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¿Qué es la enfermedad celíaca?

Sólo en los últimos años se ha cobrado conciencia de que la enfermedad celíaca aparece con cierta mayor frecuencia en los niños con síndrome de Down que en el resto de la población. Aparece en alrededor del 5 %. Por este motivo, se le presta mayor atención y su diagnóstico y tratamiento forma ya parte de los programas de salud específicos para niños con síndrome de Down (ver en este Portal:
http://www.down21.org/salud/salud/cuidados_infancia.htm y
http://www.down21.org/salud/salud/alteraciones_digest.htm).

La enfermedad celíaca, también llamada esprúe, intolerancia al gluten o enteropatía por gluten, es una condición genética provocada por la sensibilidad creada frente al gluten. El gluten es un compuesto proteico constituido por las proteínas gliadina y gluteína, que se encuentra en muchos cereales (el trigo, la cebada, la avena y el centeno) pero no en otros (maíz, arroz). Esa sensibilidad se manifiesta en las células que tapizan la pared del intestino. En un intestino sano, las membranas que tapizan el tubo intestinal por dentro forman unas protrusiones o excrecencias en forma de dedos que se llaman vellosidades intestinales (figura 1, a y c).

Figura 1. La biopsia de la mucosa intestinal permite visualizar al microscopio el estado de las vellosidades intestinales. a y c: mucosa intestinal normal. Las largas vellosidades se aprecian bien individualizadas, como dedos. b y d: mucosa intestinal afectada por la enfermedad celíaca. Aparece una gran infiltración de células que "hinchan" el epitelio y borran la individualidad de cada vellosidad, la cual termina por desaparecer. El contenido alimenticio digerido en el intestino no puede entrar en contacto con la vellosidad y no puede ser absorbido.

Conforme la comida se va digiriendo, se va poniendo en contacto y rodeando las vellosidades, las cuales son las encargadas de absorber los nutrientes (agua, azúcar, vitaminas, minerales, grasas, aminoácidos). Una vez absorbidos van pasando al torrente circulatorio. En una persona que no tiene enfermedad celíaca, estas vellosidades son flexibles, se mantiene separadas unas de otras, y se mueven suavemente como en un campo de hierba expuesto al viento.

Cuando la persona tiene enfermedad celíaca, la exposición a la proteína gluten provoca una reacción inmunitaria en las células de las vellosidades intestinales. Aparecen linfocitos que se van acumulando en las vellosidades, hinchándolas hasta hacerles perder su configuración y su flexibilidad. Poco a poco la superficie se aplana (figura 1, b y d), lo que les incapacita en mayor o menor grado para absorber los nutrientes del alimento. En ocasiones las vellosidades se aplastan del todo contra la pared del intestino, en un proceso de completa destrucción. Cuando esto ocurre muy poca energía o nutrientes van a ser absorbidos a partir de los alimentos. Este proceso a veces ocurre de forma muy rápida y otras veces va apareciendo lentamente.

Los síntomas de la enfermedad celíaca se deben a la incapacidad del intestino para absorber los nutrientes, una vez digerido el alimento. Los más corrientes son:

• la diarrea, que es frecuente
• los vómitos
• la pérdida de peso, sin causa aparente
• el retraso en el aumento de talla, a pesar de que la ingesta calórica es la adecuada
• exceso de aire en el intestino
• dolores o molestias abdominales

A veces cambia el olor de las heces, a peor, o son más abundantes de lo habitual, o son blandas. Si la enfermedad celíaca transcurre sin diagnosticar durante bastante tiempo, puede aparecer un engrosamiento de las uñas, o toman un tinte amarillento. De la misma manera, si la enfermedad no se diagnostica y se trata, habrá una mala absorción de nutrientes, lo que provocará deficiencias vitamínicas y otros efectos colaterales perjudiciales como son: la deshidratación, la anemia, dificultades para expulsar la heces, cambios en la conducta (irritabilidad o incapacidad para mantener la atención y la concentración) y confusión.

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Cómo diagnosticar la enfermedad celíaca

Si sospecha que su hijo con síndrome de Down tiene enfermedad celíaca, es importante conseguir un diagnóstico preciso. Las Pautas de Salud para Personas con Síndrome de Down, 1999 (ver http://www.infonegocio.com/downcan/todo/interes/salud.html) recomiendan explorar a todos los niños con síndrome de Down entre los dos y tres años por si tienen enfermedad celíaca. Para ello el pediatra ha de solicitar un análisis llamado de anticuerpos IgA antiendomisio (IMA), o el test más moderno llamado antitransglutaminasa tisular (IgA-tTG), que parece ser más sensible y fiable. Si su hijo lo pasa muy mal con las extracciones de sangre, aproveche para hacerla al tiempo que se hace los otros análisis anuales como son la prueba de tiroides, pero no la posponga.

Si el análisis de sangre muestra elevación de anticuerpos IgA, se necesita investigar más a fondo para llegar al diagnóstico definitivo, lo que suele significar el tener que realizar una biopsia de intestino. Para hacer la biopsia, habrá de llevar al niño a un gastroenterólogo experto en la exploración del aparato digestivo. Habrá de sedarse al niño, y el médico introducirá una sonda endoscópica especializada por la garganta hasta el intestino, guiándose por un dispositivo de visión en pantalla, y una vez que llegue al intestino cortará una pieza muy pequeña de la superficie intestinal para examinar el estado de las vellosidades; la tomará y la analizará al microscopio para ver si están aplanadas (figura 1, b y d). (Quizá con el tiempo se eliminen las biopsias, cuando se disponga de marcadores genéticos).

Otro método menos preciso de actuar tras el análisis positivo en sangre es el de mantener una dieta libre de gluten durante unos 6 meses y repetir el análisis. Si los anticuerpos han bajado o han desaparecido, lo probable es que el niño tenga la celíaca. Aunque el único método exacto de diagnosticar la enfermedad celíaca es mediante el análisis microscópico de la biopsia, algunos padres prefieren elegir el método menos preciso, en especial si la técnica endoscópica resulta especialmente difícil para el niño.

Si su hijo no tiene síntomas de enfermedad celíaca, tiene más de tres años y no se le ha hecho análisis, es conveniente hacerle la prueba sanguínea. A veces los síntomas objetivos de la enfermedad celíaca tardan en aparecer, o son tan débiles que no se los aprecia fácilmente. Además, es especialmente importante analizar al niño con síndrome de Down (y a los demás hermanos) si hay antecedentes familiares de celíaca en padres, tíos, abuelos. Porque la celíaca es frecuentemente genética y por tanto puede ser transmisible.

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Cómo tratar la enfermedad celíaca

Si el niño ha sido diagnosticado de enfermedad celíaca, el tratamiento consiste en que la dieta del niño esté libre de gluten. Ya hemos dicho en qué alimentos se encuentra, pero sucede que el gluten ha sido extraído de los cereales para ser también utilizado en la industria alimentaria en multitud de preparados, desde caramelos o chicles hasta alimentos precocinados congelados, para darles consistencia. El objetivo principal del gluten en los productos cocidos es darles forma o dar más consistencia a las salsas. (Más adelante podrá ver la sección Clasificación de los alimentos según su contenido en gluten). En la dieta carente de gluten se ha suprimido por completo todo alimento que pudiera contener gluten. Parece sencillo pero es un poco complicado. Aunque si sabe cómo buscar, se convierte en una rutina. Y es que el gluten se encuentra en cantidad de alimentos: productos que dan consistencia, sabor o edulcoran la comida; productos de granja procesados; y hasta algunas medicinas. La verdad es que descubrir qué productos llevan gluten puede resultar detectivesco.

Por lo general, cuando un niño es diagnosticado de celíaca se aconseja la consulta con algún especialista en dietética, que le dará una información básica sobre qué alimentos ha de evitar y le pondrá en contacto con grupos “celíacos” de apoyo. En España existe la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), que agrupa a las asociaciones provinciales. Su página Web es la siguiente: www.celiacos.org. Una vez que el niño ha seguido una dieta libre de gluten durante unos seis meses, las vellosidades intestinales se recuperan como si nada hubiese pasado. Y los síntomas desaparecerán. El tratamiento, es decir, la dieta carente de gluten, es de lo más eficaz.

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Cómo iniciar el tratamiento

Lo primero que ha de hacer es poner en marcha una “dieta de supervivencia”. Se trata de un plan muy básico de comidas diseñado para hacer los cambios más lógicos del modo más rápido posible. Empiece por evaluar qué es lo que come su hijo y lo que está más a mano para él a lo largo del día. Un modo sencillo de hacer esto es escribir una lista que incluya todos los grupos de alimentos, añadiendo una categoría para los “alimentos combinados” (cereales, legumbres, frutas, lácteos, carne, pescados, productos precocinados, productos combinados). Haga una lista de todos los alimentos que recuerde que come su hijo. Preste particular atención a los alimentos o platos que contengan harinas, pasta, pan, galletas o cereales. Destaque los alimentos que son parte de su vida más corriente porque serán los primeros en sustituir, sin olvidar los que se comen entre horas.

Haga una lista de los alimentos que necesita de inmediato. Y llévela a una tienda que esté especializada o que contenga una sección de alimentos especializados para la salud. Podrá encontrar cantidad de productos especializados que carecen de gluten, justo para que usted pueda empezar. No se olvide de los alimentos que no contienen gluten, como son las frutas frescas, las verduras, los frutos secos o las carnes que no hayan sido preparadas. Una vez que dispone de alimentos suficientes para los primeros días, puede empezar a experimentar con otros alimentos y recetas a partir de la información que pueda obtener en sus libros de cocina, en las páginas web especializadas o a partir de los fabricantes, ya que hay compañías comerciales especializadas en elaborar productos libres de gluten. Incluso podrá elaborar su propio pan con harina libre de gluten. Es posible que pueda entrar en contacto con otras familias que tengan un hijo con celíaca y tengan ya gran experiencia sobre la alimentación.

A continuación puede ponerse a leer las etiquetas de los envases de alimentos en casa. Es sorprendente descubrir cuántos poseen gluten. Pero es probable que al principio no los reconozca porque la palabra “gluten” no suele aparecer, por desgracia. Tendrá que aprender cuáles son los alimentos, o los ingredientes, o los aditivos, o los productos que poseen el gluten, y descubrirlos en las etiquetas. Hay toda una lista de compuestos espesantes, edulcorantes y aditivos que poseen gluten. La FACE edita la publicación “Lista de Alimentos sin Gluten” (edición 2003) que contiene información exhaustiva sobre:


- grupos de alimentos con y sin gluten
- listado de productos comerciales controlados por FACE
- listado de productos por orden alfabético de marcas comerciales
- medicamentos que contienen gluten en el excipiente
- marcas por fabricantes

Aunque el niño pueda tolerar algunos alimentos con algo de gluten sin que muestre de inmediato sus efectos secundarios, no se lo aconsejamos. Cada vez que coma alimentos con gluten se producirá algo de lesión en las vellosidades del intestino.

No coinciden las familias sobre si ha de ser toda la familia la que se someta a comer alimentos libres de gluten cuando un hijo tiene la enfermedad celíaca, o no. Quizá deban considerar lo difícil que puede resultar a su hijo con síndrome de Down exigirle a que coma alimentos completamente diferentes de los del resto de la familia. Y además, si no comen ustedes ninguno de los platos preparados sin gluten, ¿cómo pueden saber si están bien cocinados o no? Son muchas las razones de carácter práctico que aconsejan que sea toda la familia la que coma un menú libre de gluten.

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La dieta sin gluten


La FACE propone las siguientes recomendaciones:

1. La dieta debe seguirse estrictamente durante toda la vida. La ingestión de pequeñas cantidades de gluten puede producir lesión de las vellosidades intestinales, aunque no siempre estas lesiones tiene por qué ir acompañadas de síntomas clínicos.

2. Se eliminará de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente trigo, avena, cebada, centeno, triticale, o productos derivados: almidón, harina, panes, pastas alimenticias, etc.

3. El celíaco puede tomar todo tipo de alimentos que no contienen gluten en su origen: carnes, pescados, huevos, leche, cereales sin gluten (arroz y maíz), legumbres, tubérculos, frutas, verduras, hortalizas, grasa comestible y azúcar.

4. El consumo de productos manufacturados conlleva asumir riesgos potenciales. Hoy en día, la lectura de la etiqueta del producto, en el momento de la compra, no es una medida del todo segura, porque la Legislación vigente NO OBLIGA a especificar el origen botánico de las harinas, almidones, féculas, sémolas y cualquier otro derivado de los cereales trigo, avena, centeno y triticale utilizados. No obstante, es conveniente leer siempre la etiqueta del producto que se compra, aunque siempre sea el mismo.

5. Al adquirir productos elaborados y/o envasados, debe comprobarse siempre la relación de ingredientes que figura en la etiqueta. Si en dicha relación aparece cualquier término de los que se citan a continuación, sin indicar la planta de procedencia, debe rechazarse el producto, salvo que figure como permitido en la última edición de la Lista de Alimentos sin Gluten, que periódicamente actualiza la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (última edición: 2003).

6. La relación de ingredientes que suele aparecer en el etiquetado de productos alimenticios, que contienen o pueden contener gluten son:

Gluten, cereales, harina, almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-1422, E1440, E-1442, E-1450), amiláceos, fécula, fibra, espesantes, sémola, proteína, proteína vegetal, hidrolizado de proteína, proteína vegetal, malta, extracto de malta, levadura, extracto de levadura, especias y aromas.

7. Como norma general, deben eliminarse de la dieta todos los productos a granel, los elaborados artesanalmente y los que no estén etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes.

8. Se ha de tener precaución con la manipulación de alimentos en:

a) bares y restaurantes (tortillas de patata que puede llevar levadura, patatas fritas hechas en freidoras que se utilizan también para freír croquetas o empanadillas, salsas ligadas con harina, rebozados, purés o cremas de verdura naturales a los que se añaden "picatostes" de pan de trigo, etc.), e igualmente en
b) comedores escolares (ej.: si un primer plato consiste en cocido de alubias con embutido, no vale retirar el embutido y servir la alubia al celíaco, porque si el embutido lleva gluten, quedará en la salsa).
Consúltese la forma de elaboración e ingredientes en cada plato, antes de consumirlos.

9. Se evitará freír alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan frito productos con gluten.

10. Precaución con las harinas de maíz, arroz, etc. de venta en panaderías o supermercados sin certificar la ausencia de gluten. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos que también muelen otros cereales como trigo o avena.

11. No encargue ni adquiera panes de maíz fuera de las panaderías o tahonas que recomiendan las asociaciones de celíacos. La elaboración de un pan sin gluten en una panadería que trabaja con harinas de trigo conlleva un alto riesgo de contaminación; y el hecho de utilizar ingredientes sin gluten no garantiza la ausencia de gluten en el producto final, si no se han tomado las medidas adecuadas.

12. En aquellas casas en las que hay un celíaco, se recomienda eliminar las harinas de trigo y el pan rallado normal y utilizar en su lugar harinas y pan rallado sin gluten o copos de puré de patata para rebozar, albardar, empanar o espesar salsas. De esta forma, muchos de los alimentos que se preparen los puede tomar toda la familia, incluído el celíaco. Precaución con los alimentos importados. Un mismo fabricante puede emplear según las distintas normativas de los países, distintos ingredientes para un producto que se comercializa bajo la misma marca comercial.

13. ANTE LA DUDA DE SI UN PRODUCTO CONTIENE GLUTEN, NO LO CONSUMA.

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Clasificación de alimentos y productos farmacéuticos según su contenido en gluten

a) Alimentos que con seguridad contienen gluten

• Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, avena o triticale.
• Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería.
• Galletas, bizcochos y productos de reposteria.
• Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo.
• Leches y bebidas malteadas.
• Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, whisky, agua de cebada, algunos licores...
• Productos manufacturados en los que entre en su composición cualquiera de las harinas citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas.

b) Alimentos que pueden contener gluten

Solamente permitidos, previo informe del fabricante que no contienen gluten:

• Embutidos: choped, mortadela, chorizo, morcilla, etc.
• Quesos fundidos de sabores.
• Patés diversos.
• Conservas de carnes.
• Conservas de pescados con distintas salsas.
• Caramelos y gominolas.
• Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.
• Frutos secos tostados con sal.
• Helados.
• Sucedáneos de chocolate.
• Colorante alimentario.

c) Alimentos que no contienen gluten

• Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures naturales y de sabores y cuajada.
• Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano y cocido de calidad extra.
• Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite.
• Huevos.
• Verduras, hortalizas y tubérculos.
• Frutas.
• Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados.
• Todo tipo de legumbres.
• Azúcar y miel.
• Aceites, mantequillas.
• Café en grano o molido, infusiones y refrescos.
• Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
• Frutos secos naturales y fritos (con o sin sal).
• Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

d) Productos farmacéuticos – medicamentos

Los productos farmacéuticos pueden utilizar gluten, harinas, almidones u otros derivados para la preparación de sus excipientes.

Con fecha 12 de Julio de 1989, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (BOE núm. 179) existe una Resolución por la que se dan normas para la declaración obligatoria de gluten presente como excipiente, en el material de acondicionamiento de las especialidades farmacéuticas:

• Las especialidades farmacéuticas de uso humano en las que figure como excipiente gluten, harinas, almidones u otros derivados de los anteriores, que procedan de trigo, triticale, avena, cebada o centeno, deberán indicar en su material de acondicionamiento y en el epígrafe “composición” su presencia cuantitativamente.
• Los prospectos de las especialidades afectadas deberán incluir la siguiente advertencia, además de las correspondientes a los principios activos que figuren en su composición:

“ADVERTENCIA”, este preparado contiene (en cada especialidad se indicará el excipiente correspondiente según el punto 1º). Los enfermos celíacos deben consultar con su médico antes de utilizarlo.

Esta resolución entró en vigor en el año 1991, de modo que los medicamentos fabricados en el año 1992 ya se ajustan a esta norma y mediante la lectura del prospecto puede saberse con certeza si contiene gluten o no. No obstante, en caso de duda o para más aclaraciones, consulte con su médico o farmacéutico.

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Mantener la dieta sin gluten cuando no se está en casa

Mantener la dieta libre de gluten puede resultar costoso a los niños cuando van a la escuela o a casa de un amigo después de la escuela. Lo mejor que puede hacer es enseñar bien a su hijo desde el principio sobre lo que debe comer. Cuando comente con él sobre los temas relacionados con la dieta, utilice los adjetivos “seguros” o “no seguros” para referirse a los alimentos, en lugar de “buenos” o “malos”. Significan lo mismo, pero la etiqueta con que los marcamos va a influir positiva o negativamente sobre la actitud que el niño vaya a desarrollar. Un buen modo de enseñar es decirle que es “alérgico” a ciertos alimentos. Y que si come alimentos seguros, se sentirá más sano.

Piense en la posibilidad de dar a su hijo una tarjeta plastificada que explique las restricciones de su dieta (nada de trigo, avena, cebada, centeno). Con el tiempo le irá enseñando a su hijo a que muestre la lista a quienes le ofrezcan comida, o que la entregue a los papás de sus amigos cuando vaya a pasar la noche en su casa. Si su hijo está utilizando un libro de comunicación u otro sistema de comunicación aumentativa, incorpore esta información en su sistema de comunicación.

Si manda a su hijo a visitar a casa de un amigo o un pariente, asegúrese de que comprenden bien la importancia que tiene mantener bien la dieta antes de enviarle. Usted verá si considera oportuno y aceptable que él mismo se lleve algunos de sus alimentos. Y si lo hace, es bonito que incluya cantidad suficiente para su hijo y para su amigo, porque para el amigo puede significar toda una “aventura”: los niños son curiosos y les encantará la oportunidad de verse implicados en algo nuevo.

La enfermedad celíaca es una condición que cualifica para recibir una dieta especial en la comida de la escuela. Habrá de pedirla en los documentos oficiales aportando el certificado médico. En cualquier caso, no se olvide de avisar a los responsables de las comidas en la escuela sobre cuáles son los alimentos seguros para su hijo. Será bueno darles una lista de cuáles lo son y cuáles no lo son.

Igualmente será oportuno que, dentro de la adaptación curricular específica que debe hacerse por ser un alumno con necesidades educativas especiales, se incluyan los fines y objetivos necesarios para que aprenda a distinguir y a manejarse con su comida. Por ejemplo:

• Durante la clase de nutrición, pida al profesor que incluya actividades para su hijo que le enseñen en qué parte de la pirámide de alimentos se encuentran los que tienen gluten, y cuáles de los que no tienen gluten están en ese mismo grupo.
• Si recibe intervención logopédica individual, incorpore los nombres de los alimentos que son seguros en su lista de vocabulario.
• Si su hijo es mayor y está aprendiendo algunas palabras funcionales para sus actividades de la vida cotidiana, meta palabras de la lista de alimentos seguros, y los nombres de los ingredientes que aparecen en los envases y que ha de evitar.
• Si sabe que su hijo es de los que intercambia comida con sus amigos, establezca un plan de apoyo conductual positivo relacionado con esta conducta.

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Conclusión

La verdad es que descubrir que su hijo tiene enfermedad celíaca además de síndrome de Down no simplifica su vida. Habrá de emplear cierto tiempo para saber qué alimentos están libres de gluten y que su hijo podrá comer, así como para idear comidas y meriendas sanas y al mismo tiempo sabrosas. Es posible que haya de adquirir nuevos libros de cocina y descubrir nuevas tiendas de alimentación. Y además, tendrá que educar a su familia, a su hijo y a las personas que le rodeen sobre lo que pueda y no pueda comer, y pensar en cómo hacer para que se vaya responsabilizando de su propia dieta.

Pero por complicado que suene todo esto, terminará por hacerse rutinario. Así como usted conoce ya con toda probabilidad qué alimentos son ricos en grasa, aprenderá a reconocer automáticamente los que tienen y los que no tienen gluten. Del mismo modo, su hijo aprenderá a distinguir qué alimentos le hacen sentirse bien y cuáles le hacen sentirse mal. Toda su familia se sentirá mejor al saber que su hijo está comiendo una dieta sana que le hará crecer y desarrollarse bien.

Agradecimientos

Este documento contiene una parte extensa del capítulo 6 (Celiac Disease), del libro The Down Syndrome Nutrition Handbook: A Guide to Promoting Healthy Styles, cuya autora es Joan E. Guthrie Medlen, R.D., L.D., editado por Woodbine House, Bethesda (USA) 2002. La Fig. 1 ha sido proporcionada por el Dr. S. G. Calatayud.
Asimismo, contiene listados y recomendaciones de la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), publicados en www.celiacos.org.

Documento elaborado por Canal Down21

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