La planificación familiar natural se basa en los signos de la fase fértil y no-fértil del ciclo menstrual femenino. Estos métodos consisten en la abstinencia de relaciones sexuales durante la fase fértil del ciclo y pueden ser de varias formas: • Método Ogino-Knaus. Entre las ventajas, cabe señalar una eficacia alta en el método de la temperatura y en el sintotérmico. Son métodos médicamente inocuos, pues no conllevan intervenciones químicas o mecánicas en el organismo y no presentan efectos colaterales, por lo que se sitúan en una perspectiva ecológica de la vida; no requieren maniobras anticonceptivas antes del acto sexual; son reversibles y no inciden en la fertilidad posterior; no tienen costes económicos. Presentan estos inconvenientes: Falta de seguridad del método del calendario y del Billings; inadecuado para parejas jóvenes a causa de los día exigidos de abstinencia; alto número de fallos en general si no existe una alta motivación y la enseñanza del método no fue adecuada; necesidad de regularidad en la recogida e interpretación de datos, que puede ocasionar un cierto estrés (1); exigencia de un determinado nivel intelectual para interpretar correctamente los datos de la temperatura; no es practicable durante la lactancia; utilización limitada en mujeres con fuertes oscilaciones en la duración del ciclo. Estos métodos, en general, no son aplicables a las personas con síndrome de Down. Estas personas necesitan un método lo más eficaz posible, debido a que la descendencia en general es desaconsejable por motivos muy serios de paternidad responsable, como vimos en el artículo anterior. En segundo lugar, estos métodos requieren un grado importante de instrucción y motivación, así como una atención permanente por parte del usuario. Las personas con síndrome de Down tienen problemas en el grado de atención y perseverancia en las tareas que emprenden, por lo que estas mujeres no están en las mejores condiciones para registrar su temperatura inmediatamente al despertar todas las mañanas para obtener un registro basal ni para observar los cambios que se producen en el mucus cervical para identificar la fase fértil del ciclo menstrual con un mínimo de garantías. Habría que justificar también por qué cualquier acto matrimonial debe quedar abierto a la transmisión de la vida (2). Que la procreación sea una de las dimensiones constitutivas de la sexualidad humana no indica que la unión sexual deba realizarse siempre con esa intencionalidad. La moralidad de los métodos naturales se basa, precisamente, en otros motivos distintos de la procreación, pues el encuentro sexual tiene lugar justo en el momento en que no es posible la reproducción y esta circunstancia es buscada directamente. Aun aceptando como ideal el respeto a la naturaleza, la intervención responsable del ser humano para conseguir un bien que se tiene en alta consideración no parece que en principio sea algo éticamente rechazable. Además, como escribe Gafo,, "tampoco puede minimizarse la artificialidad inherente a este método natural de control de la natalidad: el amor sexual de la pareja queda regulado por la biología reproductora de la mujer -sea por las características del mucus cervical o por el aumento de la temperatura basal- y no por la relación interpersonal de un hombre y una mujer que viven una comunidad de vida hecha de gozos, de tensiones y de pequeños fracasos" (3). Esta denominación genérica agrupa una multiplicidad de métodos, diferentes en su modo de funcionamiento y en sus posibles efectos secundarios: antianidatorios, preparados hormonales (píldora, inyección), barreras mecánicas (preservativo, diafragma), etc. Desde 1956, fecha en que se lanzó al mercado el primer anovulatorio hormonal, el uso de la píldora se ha generalizado y el número de mujeres que la utilizan en la actualidad es muy elevado, con una eficacia de más del 99,5 %. Los efectos adversos más frecuentes suelen ser leves y en general desaparecen después de algunos ciclos; son más infrecuentes los más graves (severas complicaciones cardiovasculares, diabetes, hipertensión) (4). Una de las complicaciones mayores radica en la posibilidad de olvidar tomar la píldora, lo que propició la aparición de los anticonceptivos hormonales de acción prolongada, la inyección de tres meses de duración, cuya eficacia es similar, aunque tienen más contraindicaciones que la píldora por lo que su utilización es más reducida. Sin embargo, tienen la ventaja de su fácil uso, especialmente adaptado para ciertas mujeres que requieren anticoncepción de larga duración y no están en condiciones de utilizar regularmente la píldora, como en general es el caso de las mujeres con síndrome de Down. Últimamente se han comenzado a utilizar implantes subcutáneos que van transfiriendo gradualmente su contenido y que tienen una duración de hasta cinco años. El dispositivo intrauterino (DIU), que usan unos 60 millones de mujeres, es un mecanismo interceptivo: hace imposible la continuación del proceso de desarrollo embrionario que ya se ha iniciado y se encuentra en sus primeros estadios de desarrollo, aunque se subrayan otros mecanismos secundarios, como la acción espermicida debida a los iones de cobre. Tiene, pues, propiedades abortivas. Su eficacia puede situarse en torno al 97/98 %. Sólo lo recomiendan los ginecólogos para mujeres que ya han tenido un hijo. Contraindicaciones: tras la inserción del DIU se pueden presentar una serie de complicaciones que hagan necesaria su extracción; se han descrito algunos casos de perforación de útero; otros estudios señalan un riesgo de salpingitis y la clara correlación entre ésta y la obstrucción de las trompas; se pueden producir hemorragias; existe también la posibilidad de expulsión espontánea. Si el embarazo tiene lugar, a pesar de la presencia del DIU, en el 40 % de los casos éste acaba en aborto. En estos embarazos, hay un aumento muy marcado de los ectópicos o extrauterinos, hasta 5/10 veces más. Los métodos de barrera, en especial los preservativos, siguen siendo los más usados. A la sencillez de su manejo y sus altos niveles de eficacia, se une su bajo costo y la protección que ofrecen contra la propagación de enfermedades de transmisión sexual. Además, comprometen al varón en la responsabilidad de la regulación de la fecundidad e implican su uso exclusivamente en el momento en que es necesaria su utilización, liberando a la pareja de cualquier posible presión. Una importante ventaja del preservativo es que carece de contraindicaciones médicas. También se insiste en su valor ante disfunciones de eyaculación precoz. Como desventaja se cita su “artificialidad”, es decir, lo que conlleva de ruptura de la relación sexual para que el varón se ponga el preservativo, aunque también se subraya que esta circunstancia puede ser perfectamente integrable en los preludios del coito. Son con frecuencia ineficaces por las limitaciones que presenta la persona con síndrome de Down para utilizarlos correctamente cada vez que lo necesitan (5). La preocupación por el control de la natalidad
y los medios empleados para ello no deben poner en peligro la adecuada
expresión y fomento del amor entre los esposos. Las parejas con
síndrome de Down y sus familias se encuentran ante un verdadero
conflicto de deberes. Nadie debería ignorar las angustias en
las que se debaten. Creen que deben evitar en conciencia -o aplazar
para más adelante- un nuevo nacimiento. Al mismo tiempo, están
privados del recurso a los ritmos biológicos. Por otra parte,
no ven, en lo que les concierne, cómo renunciar entonces a la
expresión física de su amor sin poner en peligro la estabilidad
de la pareja. A este respecto, recordamos simplemente la enseñanza
constante de la moral: cuando uno se encuentra en una alternativa entre
deberes, en la que, sea cual fuere la decisión que se tome, no
se puede evitar un mal, la sabiduría tradicional prevé
que se busque qué deber es mayor en este caso. Como escribió
Javier Gafo:
Las personas con síndrome de Down, sus familias
y los profesionales que los asisten están en esta situación.
En esas circunstancias hay que optar por lo que parece el camino mejor.
Sería irrealista e injusto proponer la abstinencia total como
la única solución. La opinión en favor de la licitud
de aconsejar el mal menor no es sólo probable, sino que es, en
realidad, la más probable y hasta nos atreveríamos a decir
que es la más segura. El acto sigue siendo un acto conyugal,
porque es un acto de amor entre esposos, llevado a cabo con intención
conyugal y excluyendo la procreación por razones de peso, por
indicación terapéutica dentro de una comprensión
global de la salud y de la persona. La conciencia elige aquel camino
que conlleva males menores, pero los elige precisamente sub specie boni,
es decir, porque es el mayor bien realizable. Por eso preferimos hablar
de elegir el mayor bien posible en situación de conflicto de
valores. Existen razones justas y proporcionadas para la utilización
de técnicas anticonceptivas para evitar un nacimiento que las
personas con discapacidad intelectual en general, en particular las
personas con síndrome de Down, no están en condiciones
de atender satisfactoriamente: lo exige el bien de lo esposos y el bienestar
del futuro hijo.
Por su parte, el gran moralista B. HÄRING planteaba
el tema dentro del horizonte ético de una terapia integral: "Para
algunos, la esterilización es terapéutica únicamente
si es una terapia que se relacione sólo con un órgano
sexual enfermo (...) Tal manera de pensar lleva a soluciones equivocadas
y miopes en el caso de la esterilización, pero su verdadero peligro
radica en que revela una imagen equivocada del hombre y de Dios. Dios
no cuida únicamente de la salud de los órganos concretos,
sino que desea la salud de la totalidad de la persona y de las relaciones
interpersonales (...) En una visión global de la persona humana
y de la salud y sanidad, difícilmente podría existir duda
alguna acerca de la valoración positiva de tal intervención
sanante (...) Cuando es patente la necesidad de que los esposos sean
estériles y cuando la esterilización tiene un sentido
terapéutico dentro de la visión global de la persona humana,
de la salud y la sanidad, el camino estaría expedito para la
actuación médica" (8). Resumiendo,
no se ve por qué no pueda admitirse la esterilización
en aquellos casos en que no deba realizarse por razones poderosas la
dimensión reproductiva, que es una de las dimensiones de la sexualidad
humana, que tiene, recordamos, otros significados y simbolismos, al
menos, tan valiosos y dignos de realización como éste.
El recurso a este medio habrá de verse limitado a los casos en
que se presente como el camino más razonable.
La hipótesis normal consiste en que sea la misma persona la que por motivos diversos decide privarse de su capacidad de procreación. Ciertamente, no todo lo que un sujeto solicita autónomamente es por esa razón siempre moralmente correcto. Pero ya hemos visto que una esterilización solicitada por un sujeto capaz, de forma voluntaria e informada, puede ser éticamente aceptable y el Derecho español la admite. Ni que decir tiene que la esterilización de una persona contra su voluntad vulnera el núcleo fundamental de los derechos de la persona y es castigada por el ordenamiento jurídico español. Que una decisión semejante puedan adoptarla algunas personas con síndrome de Down parece claro. El problema surge en aquellas otras personas que no están en condiciones de adoptar por sí mismas esa decisión: ¿puede el Derecho admitir o rechazar que otra persona pueda decidir por esos sujetos? Fue en 1989 cuando se incorporó al Código Penal español, por medio de la Ley Orgánica 3/1989, de 21 de Junio, un inciso al art. 428 estableciendo la posibilidad de la realización lícita de la esterilización de incapaces: "Sin embargo, no será punible la esterilización de persona incapaz que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquélla haya sido autorizada por el Juez a petición del representante legal del incapaz, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio Fiscal y previa exploración del incapaz". Se planteó cuestión de inconstitucionalidad. Se alegaba la contradicción de la norma legal con el art. 15 de la Constitución, que reconoce que "todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes". A esa justificación se añadía lo dispuesto en los artículos 10.1 ("la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social") y 49 ("los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos"). El recurso, frente a quienes consideran que la esterilización permitiría a las personas con discapacidad intelectual el disfrute del derecho a la sexualidad (un bien del que tradicionalmente han estado privados), afirmaba que tal derecho no existe. En relación a un posible embarazo no deseado, se decía que la simple posibilidad de un evento tan extraordinario es evitable si los guardadores adoptan una normal vigilancia y se admite la posibilidad de un aborto bajo el supuesto de violación (pues según el recurrente sólo como violación podría ser tipificado el acceso carnal con una deficiente mental). También se aducía que la esterilización no protege de las enfermedades venéreas. Finalmente, se hacía mención del nazismo, de que la prole no tiene que ser necesariamente también discapacitada intelectual y que los avances médicos podrían suponer en el futuro un mejoramiento de las condiciones de la deficiente mental que la hiciesen capaz de una sexualidad consciente y una maternidad responsable, que se vería impedida por una esterilización anterior. Por sentencia 215/1994, de 14 de Julio (BOE de 18 de Agosto), el Tribunal Constitucional resolvió el recurso planteado y declaró que la modificación introducida en el Código Penal no era contraria a la Constitución. Los fundamentos jurídicos en que sustenta su decisión el Alto Tribunal son estos: 1) La esterilización en estos casos no plantea realmente una colisión de derechos fundamentales de la persona, pues el propio precepto arranca de que el consentimiento de ésta, libre y expresamente emitido, exime la práctica de la esterilización de responsabilidad penal. Se trata de ver la conveniencia de que esa posibilidad que se otorga a las personas capaces pueda extenderse, exclusivamente en beneficio de ellos, a quienes en razón de grave enfermedad psíquica no están capacitadas para prestar el consentimiento que exige el precepto. 2) Saliendo al paso del recuerdo de las esterilizaciones abominables que apunta el recurso (época nazi), hay que decir que la norma excluye radicalmente cualquier política gubernamental sobre la esterilización de los discapacitados psíquicos: el proceso sólo se puede iniciar a través de la solicitud de quienes ostenten la representación legal del incapaz; el procedimiento se sustancia ante un Juez, que puede o no otorgar su autorización; existe una previa declaración de incapacidad también judicialmente acordada; la decisión del Juez va precedida del examen de la persona con discapacidad intelectual y del dictamen de los especialistas; por último, el Ministerio Fiscal debe pronunciarse sobre la concurrencia o no de los requisitos formales y materiales previstos en la norma. Por todas estas razones, se afirma que tales garantías son suficientes para conducir a una resolución judicial que, sin otra mira que el interés del incapaz, favorezca sus condiciones de vida. La norma no es susceptible de una interpretación extensiva que permita convertir en una apertura general lo que está previsto para supuestos rigurosamente excepcionales. 3) El problema es el de la justificación y proporcionalidad de la acción. Esta justificación sólo ha de residir, siempre en interés del incapaz, en la concurrencia de derechos y valores constitucionalmente reconocidos cuya protección legitime la limitación del derecho fundamental a la integridad física que la intervención entraña. La esterilización permite a la persona con discapacidad intelectual no estar sometida a una vigilancia constante que sí podría resultar contraria a su dignidad e integridad moral, haciendo posible el ejercicio de su sexualidad. Por otra parte, en el caso de la mujer con discapacidad intelectual, la medida está aún más justificada, para evitar las consecuencias que, incomprensibles para ella, pueden dañar más aún su estado psíquico por las consecuencias físicas que produce el embarazo. Además, quienes padecen una grave deficiencia psíquica no pueden cumplir adecuadamente las obligaciones que a los padres impone la Ley, lo cual desde la vertiente teleológica es plenamente asumible para la legitimidad de la norma. 4) Entre la finalidad perseguida por el legislador y el medio previsto para obtenerla, hay la necesaria proporcionalidad porque el resultado, ciertamente gravoso para el incapaz, no resulta desmedido para conseguir en condiciones de seguridad y certeza la finalidad que se persigue. Si los fines son legítimos, no se puede tachar de desproporcionada una medida que es la más segura para alcanzar el resultado que se pretende. 5) Debe rechazarse que en modo alguno la esterilización de estas personas merezca la consideración del trato inhumano o degradante que prohíbe el art. 15 de la Constitución. Ni todo acceso carnal con una mujer con discapacidad intelectual grave constituye violación (sino sólo cuando media abuso de su discapacidad), ni cabe considerar seriamente como alternativa razonable a la esterilización la práctica del aborto, que es una medida aún más traumática y éticamente rechazable. De otro lado, la vigilancia "normal" conduce a justificar en definitiva la represión de su sexualidad, algo que sí se opone a los principios de dignidad de la persona y libre desarrollo de su personalidad: esa vigilancia sólo será legítima para prevenir un eventual abuso o cualquier daño de su salud, pero no para impedir el ejercicio de su sexualidad. Otras posibles medidas anticonceptivas no ofrecerían la seguridad y certeza que son necesarias. Finalmente, la medida no contradice el art. 49 de la Constitución, puesto que contribuye a que puedan desarrollar su vida en condiciones similares a las de las personas capaces, evitando efectos que por su discapacidad intelectual no son capaces de desear o asumir de manera consciente. El Código Penal aprobado por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre, y en vigor desde el día 24 de Mayo de 1996, presenta en lo nuclear una regulación similar al precepto mencionado, si bien la ocasión ha sido aprovechada para completar y mejorar su redacción. El art. 156 dice así: "No será punible la esterilización de persona incapacitada que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquélla, tomándose como criterio rector el del mayor interés del incapaz, haya sido autorizada por el Juez, bien en el mismo procedimiento de incapacitación, bien en un expediente de jurisdicción voluntaria tramitado con posterioridad al mismo, a petición del representante legal del incapaz, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio Fiscal y previa exploración del incapaz". Dos son los puntos de mejora en la redacción
de la norma que vamos a destacar. En primer lugar, cabe señalar
la expresión concisa y acertada "persona incapacitada",
frente a la ambigüedad e imprecisión de la anterior "persona
incapaz": la persona incapacitada lo es en virtud de declaración
judicial firme. En segundo lugar, la adición de este breve pero
trascendental inciso: "tomándose como criterio rector el
del mayor interés del incapaz", que muestra claramente cuál
es el criterio que debe guiar las resoluciones judiciales en materia
tan íntima y personal e impide cualquier aplicación espúrea
de carácter eugenésico o interés particular de
los representantes legales del incapaz.
Una buena decisión tratará de compensar algunas de las carencias y trastornos de las personas con síndrome de Down. El bienestar del individuo es la máxima prioridad y todas las estructuras y decisiones deben estar en función de las necesidades del sujeto. La insuficiencia del consentimiento de la persona con síndrome de Down determina la necesidad de ser completado o suplido. El Derecho, consciente de esta situación, con la finalidad de paliar en la medida de lo posible tal carencia y siempre con el objetivo de una mayor calidad de vida del individuo, elabora la institución jurídica de la representación legal para ejercer esa función de complemento o suplencia. La representación legal lo único que hace es facilitar y ampliar en la mayor medida posible el ejercicio de los derechos propios de la persona con síndrome de Down.
Este es el núcleo de la cuestión: hay que promover al máximo la autonomía de la persona con síndrome de Down y fomentar su incorporación a la vida social. Como dice Sporken, "yo me pregunto si no será un mal peor el robar la libertad que el proceder a la esterilización" (11). Más libre ante las prohibiciones familiares, sin la angustia ante un embarazo no deseado que trastorna todas las relaciones y vivencias, la persona con síndrome de Down evoluciona en un medio más tolerante y le resulta más fácil establecer vínculos, formar una pareja y llevar una vida conyugal pacífica y gratificante. Conviene recalcar que la esterilización no elimina el deber de educar por parte de los padres. El análisis de cada caso concreto por parte de un Comité de ética, formado por personas conocidas por su defensa pública de los derechos de las personas con síndrome de Down, podría ser una ayuda muy importante. Referencias bibliográficas  1 La temperatura debe tomarse todas las mañanas antes de levantarse, en condiciones de reposo, después de, al menos, seis horas de descanso. Debe hacerse a la misma hora, con un margen de variación no superior a 60 minutos. La temperatura debe ser anotada inmediatamente en una hoja especial para realizar las necesarias curvas. Si existen ligeros trastornos, tales como dolor de cabeza o resfriado, debe anotarse esta circunstancia, ya que puede ocasionar un aumento de la temperatura que no es debido a las modificaciones hormonales. 2
Cf. LOPEZ AZPITARTE, E., Etica de la sexualidad y del matrimonio
(Paulinas, Madrid 1992), p. 348. 6 GAFO,
J., Etica y Legislación en Enfermería (Universitas,
Madrid 1994), p. 127. En la misma línea se manifestó Sporken:
“Todo matrimonio puede elegir sin remordimientos de conciencia
el método de regulación de la natalidad [no abortivo]
que mejor le sirva para realizar la comunidad sexual de su matrimonio
de la forma tan digna del hombre como le sea posible (…) Esto
no es libertinaje ni arbitrariedad, sino auténtico respeto de
los factores verdaderamente humanos que desempeñan en este sentido
su papel: las exigencias del amor conyugal, de la familia y de las circunstancias
sociales (…) Una intervención sobre el orden biológico
es de por sí éticamente irrelevante y se hace éticamente
buena o reprochable cuando se pone en conexión con la existencia
personal, concepto éste en el que no sólo se incluyen
los datos físicos” (SPORKEN, P., Medicina y ética
en discusión, Verbo Divino, Estella 1980, pp. 235-237). Para
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