EL INICIO DE LOS PROGRAMAS ACUÁTICOS EN EL NIÑO CON SÍNDROME DE DOWN

Juan Vázquez Menlle Universidad Europea de Madrid

EL PROGRAMA DE REQUISITOS PREVIOS

Estamos ante un programa (secuencia de contenidos), que es continuación del programa de baño y es la auténtica y firme base sobre la que construir toda ulterior programación de juegos y actividades deportivas en el medio acuático.

En él se aglutinan todas las actividades básicas, que permiten a los alumnos almacenar toda la información que necesitan para interiorizar el esquema corporal. Los contenidos del programa cumplen estrictamente, y en este orden, los criterios de:

1. Tónico postural
2. Equilibrio
3. Coordinación

Pero que no se intente minimizarlos (especialmente aquellos amantes de los modelos psicocéntricos), comparándolos con fríos modelos, estructurados desde la más pura y rechazable racionalidad, carente de sensibilidad emocional. Ya que en todo momento estaremos necesitando emplear estrategias cargadas de estructuras cognitivas y afectivas. Es un programa perfectamente integrable dentro de un Diseño Curricular del Área de Educación Física y de un altísimo significado para los Centros Educativos en general y de Educación Especial en particular. Lo que quiere decir, que dado su contenido en forma de escala madurativa (estamos trabajando experimentalmente para comprobarlo), pensado para alumnos con necesidades educativas espe-ciales, resulta adecuadísimo para impartir a cualquier tipo de alumnos.

Haciendo un análisis de los resultados de cada año, durante los últimos cursos hemos podido constatar el hecho de que los niños más ansiosos o con comportamientos fóbicos (de miedo), dejan de manifestarse así y actúan relajados y solícitos, cuando han cubierto una etapa que es justamente a la que aquí nos referimos con el nombre de Requisitos Previos.

Creo que todos entendemos, por lo menos los interesados en los alumnos que aquí nos ocupan, que cualquier programa de aprendizaje que se mueva en el entorno de la natación, deberá ser secuenciado siguiendo criterios de espaciación y temporización. Pero esto sólo es posible cuando el propio sujeto es capaz de tomarse a sí mismo como referencia. Nuestro programa de Requisitos Previos, persigue este objetivo en forma secuenciada. Partiendo de este acontecimiento vital, cualquier alumno con necesidades educativas especiales podrá incorporarse gozando a un programa de aprendizaje entendido por convencional.

Como mis esfuerzos y los de mi equipo, desde hace casi treinta años, están dirigidos a dar respuestas cada vez más eficaces a los casos más gravemente afectados, es por lo que hemos dado muchas pistas para acometer el programa de forma temprana, nada más establecerse un diagnóstico y acometiendo un programa simultáneo y paralelo al llevado a cabo por los servicios de Estimulación Temprana y Rehabilitación.

1. La tarea

Se lleva a cabo de forma ordenada, en tres fases bien definidas:

a) Para potenciar el fortalecimiento del vínculo

Se desarrolla con un programa de baño (ya descrito) en el que se estimulan los aspectos tónicos posturales, cognitivos y afectivos. El niño es sometido a una secuencia lenta y variada de diferentes posiciones con respecto al agua. Descubre así nuevas aptitudes y con las repeticiones llega a diversas formas de acomodacion. Se acomoda a reacciones de su propio cuerpo y con referencia a el; por eso las acciones orientadas a personas o cosas del exterior no deben preocupar tanto. Esta fase debe ser impartida por miembros del entorno familiar; a partir de los seis meses puede ser llevado de vez en cuando a la piscina, para verificar la buena marcha del programa. Podemos establecer, a modo de orientación, que puede durar hasta el año cronológico, o su equivalente en el caso de los retrasos madurativos.

b) Para la consecución de la transferencia

Hay que situarse necesariamente en la piscina, en compañía del profesor terapeuta al que se le quiere transferir.

Como, sobre todo, obtiene satisfaccion de los actos realizados de frente al agua, quiere repetirlos. Si se le facilita la barra flotante, instrumento absolutamente estable, con ella satisface dos tendencias claras que aparecen en sus manifestaciones: curiosidad y ganas de imitar. Esto da pie a entrar en contacto con objetos próximos, siempre que antes se haya conseguido aceptar la barra en primer lugar como un objeto más. Los primeros serán contactos visuales o búsquedas visuales y, una vez conseguida la acomodación en la barra, se comienza el camino hacia la asimilacion de la misma, para poder realizar con este instrumento auténticas praxias que a su vez conduzcan a utilizaciones instrumentales de la misma y al juego. Una vez instalado el niño en actitud relajada sobre la barra, comienzan a aparecer las imitaciones si estamos ante un niño en el que esta cualidad es posible, y las vocalizaciones.

Padres y terapeuta deben trabajar juntos en la piscina, turnándose en las sesiones y estimulando la realización de ejercicios; hasta que el terapeuta es plenamente aceptado como integrante del ámbito familiar.

Durante esta fase, los padres pueden suministrar un informe completo sobre su conducta. El agua sirve de amplificador de comportamientos, permitiendo poner de manifiesto con claridad el miedo y la ansiedad, el dominio y el autoritarismo. Pero también la calma y la benevolencia, la confianza en las posibilidades del niño y la admiración por él. ¿Permitirán los padres a su hijo acceder a una autonomía experimentada incluso con su cuerpo?

A medida que el niño abarca más objetos exteriores a su cuerpo, la barra flotante le resulta insuficiente. Con ella sólo puede realizar gestos de flexión/extensión total, ejecutados con referencia a sus ejes transversales (hombros y caderas), o ensayando respuestas tónicas compensadoras; necesita el uso del eje longitudinal del cuerpo (columna vertebral) y la posibilidad de pasar de boca arriba a boca abajo.

Con el uso de los aritos (manguitos), la gama de respuestas agradables aumenta y sus ensayos mejoran la calidad de las adaptaciones. Comienza a aparecer de forma más clara la causalidad en determinadas acciones, se comienzan a disociar los esquemas fuertes de los suaves y parecen adivinarse los movimientos diferidos (se anticipan, almacenándose durante lapsos de tiempo, esquemas de movimiento). Pero es preciso esperar a la aparición de la intencionalidad clara, para que el niño desee informarse bien sobre los objetos que manipula en la piscina. Esto marcará, sin duda, la eficacia de las exploraciones y la posibilidad de comenzar el trabajo durante las sesiones con profesor terapeuta o con otros compañeros en forma de díadas, tríadas o grupos algo más numerosos, según los casos.

c) Para comenzar la socialización

Ya se debe de poder trabajar durante las sesiones sin la presencia de los padres o sustitutos. Se estructuranéestas, con el fin de facilitar la percepción espacial progresivamente. Se utilizan las colchonetas como fuente de motivación; viendo cómo son solicitadas, se percibe la aparición del pensamiento en forma independiente de los estímulos sensoriales presentes. Esto nos lleva a la sospecha del final del periodo sensoriomotor y el comienzo de las conductas cognitivas. Se nos plantean tres supuestos para formar los grupos de trabajo:

1. Individualizado
2. Dfadas o triadas
3. Grupo medio (6 u 8)

2. El método

Nos encontramos ante una respuesta que pretende respetar la progresión psicogenética del niño que, si bien parece compleja, pensamos que está bien definida.

Queremos respetar el grado de receptividad del niño, permitiendo así la posibilidad de expresión a través del acto motor, que nos prueba a su vez el nivel de dicha receptividad. Finalmente, estamos seguros de dotar al niño de capacidad para organizar su propia receptividad (dejándole elección de sus propias percepciones si tiene capacidad para ello), si inhibimos los automatismos y nos adentramos en las iniciativas espontáneas que permiten perfeccionamiento.

Partimos, pues, de considerar que el niño piensa lo que percibe, que puede ir construyendo una receptividad consciente y organizada. Si pretendemos que el niño organice relaciones entre los elementos percibidos, sólo debemos irle ofreciendo lo que estimemos que es capaz de recibir. El pensamiento no accederá nunca a los símbolos y a la abstracción sin la presencia del soporte psicomotor, que evoluciona paralelamente al desarrollo mental.

El programa de Requisites Previos que se expone a continuación, nos permite actuar sobre el desarrollo psiconeurobiológico del niño con necesidades educativas especiales, desarrollo que el niño «normal» efectúa sin la ayuda del terapeuta. Se proponen los siguientes ejercicios tipo:

2.1. Respuestas enderezadoras (figura 1)

La madre o familiar toma al niño fuertemente por las axilas y mirándole, realiza lentas y rítmicas inclinaciones laterales y anteroposteriores de la cabeza, para estimular las respuestas de equilibration cefálica. Conviene cuidar el ritmo modulado de los movimientos, que estará en sintonía con las capacidades de respuesta del niño. Las verbalizaciones serán ricas, casi constantes y en ningún caso sobre aspectos ajenos a la acción que se lleva a cabo. Se juega a ver, oír y relacionar las cosas percibidas en las cuatro posiciones. Resulta necesario centrarse en esta actividad durante un tiempo significativo, que permita que el niño grabe bien la situación.

2.2. Respuestas extensoras en espinales (figura 2)

La madre o acompañante toma al niño de las crestas ilíacas (caderas), teniéndolo de espaldas a ellos mismos y con los brazos libres.

Resulta conveniente fatigar estos (musculos espinales) y tener en las proximidades a la barra flotante, para poder comenzar a establecer asociaciones con respecto a ésta de descanso y poder asegurarnos pronto la aceptación de la misma. Puede resultar interesante que las presentaciones de la barra, se hagan junto con otros objetos atractivos.

Se estimula así el trabajo tónico en espinales, que permite al niño: a) coger la barra con la vista y b) tocarla y presionarla, percibiendo su estabilidad.

2.3. Las respuestas vestibulares y la colchoneta (figuras 3, 4 y 5)

Sin duda hay que completar el desarrollo de la sensibilidad vestibular. Para ello implementamos ejercicios sobre colchonetas que generen aceleraciones lineales y circulares haciendo que intervengan no sólo las celulas otolíticas (uno de los dos neurorreceptores del órgano vestibular que queremos estimular), como en el ejercicio anterior, sino que se mueva el líquido en el interior de los conductos semicirculares (en los que se encuentra el segundo neurorreceptor del órgano vestibular que queremos estimular). Se comienza con la colchoneta sobre el borde y colocando al niño en posición prona, se le hace realizar pasivamente deslizamientos laterales y circulares sobre la tripa (predomina el movimiento de la endolinfa en el conducto semicircular horizontal) (fig. 3), para que más adelante los realice de forma activa él mismo.

Sentado sobre la colchoneta se toma al niño con una mano sobre la cabeza y con la otra se le asiste en los apoyos laterales que aparecen como respuesta neurolaberíntica al ser inclinado (fig. 4).

Se juega con las colchonetas para afianzar las respuestas extensoras de tronco y apoyo en brazos, favoreciendo así la consecución más segura de la sedestación. Las acciones lúdicas continúan con la pretensión de mejorar el tono de la musculatura del tronco. Con tal fin se recurre a deslizamientos que proyectan el cuerpo fuera de la colchoneta, y aparecerán conductas de evitación, que implicarán a los músculos espinales si las maniobras se efectúan en prono, y músculos rectos si son en supino (fig. 5). Si con las maniobras efectuadas en supino se triene el cuidado de elevar más una de las piernas, se obtienen respuestas de apoyo lateral con giros de tronco que implicarán músculos oblicuos.

2.4. Respuestas estatocinéticas (figura 6)

El dominio de manipulaciones gruesas y una buena reacción de equilibrio de las piernas en la cuadripedestación, constituyen una premisa esencial para el activo afianzamiento de la posición sentada. La cuadripedestacion bajo condiciones estatocinéticas hace conseguir una función de apoyo segura en brazos y muslos, o sea reacciones de equilibrio reflejas de las caderas.

Siguiendo la progresión psicogenética, colocamos al niño que controla ya su tron­co, sentado sobre una colchoneta; estimulamos la posicion de asiento mediante movi­mientos de zozobra de la misma (fig. 6), buscando así la reeducacion de la distribución tensional armónica entre la musculatura de la cabeza, tronco y extremidades.

La aparición de reacciones posicionales estatocinéticas dosificadas, provocadas por distintos puntos clave [cabeza, tronco, brazos (apoyos laterales y de parada de golpes anterior y posterior), caderas y muslos] aseguran la transición estatocinética del tronco al muslo. Las caídas fuera de la colchoneta durante estas acciones y las que se propondrán en colchoneta, servirán para ir adaptando los sentidos al agua.

La madre o familiar, recogerá al niño tras la inmersión de algunos segundos (alrededor de diez) y lo hará con suavidad, dejando inducir al niño una respuesta de confort y nunca de miedo que iría asociada a una recogida violenta y angustiada.

2.5. Respuestas tónicas equilibradoras (figuras 7 y 8)

Como se pretende educar la capacidad de percibir de forma secuenciada, utilizaremos la barra flotante para huir de las reacciones globales (fig. 7A). Precisamente, eso es motricidad, reacciones globales; pero nosotros queremos que nuestros niños descompongan y analicen los elementos, para que no sean de los que sufren las situaciones sin comprenderlas.

El niño anda libremente agarrado a la barra flotante; cuando pierde el contacto con el suelo, se apoya en ésta y se cuelga de las axilas (fig. 7 B y C), tolerando la posición horizontal (extensión de la nuca y espinales). Pero esto no es todo; si pierde este plano horizon­tal, tiene que ser capaz de volver a retomarlo utilizando la extensión de la musculatura lumbar. Pero además de tener un buen control hasta las últimas lumbares, será preciso desarrollar la misma sensibilidad de la musculatura del tronco anterior (rectos abdominales). Para conseguir una distribucion tensional normal de la musculatura de la nuca, es preciso entrenar a ésta junto con los movimientos reflejos concomitantes de la cabeza y hombros.

Conseguido esto último, cuando el niño queda tumbado supino bajo la barra flo­tante (fig. 7D), podrá tener opción a pasar de esta posición a la de prono (boca abajo), haciendo gala de dominar el paso de flexión total de tronco a extensión total de tronco.

La barra flotante permite al niño, como remate, el uso instrumental de la misma. Hacer más combinaciones entre los brazos y tronco, con respuestas tónicas equilibradoras en partes opuestas, casi siempre de piernas. El órgano vestibular percibe sólo la posición de la cabeza, no del cuerpo. Naturalmente, queremos que el niño pueda referir los datos de la cabeza al resto del cuerpo, conocer la relación entre ambos. En la barra flotante acostumbramos a nuestros alumnos a este tipo de percepciones, gracias a los nervios propioceptivos del cuello, que han de actuar dentro de una amplia gama de ajustes posturales.

El programa propioceptivo que le estamos proporcionando al niño, le permitirá en todo momento, mantener el cuerpo en una posición relativa conveniente con respecto a la cabeza y así ir definiendo la imagen de sí mismo simultáneamente al progreso en la capacidad de mantener el equilibrio (respuestas tónicas equilibradoras) (fig. 8 B).

  2.7. El eje longitudinal (figuras 9 y 10)

Despues de haber presentado los aritos o manguitos al niño durante unas cuantas sesiones, en el transcurso de las cuales se desplaza siempre a voluntad de forma multidireccional, se comienza a realizar la adaptación a la posición de espaldas.

Ésta es siempre rechazada por todos los niños; no olvidemos que necesitamos cierto nivel de percepción desde que comenzamos a movernos en cualquier medio. En condiciones normales, para la mayor parte de los individuos, el cuadro de referencia visual es una determinante de la percepción espacial, más fuerte que el cuadro de referencia postural. De modo que hay que ser muy pacientes hasta ver a los niños con la posición lograda (fig. 9A) y con sus orejas bien situadas dentro del agua (fig. 9B).

Cuando la posición horizontal está lograda en actitud relajada, se puede pasar a ejercer el control desde los pies (fig. 9C). Con el control desde los pies, se realizarán movimien­tos altemantes hacia tumbado lateral, que son un complemento de la adaptación de la cabeza y extremidades al tumbado supino y prono (boca arriba y boca abajo) (fig. 9C).

Todas las funciones independientes (activas) de rotación, empiezan inicialmente en los segmentos superiores. La utilización de los músculos oblicuos es precedida por mo­vimientos combinados, como flexión y giro de la cabeza al variar del supino al prono, en la primera mitad, así como consecuente giro y extensión del cuerpo en la segunda mitad.

La flexión inicial de la cabeza deriva a un giro de la misma, con ulterior giro de los hombros. Se notará que comienza a ser fácilmente posible cuando se comienza a disociar los hombros y las caderas; el niño deja de moverse en bloque. Desde esta posición de control desde los pies, se provocan reacciones posicionales en la pelvis. Al flexionar una pierna, se inicia simultáneamente un giro en sentido contralateral siempre que la pierna del mismo lado se mantenga en posicion de extension.

El uso de los aros compuestos resulta adecuado para los cuadros de sinergias flexoras o espasticidades flexoras.

Es muy importante cubrir bien la etapa de la interocepcion del eje, ya que la cuadripedestacion se desarrolla a partir de la rotación del tronco.

Se hace necesario rememorar la misma acción llevada a cabo con la barra en el paso de prono a supino, pero ahora con los manguitos (fig. 10).

2.8. Las sensaciones plantares (figura 11)

Haciendo desplazarse al niño por la zona de piscina donde el agua le llega cerca del cuello, tenemos la posibilidad de inducirle a la posición adecuada de las piernas con carga completa sobre el pie (fig. 11 A). Si le hacemos andar en aguas un poco más profundas tendrá que recurrir a andar de puntillas, necesitando poner en marcha movimientos reactivos (involuntarios) del tronco y extremidades para afianzar el centra de gravedad (fig. 11 A). Todos los músculos de la pierna influyen en el condicionamiento de la boveda plantar, con excep­ción del tríceps sural y tibial anterior. Los principales músculos que abrazan y soportan dicha bóveda constituyendo el estribo plantar, son: el peroneo lateral largo, el tibial poste­rior y el flexor largo de los dedos. Andar de puntillas es especialmente interesante para reforzar el buen estado de la bóveda plantar.

De esta manera, tendremos mayor posibilidad de enseñar a percibir la transmisión de los impulsos motores de la pierna al tronco sin pérdida de la seguridad postural. Algunas veces, durante los descansos activos recurrimos a sentarnos en el borde y a mover las piernas, haciendo que se rocen las puntas de los pies (fig. 11 B). Naturalmente, es bueno pero resulta más interesante que se muevan los pies enfrentando las plantas de los mismos.

Así mismo, durante las permanencias colgados de la barra flotante, podemos facilitar movimientos pasivos de piernas con descripción de trayectorias circulares y rotación externa de las mismas (fig. 11 C). También resulta interesantísimo cualquier tipo de saltos sobre el suelo de la piscina.

Cuando el niño comienza a manifestar una clara competencia en posición bípeda, se le puede reforzar de forma contundente, con trabajos de ajustes estatocinéticos en posición de pie sobre la colchoneta.

El entrenamiento para lograr el paso del plano horizontal al vertical de forma competente, se puede llevar a cabo con deslizamientos por la colchoneta en posición prona con los pies hacia el agua. Este ejercicio, si se hace en la zona profunda haciendo un descenso paulatino en el grosor de los manguitos, nos puede permitir el logro del mismo objetivo, pero centrando los ajustes posturales más en el tronco. Y finalmente, el poder realizar los deslizamientos en la zona profunda y a continuación, poder seguir nadando a perrito o pseudobraza y además poder girar sobre el eje longitudinal y ponerse de espalda; esto ya nos pone sobre la pista de un alumno que finalizó el programa de requisitos previos y que está en condiciones de comenzar un programa de natación de los más convencionales.

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