Trastornos tiroideos - Hipotiroidismo subclínico en la infancia

Hipotiroidismo subclínico en la infancia

El hipotiroidismo congénito en el síndrome de Down es también más frecuente que en la población general (2). Dado que para este déficit existe un programa de cribado universal, también se aplica a los recién nacidos con síndrome de Down y no entraña peculiaridades específicas.

Una situación especial se plantea ante la detección de hipotiroidismo subclínico en los niños con síndrome de Down durante los primeros tres años de vida (8, 12, 14-17). En nuestra experiencia, en 57 niños evaluados por hipotiroidismo subclínico antes de los 5 años (61 % niños, 39% niñas), la TSH inicial media fue de 6,78 mcU/mL (normal < 5), siendo inferior a 10 mcU/mL en el 91 % de los casos, con T4 normal en la práctica totalidad (98%). Sólo un 14% recibían tratamiento con levotiroxina. Por tanto, al igual que en otras series, el hipotiroidismo subclínico en los niños con síndrome de Down durante la primera infancia en la mayoría de casos es transitorio, normalizándose espontáneamente a partir de los dos o tres años de edad (17-20). Por tanto, ante elevaciones leves de la TSH, con T3 y T4 normales, en niños con síndrome de Down de menos de 36 meses, la conducta más prudente ha sido tradicionalmente un seguimiento analítico sin intervención terapéutica (18-20).

Una nueva visión

No obstante, en los últimos meses se han comunicado los resultados de un ensayo clínico que nos está obligando a replantear la actitud ante las alteraciones tiroideas del recién nacido con síndrome de Down (21). Se trata de un excelente estudio -en cuanto a metodología, número de casos, diseño clínico y variables estudiadas- que ha evaluado el efecto del tratamiento sistemático con levotiroxina iniciado en el periodo neonatal respecto a placebo, durante los primeros dos años de vida, en un total de180 niños con síndrome de Down.

La variable principal a interpretar a los dos años fue el desarrollo mental y motor, demostrando un menor retraso psicomotor en el grupo de niños con síndrome de Down tratado con levotiroxina. En esta investigación, se inicia tratamiento con levotiroxina 8 µg/kg/día antes de los 24 días de vida en 90 pacientes, comparándose con 91 pacientes en el grupo placebo durante los 24 meses de seguimiento. Se realizaron determinaciones de TSH y T4 libre cada 6 meses, y evaluación del desarrollo psicomotor mediante BSID-1I ("Bayley Scales of Infant Development Scale") y KID ("Kent Infant Development Scale") a los 6, 12 y 24 meses.

El grupo tratado mantuvo niveles de T4 libre en el límite alto de la normalidad y TSH normal-baja, con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo placebo. En cuanto al desarrollo psicomotor, a los 24 meses se evidenció un menor retraso psicomotor en el grupo de tratamiento, con una diferencia estimada en 0,7 meses. También se evidenció mayor talla y peso en el grupo de tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas ya a los 6 meses. Así, a los 24 meses, la talla en el grupo tratado fue 81,3 ± 3,2 cm, y en el grupo placebo 80,4 ± 3,5 cm (p 0,046), y el peso 10,923 ± l,219 vs 10,059 ± l,255 (p 0,022).

Tras los resultados de este estudio, y dada la ausencia de efectos secundarios, ¿se debería considerar el tratamiento con levotiroxina en los pacientes diagnosticados con síndrome de Down?

Se podría plantear que las diferencias detectadas entre el grupo de tratamiento y el grupo control, aunque son estadísticamente significativas, tienen escasa relevancia en cuanto a diferencias clínicas a los 24 meses. En efecto, debe destacarse la escasa magnitud de las diferencias obtenidas: 8,9 mm de talla, 800 gr de peso, 0,7 meses de desarrollo. Los autores del estudio ya matizan que tal vez estas diferencias se magnifiquen en controles posteriores y, por tanto, aumente su relevancia clínica. Por otra parte, dada la ausencia de efectos secundarios es posible que cualquier magnitud de mejoría clínica pueda aceptarse como eficaz, aunque esta afirmación puede ser controvertida.

Fuera de este periodo, en la mayoría de los casos de niños y adultos con síndrome de Down e hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, la situación es definitiva, por lo que en general no debe plantearse la retirada del tratamiento con levotiroxina, a excepción de que existan sospechas muy fundadas sobre la verosimilitud del diagnóstico inicial.