SALUD MENTAL Y RETRASO MENTAL
1. Introducción
El concepto de
salud mental es complicado
de definir debido a que su contenido es valorativo. Las diferencias
culturales, las evaluaciones subjetivas y los paradigmas científicos
hacen difícil consensuar una definición. Pero todos
entendemos que la salud mental se refiere al bienestar emocional
y psicológico del individuo, en estrecha relación
con la salud física y social.
La definición de
retraso mental se
basa actualmente en tres criterios internacionales aceptados:
La CIE-10, el DSM-IV y la clasificación de la AAMR y se
centra en tres criterios comunes: el nivel intelectual (inferior
a 70), la capacidad de adquirir habilidades básicas para
el funcionamiento y la supervivencia y el inicio anterior a los
18 años. Hemos mantenido el término de retraso mental
porque es así como aparece en las citadas referencias internacionales.
Actualmente, sin embargo, ese término es sustituido por
el de discapacidad intelectual o mental.
Aunque no es fácil definir el trastorno
mental, cabe considerarlo como la presencia de
un comportamiento, o de un grupo de síntomas identificables,
en la práctica clínica diaria, que en la mayoría
de los casos se acompaña de malestar o interfiere en
la actividad del individuo. En los manuales de diagnóstico
internacionales, el concepto de retraso mental se contempla
como un diagnóstico específico dentro de lo que
entenderíamos como un trastorno mental; este hecho ha
llevado a suponer que una persona con discapacidad, por el mero
hecho de serlo, presenta problemas o alteraciones en su salud
mental. Pero esto es absolutamente falso si consideramos la
definición expuesta al inicio. Es cierto, sin embargo,
que las personas con retraso mental pueden presentar, o no,
problemas psicológicos o psiquiátricos parecidos
a los de la población sin discapacidad, con pequeñas
diferencias relacionadas con la especificidad de algunos síndromes,
con el entorno psicosocial y con su afectación cognitiva
y comunicativa. Esto quiere decir que, en todo caso, las
personas con discapacidad intelectual pueden tener también
trastornos mentales.
Fue en el año 1999 cuando el Dr. Novell introdujo en
España el término diagnóstico
dual para referirse a las personas que, teniendo
un retraso mental, padecen también un trastorno psicológico
o psiquiátrico. Hasta entonces, e incluso ahora, se atribuían
los trastornos de conducta o de personalidad a la propia discapacidad.
Y es que el concepto de discapacidad engloba de tal manera a
la persona que no deja lugar para otros aspectos, bien sean
las capacidades inherentes que tiene o los problemas psicológicos
o psiquiátricos que pueda presentar. Pongamos un ejemplo:
si un niño sin discapacidad se succiona el pulgar, se
muestra impulsivo o no manifiesta interés por relacionarse
socialmente, seguramente sea fuente de preocupación o
de consulta a un profesional. Pero si esto le ocurre a un niño
con síndrome de Down, el problema se atribuye al retraso
y se piensa que ya madurará o, lo que es peor, que no
podrá superarlo porque la causa está en el síndrome.
De esta manera llegamos a encontrarnos con situaciones muy cronificadas
por las que no se ha consultado nunca, porque en la persona
con síndrome de Down se ha dado prioridad a la salud
física y a la rehabilitación.
Aunque la bibliografía en castellano, que hace referencia
a los problemas de salud mental de esta población, es
muy escasa porque los profesionales no han centrado su atención
en las personas con discapacidad intelectual, hemos de tener
en cuenta que el retraso mental afecta a un 2% de la población
en los países desarrollados. Por otra parte, el término
diagnóstico dual, puede producir una cierta confusión
pues también se aplica a las personas que padecen alguna
toxicomanía o adicción. Pero en nuestro caso
el diagnóstico dual se refiere a la coexistencia de un
trastorno mental en una persona que tiene discapacidad intelectual,
concretamente síndrome de Down. La experiencia nos
dice que las personas con síndrome de Down presentan
menos trastornos mentales que el resto de la población
con discapacidad intelectual y, los que presentan, en su mayoría
son susceptibles de ser analizados y atendidos.
En la actualidad, y gracias a la integración social
de las personas con discapacidad intelectual, vemos niños
con síndrome de Down en las escuelas ordinarias, adultos
que van por la calle solos, que utilizan transportes públicos,
que trabajan, que tienen un grupo de amigos, que están
ahí, en la sociedad, compartiendo situaciones y relacionándose
con el resto de las personas. Esto ha generado cambios muy positivos
que van desde el cuidado de la imagen y la estética hasta
la atención de todo tipo de problemas, incluidos los
trastornos psicológicos a los que, antes, se prestaba
menos atención. En consecuencia, constatamos que las
personas con síndrome de Down acuden cada vez más
a las consultas de los especialistas de salud mental para que
sus problemas sean, igual que ocurre con el resto de la población,
diagnosticados y tratados.
Más aún, la incorporación creciente de
la persona con síndrome de Down a un mundo cada vez más
complejo y cargado de estímulos estresantes y condicionamientos
de todo tipo, puede suscitar en ella reacciones no menos complejas
en su comportamiento ante una realidad que quizá no comprenda
o abarque en su totalidad, debido a su menor capacidad adaptativa
y a sus dificultades de expresión. Esas reacciones pueden
tomar la forma de conductas no aceptables, disruptivas o incluso
peligrosas. Podemos, pues, afirmar, que las necesidades de atención
psicológica de la persona con discapacidad intelectual
son las mismas necesidades que las de la población general,
si bien presentan una serie de peculiaridades que se tienen
que respetar y que trataremos de analizar en estas páginas.
Conociéndolas, padres y profesionales ganaremos en seguridad
a la hora de enfrentarnos ante determinados comportamientos,
sabremos diferenciar entre lo que es aceptable y lo que no lo
es, seremos capaces de prevenir el agravamiento de una conducta,
y aprenderemos a aportar formas de terapia que, en definitiva,
mejorarán sustancialmente la calidad de vida de la persona
con síndrome de Down.
2. Diagnóstico dual
El diagnóstico dual, es decir, el diagnóstico
de los problemas de salud mental en personas con síndrome
de Down, puede resultar bastante complicado pues presenta la
dificultad añadida de discriminar los aspectos realmente
patológicos de los que no lo son. La manera en que se
manifiesta un trastorno y el nivel real de gravedad que alcanza
no se pueden considerar el resultado de una única causa,
aunque exista una conocida, sino que hemos de apreciarlos como
el resultado de una interacción entre diversos factores
y mecanismos que, finalmente, determinarán la adaptación
social de la persona.
En general, la presentación de la mayoría de
los trastornos mentales, en las personas con síndrome
de Down, tiende a ser más compleja que en la población
general. Por ejemplo, un trastorno de ansiedad puede manifestarse
en forma de conducta autoagresiva o de hiperactividad. Los trastornos
de adaptación a situaciones estresantes pueden mostrar
igualmente síntomas más graves como la autolesión,
alteraciones en el sueño o en la alimentación.
Y, a la inversa: existen actitudes y síntomas que pueden
parecer un trastorno y no serlo. Las estereotipias, por ejemplo,
suelen aparecer en niños con rasgos psicóticos
o autistas, pero, a veces, en los niños con síndrome
de Down, aparecen como un sustituto del juego que, junto con
los rituales (conductas que siguen un patrón rígido),
podrían entenderse, desde un punto de vista psicológico,
como una forma de afrontar la angustia, como un mecanismo menos
evolucionado de adaptación y de mayor control que el
juego. Los rituales se pueden considerar como conductas obsesivas
que pueden ser patológicas, pero también pueden
aparecer como una tendencia a compensar la falta de flexibilidad
para adaptarse a situaciones imprevistas, como una forma de
control. Si el ritual o las manifestaciones obsesivas ocupan
un espacio de tiempo mayor que el deseable y generan sufrimiento
psíquico, entonces sí pueden deberse a un trastorno
y hay que diagnosticarlo y tratarlo. Con esto queremos subrayar
la importancia que adquiere el conocer al paciente en profundidad;
con otras palabras, no debemos diagnosticar a través
del síntoma exclusivamente, sino entender el significado
de ese síntoma dentro del contexto general de la persona.
Para elaborar un diagnóstico fiable se tiene que realizar
una evaluación psicopatológica adecuada y correcta
que lleve a la comprensión necesaria del sujeto para
poder establecer las diferentes estrategias terapéuticas.
El psicodiagnóstico es un proceso que abarca desde la
primera entrevista de recepción hasta la entrevista de
devolución y se realiza mediante técnicas de valoración
diagnóstica y sistemas de valoración homologados
para la población atendida. Actualmente existen varios
instrumentos aplicables al Retraso Mental que incluyen inventarios
de síntomas, escalas de evaluación, entrevistas
semi-estructuradas, baterías diversas, etc. El diagnóstico
se ha de emitir con mucha precaución. Reiss (1992) define
una serie de principios a considerar en la evaluación
psicológica de esta población:
- Diagnosticar patrones de sintomatología
- Diagnosticar cambios de conducta
- Tener en cuenta las deficiencias cognitivas de la persona
- Tener en cuenta las limitaciones de los instrumentos de evaluación
existentes.
Una entrevista clínica profunda, semi-estructurada,
basada en criterios profesionales, puede ofrecernos, en muchos
casos, una buena aproximación diagnóstica.
No se debe clasificar como un trastorno todo lo que aparezca
como extraño en una exploración diagnóstica.
Para hacerlo bien hay que conocer y comprender las conductas
alteradas que, como en cualquier persona, pueden expresar dolor,
disgusto, cansancio, frustración, inseguridad, y no precisamente
una patología mental.
Podemos concluir, pues, que lo importante no es, solamente,
clasificar el problema que presenta la persona con discapacidad
intelectual sino entenderlo, es decir, analizarlo en el contexto
de esa persona. Si lo comprendemos, lo podremos abordar y ayudaremos
a la persona que lo padece a tener una buena salud mental y,
por lo tanto, una mejor calidad de vida.
Para Canal Down21
Noviembre 2007
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