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- La memantina, ¿sirve o no sirve?
- Dosificación de analgésicos opioides en niños con síndrome de Down
- Entrenar en el uso del baño a niños y adolescentes con síndrome de Down
- El trastorno de ansiedad generalizada en el síndrome de Down, ¿sirve la buspirona?
- Curvas de crecimiento en niños mexicanos con síndrome de Down
- La vida adulta en el síndrome de Down
Rafii, Michael S. (2022). Development of treatments for Down Syndrome. Lancet Neurol. 2022 Jan; 21(1):22-23. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00411-7.
En el hipocampo del modelo murino Ts65Dn se ha comprobado un déficit de la potenciación a largo plazo y un exceso en la depresión a largo plazo, hechos que han sido relacionados con su trastorno cognitivo. Ambos factores son debidos a la disfunción del receptor NMDA del glutamato. La memantina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA, y se piensa que reduce la excitoxicidad debida al exceso de glutamato. Basándose en las razones por las que se emplea la memantina en la enfermedad de Alzheimer, se probó el efecto de la memantina en el ratón Ts65Dn y se vio que mejoraba su aprendizaje y memoria. También se apreció cierta mejoría de la memoria en un ensayo piloto de 40 jóvenes adultos con síndrome de Down (18 a 32 años), pero en cambio no se apreció efecto alguno en 173 adultos de más de 40 años.
Se ha realizado un nuevo ensayo clínico con memantina en 160 adolescentes y adultos jóvenes (15-32 años) administrada durante 16 semanas a la dosis de 10 mg, dos veces al día, a los que se les ha evaluado la función cognitiva mediante una batería de pruebas sensibles (1). El fármaco fue bien tolerado pero no se apreció mejoría en la función de la memoria dependiente de hipocampo (California Verbal Learning Test). Pero lo más llamativo de este estudio fue que las concentraciones de memantina alcanzadas en suero fueron 0,37 μmol/L, es decir, subterapéuticas en la mayoría de los participantes (por debajo del rango considerado terapéutico en la enfermedad de Alzheimer (0,5 μmol/L), por lo que no serían capaces de conseguir el efecto fisiológico. Realmente desconocemos la que podría ser considerada como dosis terapéutica en el síndrome de Down. Pero dado que la dosis administrada era similar a la recomendada en la enfermedad de Alzheimer, cabe deducir que en las personas con síndrome de Down deberían administrarse dosis superiores de memantina que en el resto de la población para poder conseguir el mismo nivel en plasma. De hecho, en un análisis posterior del estudio citado en el que se analizó el efecto de la memantina en sólo los 23 participantes que habían mostrado niveles sanguíneos en el rango supuestamente terapéutico (>0,40 μmol/L), el efecto de la memantina fue superior al del placebo.
Una de las consecuencias de este estudio es la posibilidad de que en la población del síndrome de Down la farmacocinética de la memantina sea diferente a la del resto de la población; es decir: ¿menor absorción del fármaco?, ¿más rápida eliminación por la orina?, ¿más rápida destrucción metabólica? Esto habrá de tenerse en cuenta en los pacientes con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer, a los que habría que aumentar la dosis para conseguir un nivel plasmático realmente terapéutico. Pero ese aumento ¿podría reducir la tolerabilidad al fármaco?
Comentario: Además abre otro importante interrogante: esta distinta conducta de la memantina en el síndrome de Down, que hace que su concentración en plasma sea más baja que en la población general, ¿es extensible a otros fármacos? En términos técnicos, la naturaleza biológica del síndrome de Down ¿afecta a las propiedades farmacocinéticas de algunos fármacos? Y si lo hace ¿de cuáles?, ¿y en qué sentido, elevando o disminuyendo las concentraciones plasmáticas?
(1) Costa ACS, Brandão AC, Boada R, et al. Safety, efficacy, and tolerability of memantine on cognitive and adaptive outcome measures in adolescents and young adults with Down syndrome in Brazil and the USA: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurol 2022; 21: 31–41.
2. Dosificación de analgésicos opioides en niños con síndrome de Down
Elizabeth R. Vogel, Steven J. Staffa, James A. DiNardo, Morgan L. Brown. (2022). Dosing of Opioid Medications During and After Pediatric Cardiac Surgery for Children With Down Syndrome. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 36 (2022) 195-199. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2021.08.019
Existe la creencia de que los niños con síndrome de Down requieren dosis mayores de opioides u otros sedantes en el periodo postoperatorio. Pero la realidad es que no existen datos concretos que la avalen. El presente estudio analiza de manera retrospectiva la dosificación de analgésicos opioides utilizada en la cirugía pediátrica de niños con síndrome de Down que necesitaron la reparación de un canal atrioventricular completo, y la compararon con la utilizada en niños con desarrollo ordinario. La dosificación se calculó en términos de equivalentes de morfina oral (EMO). El resultado primario a considerar fue el valor de EMO en las primeras 24 horas después de la cirugía; los resultados secundarios fueron el EMO intraoperatorio, el EMO a los 48 y 72 horas, y las dosis de analgésicos no opioides u otros sedantes empleados postoperatoriamente. Participaron 131 niños con síndrome de Down y 24 con desarrollo ordinario. La media de edad de los primeros fue mayor que la de los segundos (96,3 días vs. 75,9 días). Intraoperatoriamente no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la dosificación de ketamina, midazolam, fentanilo o morfina. En la etapa postoperatoria, tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos durante las primeras 24 horas. Pero en las 24-48 y 48-72 horas después de la operación, el valor de OME fue estadísticamente inferior en el grupo con síndrome de Down en comparación con el control. El paracetamol administrado fue algo superior en el grupo con síndrome de Down en el segundo día (24-48 horas). La dosificación de midazolam fue similar en los dos grupos durante los tres primeros días postoperatorios. El tiempo de estancia en la UCI, de intubación postoperatoria y de la estancia en el hospital fueron algo menores en el grupo con síndrome de Down sin alcanzar significación estadística.
Estos resultados muestran que los niños con síndrome de Down no necesitaron más fármacos opioides que los demás, ni durante ni después de la operación. Y, de hecho, su administración fue menor en el grupo con síndrome de Down durante el segundo y tercer día postoperatorios.
Comentario: Es conocida la dificultad de valorar el dolor en la población con síndrome de Down tanto infantil como adulta, y más en términos cuantitativos (v. https://www.downciclopedia.org/salud-y-biomedicina/problemas-de-salud/531-dolor.html). Y no hay una buena correlación entre la respuesta al dolor provocado (por ejemplo, en los test psicométricos) y la respuesta al dolor endógeno surgido por una infección o herida. Todavía es más difícil en niños tan pequeños como los analizados en este estudio. Pese a estas limitaciones, los datos indican que no hizo falta incrementar la dosificación de opioides e, incluso, pudo ser reducida.
Taylor Dreher, Kristine Wolter-Warmerdam, Samantha Holland, Terry Katz, Lina Patel. (2022). Toilet Training in Children and Adolescents with Down Syndrome. J Dev Behav Pediatr 00:1–9, 2022.
Saber cómo utilizar el baño es uno de los hitos del desarrollo que permite a los niños y adolescentes gozar de mayor autonomía y de acceso a las oportunidades escolares y sociales. Es bien conocido que los niños y adolescentes con síndrome de Down presentan mayor dificultades en ese aprendizaje hasta alcanzar su plena autonomía, y que con frecuencia es motivo de interferencias y disgustos tanto para el individuo como para la familia. Puede haber problemas médicos y conductuales que alteren el entrenamiento habitual, como por ejemplo el estreñimiento, algunas anomalías del aparato digestivo y del sistema urinario. O bien otras circunstancias (hospitalizaciones, problemas de conducta, de motivación, de lenguaje) que desvían la atención de la familia y la obligan a interrumpir su sistema de entrenamiento.
Fueron estudiados 137 niños y adolescentes con síndrome de Downen el Sie Center for Down Syndrome, del Children's Hospital Colorado, de edades 2 a 17 años, mediante encuestas a sus padres dirigidas específicamente a conocer el modo utilizado de entrenamiento en el baño. Como media, los niños y adolescentes empezaron y terminaron su entrenamiento mucho más tarde que quienes no tenían discapacidad: lo iniciaron a los 3,4 años y lo terminaron a los 6,6 años. Pero una real independencia fue aún más tardía, porque según los padres, el individuo seguía teniendo dependencia en algunos aspectos, como en el limpiarse después de la defecación o lavarse las manos.
No apreció relación o asociación entre el entrenamiento del baño y factores médicos (estreñimiento, anomalías digestivas o urinarias) o conductuales (autismo, TDAH, trastornos sensoriales), pero sí entre los problemas de conducta en los niños de 8 y 12 años y accidentes de evacuación surgidos durante el día. Es bien sabido que los problemas médicos o de conducta pueden afectar indirectamente el entrenamiento del baño de manera indirecta, porque las familia se concentran más en tratar esos problemas de manera inmediata, posponiendo el proceso de entrenamiento.
Aparecen con cierta frecuencia (24,8%) fenómenos de regresión en las habilidades ya aprendidas o en fase de aprendizaje. Parecen más frecuentes en coincidencia con fases de transición (ir a la escuela, cambios de residencia o en el trabajo de los padres, diagnósticos médicos o estancias en el hospital), indicando una mayor sensibilidad a los diversos agentes estresores, y su debilidad en su funcionamiento ejecutivo y flexibilidad cognitiva que afectan a la capacidad para adaptarse a los cambios en sus rutinas y expectativas.
En cuanto a los sistemas utilizados para conseguir el aprendizaje, los padres indicaron tres: el tener al niño en ropa interior, utilizar un horario programada de utilización del baño y, con menor éxito, esperar a que el niño muestre signos de estar preparado para iniciar el entrenamiento. El que tuvo más éxito fue el de colocar al niño de acuerdo con un horario establecido y constante, ofreciendo reforzamientos, y animando al niño a utilizar el cuarto de baño. El recurrir a un sistema de reforzamiento (p. ej., premio) ayuda a mantener la motivación, porque no cabe duda que dejarse hacer en los pantalones es más cómodo que interrumpir la tarea que esté haciendo, aguantar un poco e ir al baño y ejecutar las diversas manualidades de limpieza; máxime teniendo en cuenta el retraso motor que algunos presentan.
No es frecuente que las familias consulten con un profesional experimentado; recurren más a consejos de otras familias, internet, vídeos. Pero una buena consulta a tiempo puede reducir posibles fracasos y acelerar el proceso de entrenamiento y aprendizaje. Dada la larga duración de este proceso, es importante aconsejar paciencia y mantener el apoyo a los cuidadores, que se sientan comprendidos en sus esfuerzos por conseguir el aprendizaje total.
Comentario: Es muy común la experiencia de lo costoso que a veces resulta el aprendizaje de cómo avisar y regularizar la micción de la orina y la defecación de las heces y su subsiguiente proceso de aseo. El retraso es generalizado pero la variedad es enorme según las características individuales de cognición y motivación de cada persona y de su entorno, y de la paciencia y constancia con que se mantienen los programas elegidos. Incluso adultos que han interiorizado y mantenido muy bien la ida al baño, pueden esporádicamente fallar ante una urgencia que no son capaces de controlar.
Yamini J. Howe, Robyn P. Thom, Erin E. Notson, Christopher J. McDougle, Michelle L. Palumbo (2022). Buspirone for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder in Down Syndrome: 3 Cases. J Dev Behav Pediatr 43: 38–43, 2022
No concuerdan las estadísticas sobre la prevalencia de los trastornos de ansiedad en las personas con síndrome de Down. En opinión de los autores de este artículo, puede ser difícil identificar los síntomas en ellas, dadas sus dificultades de comunicación y sus limitaciones cognitivas, por lo que es difícil que los identifiquen y comuniquen. Los síntomas pueden haber estado presentes durante tanto tiempo que sus familias y cuidadores han promovido adaptaciones para evitar las situaciones que incrementen los síntomas de ansiedad y la conducta problemática que la acompañan. Los autores (Massachusetts General Hospital de Boston) afirman que los trastornos de ansiedad son unos de los más frecuentes trastornos psiquiátricos en la población con síndrome de Down.
Las clases de fármacos que se suelen utilizar para tratar el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en la población general son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina/ noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos, las benzodiazepinas y la medicación antipsicótica. La FDA aprueba las indicaciones concretas para el TAG en la población general de dos ISRS (escitalopram y paroxetina) y dos IRSN (duloxetina y venlafaxina). Si bien en general estos fármacos son bien tolerados, los expertos han opinado que los pacientes con síndrome de Down son a menudo más sensibles a los efectos adversos propios de estos fármacos, incluida la sintomatología gastrointestinal, la inestabilidad en el humor y la activación de la conducta. Lo mismo ocurre con los efectos adversos de los tricíclicos y las benzodiazepinas.
La buspirona es un fármaco cuyo mecanismo de acción ansiolítica se desvía de la de los fármacos citados. Su actividad es compleja: se comporta como un agonista de receptores 5-HT1A presinápticos y como agonista parcial de dichos receptores postsinápticos. Actúa también como agonista parcial de receptores D2 y antagonista de los D3 y D4 y de los adrenérgicos α1 y α2. Su acción ansiolítica en niños y adolescentes de la población general está bien comprobada con bajo perfil de sus efectos secundarios y carencia de signos de abstinencia. Se ha comprobado también su eficacia en el TAG de jóvenes con trastorno del espectro autista, síndrome de Angelman y síndrome de Williams. Su eficacia ansiolítica aparece tras varios días o semanas de tratamiento por lo que no puede servir para situaciones urgentes.
El estudio ofrece una descripción muy pormenorizada de tres casos con síndrome de Down y TAG a los que se les trató con buspirona: una adolescente de 16 años, un joven de 20 años, y una mujer de 29 años. La sintomatología descrita es muy variada en síntomas y su gravedad en cada caso, en función de las características y condiciones de cada persona, y su duración alcanza meses o años. Ninguno de los pacientes había sido tratado previamente con fármacos. Tras el diagnóstico se inició la buspirona a dosis muy bajas de 2,5 mg por la mañana durante la primera semana, para pasar a dos dosis de 2,5 mg (mañana y noche) la semana siguiente, y aumento posterior hasta llegar a 5-10 mg dos veces al día. La recuperación fue muy marcada pero no completa , aumentando claramente la tolerancia a situaciones que anteriormente desencadenaban situaciones de ansiedad. Justifican la indicación de este fármaco en personas con síndrome de Down y TAG, y el estudio comparado de su eficacia de su tolerabilidad frente a los otros fármacos hasta ahora utilizados.
Comentario: No es la primera vez que se recurre a la buspirona como tratamiento de la ansiedad en personas con síndrome de Down (v. McGuire y Chicoine en https://www.down21.org/libros-online/libroBienestarMental/index.html, p. 361). Vale la pena recordar su utilidad, especialmente cuando otros fármacos no están indicados o presentan intolerancia. No está disponible en España pero sí en algunos países latinoamericanos.
Lo que destaca sobre todo en este estudio es la mayor frecuencia con que la ansiedad se aprecia ahora en un servicio especializado de psiquiatría, frente a informes anteriores de servicios menos especializados. Dado el aumento en la edad de las personas con síndrome de Down y la tendencia cada vez mayor a exponerles a situaciones más exigentes, obliga a padres y cuidadores a estar alertas sobre los síntomas de conducta ansiosa que pueden ir apareciendo sin que los interesados los lleguen a verbalizar.
Karla Adney Flores Arizmendi , Silvestre García De La Puente, Mauricio González Navarro, Lelia Bonillo Suarez, Ana Gabriela De León Becerra, Alejandro Valderrama Hernández, Rubi Santos Ríos, Nelly Altamirano Bustamante. (2022). Growth charts for Mexican children with Down syndrome. Am J Med Genet A. 2022: 188(4):1170-1183. doi: 10.1002/ajmg.a.62637. Epub 2022 Jan 9.
Son los resultados de un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y transversal realizado en una población de 1.867 niños mexicanos de edades entre 0 y 18 años, observados entre 2013 y 2019. Realizaron un total de 9.968 mediciones de talla, peso y circunferencia cerebral, así como el cálculo del índice de masa corporal, para elaborar las curvas de crecimiento y tablas con percentiles. Para elaborar las curvas siguieron el método LMS de Cole. Al nacimiento, no hubo diferencias por sexo en las medias de peso y longitud: las medias del peso fueron de 2750 gr en niños y 2710 gr en niñas, y las de longitud fueron de 48,2 cm para niños y 47,9 cm para niñas. Las tallas finales a los 18 años fueron diferentes por sexo: como media, 149,6 cm para los chicos y 141,2 cm para las chicas. La media del índice de masa corporal a los 18 años fue: 24,2 kg/m2 para chicos y 21,9 Kg/m2 para chicas. Comparada con las curvas de crecimiento USA, la población mexicana tiene talla y peso más bajos.
Comentario: Son las primeras curvas y tablas elaboradas en la población mexicana con síndrome de Down.
Jesús Flórez (Coord.). La Vida Adulta en el Síndrome de Down. (2022). Fundación Iberoamericana Down21. 436 pág. Santander.
Coautores: María José Alonso Parreño, Rebeca Barrón, Ana Berástegui, Diana Cabezas, Glòria Canals, María Carmona Iragui, Jesús Flórez, Juan Fortea, Beatriz Garvía, Jorge González, Myriam Guerra, Almudena Martorell, Fernando Moldenhauer, María del Carmen Ortega, Guillermo R. Oviedo, Diego Real de Asúa, Gunilde Schelstraete, Jorge Úbeda, Mar Rodríguez, Emilio Ruiz.
La presencia del adulto con síndrome de Down en el mundo es una bella realidad, con todas sus luces y sus sombras como sucede en cualquier colectivo humano. El presente libro las hace patentes desde la mirada próxima, cálida y ética de quienes dedican su vida y su preocupación a asegurar la mejor calidad de vida de cada persona con sus características y circunstancias.
La sucesión de capítulos ofrece una visión caleidoscópica de una vida adulta que crece en autonomía; en el despliegue de su afectividad y su vida de relación con los otros; en su trabajo; en su actividad creativa; en el desarrollo adulto de su sensibilidad espiritual; en la programación sensata de su disfrute del ejercicio, el deporte y las actividades de ocio, dentro de un proceso que atiende a la continuidad de una formación que sigue enriqueciendo su vida. En un entorno que ha de saber cómo acompañarle sin anularle: es el caso de la familia con especial atención al papel creciente de los hermanos, la responsabilidad de las instituciones que le protegen, y la juiciosa salvaguardia de la persona que debe primar en la seguridad jurídica. Papel indiscutible va a tener la protección y el disfrute de una buena salud, física y mental, como base de su bienestar y de la calidad de su vida.
Los autores han volcado y mostrado toda su experiencia, ganada a pulso en sus actividades diarias.