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1. Precocidad en los perfiles de desarrollo en los bebés con síndrome de Down.
2. El envejecimiento en las personas con síndrome de Down: factores que afectan a los hermanos.
3. El trastorno del espectro autista en el síndrome de Down. Experiencias de los cuidadores y patología comórbida.
4. Competencias y empleo tras un programa universitario para personas con discapacidad intelectual.
5. Halitosis en personas con síndrome de Down.
6. Hormona del crecimiento (GH) en los niños con síndrome de Down
   6.1. El eje GHRH-GH-IGF1: sus alteraciones
   6.2. Administrar la GH: ¿sí o no?

 

1. Precocidad en los perfiles de desarrollo en los bebés con síndrome de Down.

Onnivello, EK Schworer, MA Prince, LA Daunhauer & DJ Fidler. (2023). Early developmental profiles among infants with Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research 2023; 67: 228-238. doi: 10.1111/jir.12997.

Durante años, la investigación sobre el desarrollo de las personas con síndrome de Down se ha centrado en el análisis “de grupo”, como un todo uniforme. Pero al igual que en la investigación en el terreno biomédico, ha crecido el interés por analizar la variabilidad intra-síndrome ante el convencimiento de las grandes diferencias que existen en la personalidad, capacidades, salud y progresos entre unas personas y otras. El objetivo de este estudio es analizar la posible existencia de heterogeneidad en el modo y grado en que se desarrollan diversos dominios del funcionamiento (cognición, comunicación, habilidades motoras) durante la infancia en el síndrome de Down utilizando el abordaje de la variable latente: ¿Existen perfiles latentes del desarrollo durante la infancia? ¿Hay factores específicos que puedan condicionar esos perfiles (p. ej., la edad cronológica [EC], la prematuridad, las comorbilidades, la administración de ciertas terapias)?

El estudio se realizó en 75 bebés con SD, cuya media de EC fue de 10,04 ± 4,00 meses. La evaluación del desarrollo fue llevada a cabo mediante la aplicación de Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 3ª ed. (Bayley-III). Recoge cinco escalas de desarrollo: cognición, comunicación receptiva, comunicación expresiva, motor fino, y motor grueso. Se recogieron datos sobre posible prematuridad, problemas de salud, terapias recibidas (logopedia, terapia ocupacional, fisioterapia). Se aplicó el debido análisis de perfil latente (LPA por sus siglas en inglés). El mejor modelo originó tres perfiles que se designaron “Perfil de retraso ligero”, “Perfil de retraso moderado”, “Perfil de retraso pronunciado”. Al utilizar las puntuaciones de las escalas Bailey-III, estos perfiles caracterizan el funcionamiento del desarrollo en el contexto de la EC del bebé, dentro de los dominios de la cognición, la comunicación y la actividad motora. El desglose de perfil en este modelo fue de 25,33% para el perfil de retraso ligero, 53,33% para el moderado y 21,33% para el pronunciado. En la tabla se aprecia que el perfil de retraso ligero, las puntuaciones para cada dominio fueron ligeramente por debajo de lo normativo para la EC; en el perfil moderado los retrasos eran intermedios para los dominios, aunque más intensos en el motor grueso;  en el perfil pronunciado, las puntuaciones estaban entre 2 y 3 en la mayoría de las áreas, casi en el suelo en motor grueso.

Tabla. Análisis de perfil latente según puntuaciones escaladas (media y error estándar)

Dominios escala Bayley	Perfil de retraso pronunciado (n = 16)	Perfil de retraso moderado (n = 40)	Perfil de retraso ligero (n = 19)
Cognición	3,55 (0,77)	6,14 (0,31)	8,99 (0,66)
Comunicación receptiva	2,90 (0,42)	5,39 (0,25)	8,82 (0,51)
Comunicación expresiva	3,10 (0,31)	7,42 (0,36)	9,22 (0,42)
Motor fino	3,60 (0,69)	5,96 (0,39)	8,26 (0,51)
Motor grueso	1,58 (0,29)	3,83 (0,42)	7,80 (0,55)

Las puntuaciones escaladas de Bayley-III tienen una media de 10 y una desviación estándar de 3.

Sorprende a primera vista que las puntuaciones de la comunicación expresiva fue superior a la receptiva en los tres perfiles, cuando siempre se ha afirmado que en el síndrome de Down el lenguaje expresivo es inferior al comprensivo; pero dada la edad en que se analizan estos datos, aquí se analiza la capacidad comunicativa no verbal, sin hacer referencia al lenguaje expresivo que exige elementos cognitivos más complejos y habilidades más avanzadas.

Al analizar la asociación entre la EC y los perfiles, se apreció que el perfil ligero mostraba una clara mayor asociación con la edad más joven, y el perfil de retraso pronunciado mostraba mayor asociación con la edad más avanzada dentro del rango de edades en este estudio. No debe sorprender y es preciso explicarlo: cuanto más avanza la edad cronológica, mayor es la desviación entre la velocidad de avance de la edad cronológica y la velocidad de avance en los diversos dominios analizados. Además, el presente estudio es de carácter transversal, no longitudinal que sería mucho más elocuente al analizar la evolución de los diversos dominios en cada individuo: ello sería lo que marcaría el valor de los perfiles para identificar la realidad de heterogeneidad en las etapas más tempranas de la niñez.

También se mostró una mayor asociación entre la presencia de terapia ocupacional y el perfil de retraso pronunciado. Lo que a primera vista puede parecer paradójico, puede ser explicado porque quizá quienes iban mostrando mayor retraso en su desarrollo eran sometidos a la intervención de la terapia ocupacional.

Comentario: El título de este estudio anuncia más de lo que realmente ofrece, e incluso puede llevar a conclusiones erróneas. La propuesta de la existencia de esos tres perfiles puede ser correcta, y nadie actualmente duda de la heterogeneidad en el desarrollo de los bebés con síndrome de Down; pero al no ser el estudio de carácter longitudinal ni tener en cuenta la calidad y cantidad de las diversas intervenciones ofrecidas a cada bebé, resulta imposible precisar la real heterogeneidad en el desarrollo descrita en este estudio..

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2. El envejecimiento en las personas con síndrome de Down: factores que afectan a los hermanos.

Lise Lemoine, Benoît Schneider. (2023). Family Support for (Increasingly) Older Adults with Down Syndrome: Factors Affecting Siblings’ Involvement. Journal of Intellectual Disabilities 2023, Vol. 27(2) 315–335.

Los servicios sociales y médicos pueden tener capacidad para afrontar algunas, pero no todas las necesidades de los adultos con discapacidad, por lo que intentan asegurar que las familias sigan colaborando. Esto plantea la pregunta de quién ha de ser el responsable para hacerse cargo del papel de cuidador, cuando llega el momento de “transferir la responsabilidad“. Puede abordarse este proceso de muchas maneras, pero inevitablemente hay que recurrir a los hermanos, incluso cuando existe una aportación sustancial por parte de los servicios sociales.

Los hermanos de las personas con una discapacidad intelectual, sea la que sea, han de afrontar la posibilidad de que se les pida más ayudas conforme los padres se hacen mayores. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas con síndrome de Down debido a que haya aumentado su esperanza de vida y a la realidad de que sus habilidades y su salud comienzan a declinar a una edad relativamente joven.

No es fácil para un hermano adoptar el papel de cuidador. El cómo se transfiere esta responsabilidad y a quién van a depender de la naturaleza y la fortaleza de las diversas relaciones que existen dentro de una familia. Hay dos elementos en juego: El bienestar del hermano en su papel de cuidador, y el futuro del hermano con síndrome de Down cuyas habilidades cognitivas posiblemente declinarán más lentamente si mantiene una buena relación con los otros miembros de la familia. A la luz de esta observación, decidimos investigar la calidad actual y previsible de las relaciones de los hermanos adultos con su hermano con síndrome de Down, y el impacto que, a nuestro juicio, la diversidad de características personales y familiares podría convertirse en factores  de riesgo o de protección para la calidad de estas relaciones. El presente artículo aborda las siguientes cuestiones a investigar:

1. ¿De qué modo perciben los hermanos sus actuales y futuras relaciones con su hermano con síndrome de Down?
2. ¿En qué grado los factores que les relacionan con el que tiene síndrome de Down influyen sobre esa relación? Los factores que hemos examinado fueron la edad del hermano y su sexo, la edad de los padres, el número de hermanos, su posición en la lista; y por parte del hermano con síndrome de Down, la edad, el sexo, su situación respecto a la vivienda y su régimen de protección legal.

Nuestros resultados indican que los hermanos generalmente perciben sus actuales y futuras relaciones con el hermano con síndrome de Down como buenas, y desean ofrecer su ayuda y apoyo. Ello les lleva a sentirse preocupados sobre su futuro, especialmente la necesidad de tomar la responsabilidad conforme el hermano y los padres envejecen. De hecho, muchas familias nunca han afrontado realmente este tema, a menudo porque no encuentran la oportunidad de tratarlo con las agencias de servicios o los abogados, por lo que permanecen en un alto grado de incertidumbre y de ansiedad.

Nuestros resultados destacan también la necesidad de considerar el papel de los hermanos, teniendo en cuenta las características del hermano que envejece, de su situación en cuanto a su residencia y su empleo, y en general todo el ambiente en que vive. Sin duda, la implicación de los hermanos es de extraordinaria importancia porque ha de impactar muy positivamente en el desarrollo de la persona con síndrome de Down conforme va envejeciendo. Aunque los entrevistados no lo dijeron de forma explícita que están a la espera de una guía por parte de los servicios de apoyo, parece importante darles oportunidades para que planteen preguntas, expresen sus sentimientos, deseos y temores, e indiquen el grado en que pueden proporcionar su apoyo. Estas oportunidades pueden tomar la forma de cursos sobre la planificación del futuro, sesiones de apoyo para cuidadores familiares, grupos de discusión o grupos con otros hermanos que sirvan de estímulo y apoyo.  Puede introducirse este tipo de abordaje de forma gradual, quizá con el objetivo de desarrollar un plan más estructurado y centrado en la persona.

Se hace preciso proporcionar una educación a quienes desean proteger a su hermano de forma que sepan orientarle a vivir lo más independientemente posible. La necesidad de formación es incuestionable, y es preciso hallar la forma de investigar cómo hacerla accesible y útil, algo que todavía sigue siendo muy raro entre nosotros.

Comentario: Los profundos cambios sociales surgidos en el mundo de la familia, así como la prolongación de la vida y el envejecimiento precoz de la persona con síndrome de Down, ponen de manifiesto la necesidad de prestar especial atención al tema de los hermanos. Es común su buena voluntad de prestar los debidos apoyos, pero es extraordinaria la diversidad de situaciones por parte del adulto con síndrome de Down y por parte del hermano y de su propia familia. Es imprescindible prepararse con tiempo y dar formación en el momento oportuno.

Recomendamos, como complemento de este artículo, leer el capítulo 6 del libro “La Vida Adulta en el Síndrome de Down”, titulado “Los Hermanos:  Compañeros de viaje”, de Mar Rodríguez Crespo, que puede ser descargado libremente en: https://www.down21.org/libros-online/Sindrome-de-Down-Vida-Adulta.pdf.

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3. El trastorno del espectro autista en el síndrome de Down. Experiencias de los cuidadores y patología comórbida.

https://www.down21.org/libros-online/Boletines-Down21/El-trastorno-del-espectro-autista-5.pdf

Los artículos ofrecidos en este Cuaderno de Actualidad certifican una realidad que está universalmente aceptada y ha sido esmeradamente descrita. Y lo hacen desde perspectivas de extraordinario interés. ¿Qué pasa, cómo se las arreglan padres y cuidadores cuando empiezan a ver en el niño pequeño con síndrome de Down unos signos que les alarman? ¿Qué es lo que ven y experimentan? ¿A cuántas puertas y durante cuánto tiempo tienen que llamar para que ese niño sea atendido y, por fin, diagnosticado y dirigido hacia un tratamiento solvente? En el supuesto de que haya un factor genético responsable del diagnóstico dual, ¿qué comorbilidades añadidas podrían poner en guardia sobre la presencia del TEA?

Es universal el deseo de que aumente el número de profesionales en el área de la Salud mental que conozcan las peculiaridades del síndrome de Down y sus posibles manifestaciones, especialmente cuando aparecen de por medio trastornos mentales responsables de un diagnóstico dual. Por desgracia, sigue habiendo profesionales incapaces de aceptar y discernir que no todo problema mental es simplemente “síndrome de Down”, sin solución; porque aunque el síndrome de Down como tal “no se cure”, muchos de esos problemas que contribuyen al diagnóstico dual son, como mínimo, mejorables y en muchas ocasiones curables.

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4. Competencias y empleo tras un programa universitario para personas con discapacidad intelectual.

Ana Berástegui, Graciela Suárez, María Dolores González. (2023). Competencies and employment after a university program in young people with intellectual disabilities. J Intellect Disabil 2023. Vol. 0(0) 1-14. DOI: 10.1177/17446295231178107.

Este estudio analiza la relación entre las competencias útiles para el empleo, adquiridas por parte de jóvenes con discapacidad intelectual después de terminar un programa de formación para el empleo en régimen universitario, y el posterior acceso al empleo. Además de los beneficios económicos, el empleo permite conseguir necesidades psicológicas fundamentales como son el disponer de un horario diario, tener una ocupación, alcanzar una cierta identidad y estado, tener la oportunidad de ampliar las relaciones sociales. Todo ello mejora la motivación para el trabajo, la destreza en el funcionamiento y el bienestar.

Se ha reconocido el derecho de las personas con discapacidad a trabajar en condiciones similares a las de los demás, pero existen importantes dificultades para acceder al trabajo en régimen de inclusión, especialmente en el caso de la discapacidad intelectual. En España, la tasa de empleo para la población general es del 65,9%, del 25,9% para la población con discapacidad y del 20,4% si la discapacidad es intelectual. Con frecuencia se considera a las personas con discapacidad intelectual como capital humano no competitivo: además de existir una estigmatización social, este concepto se ve reforzado por un nivel inferior de educación, la escasez de oportunidades de formación, el abandono precoz de su periodo formativo y un nivel bajo de competencias. Se considera que la adecuada formación en hábitos y competencias, adaptada a las condiciones individuales de la persona, es clave para conseguir un mayor nivel de aptitudes y, por tanto, de oportunidades de empleo.

En diversos países se han organizado programas especiales de educación postobligatoria, dirigidos específicamente a formar a jóvenes con discapacidad intelectual y prepararlos para entrar en el mundo laboral. Algunos de ellos se desarrollan en entorno universitario, lo cual contribuye además a reforzar las habilidades sociales y la inclusión social. Pero para que esta formación sea realmente eficaz en su objetivo de integración laboral y social, es indispensable conocer los factores y las competencias que aseguren la consecución y el mantenimiento del empleo, y aplicarlos al programa formativo. Los objetivos de este estudio son los siguientes: 1) Describir las competencias para asegurar las oportunidades de empleo, que fueron adquiridas por los alumnos a lo largo de su periodo de formación en el programa DEMOS, un programa de formación universitaria postobligatoria en España; 2) Describir las trayectorias laborales conseguidas tras el periodo de formación. 3) Explorar estas competencias como factores predictivos del camino laboral a seguir.

Para ello se analizaron los correspondientes datos de los 167 estudiantes con discapacidad intelectual de este programa en sus siete años de existencia (2012-2018). El subgrupo 1 constó de 145 alumnos a partir de su segundo año, cuando empezaron a ser valorados los informes sobre sus competencias (T1). En el subgrupo 2 participaron 72 antiguos estudiantes que informaron sobre la trayectoria laboral que habían seguido una vez terminado su programa de formación (T2). Se combinó la información T1 con la T2 en 58 casos. El informe sobre competencias abarcó 84 posibles habilidades agrupadas en 8 dimensiones, entre ellas: cognitiva, personal, social, trabajo, asesoramiento, tecnología informática, administrativa. La trayectoria laboral  tras completar el programa fue clasificada como: acceso al empleo: tuvo al menos un trabajo, regular, con apoyo y sueldo; empelo actual: mantiene el empleo en el momento del estudio; tiempo total de empleo: porcentaje del tiempo transcurrido en empleo, desde la graduación. Del total, tenían discapacidad intelectual no tipificada el 59,3%, síndrome de Down el 23,4%, trastorno del espectro autista el 11,4%, otros diagnósticos el 5,9%.

Al terminar el programa, los estudiantes habían adquirido como media la mayoría de las competencias en las que habían trabajado, destacando principalmente las concernientes al trabajo básico: en un nivel medio alto de desarrollo, fueron las básicas (cognitiva, personal y social) y las técnicas (informática y administrativa). El desarrollo de las competencias en trabajo básico va generalmente asociado a un mayor éxito para obtener un empleo.

El 85,7% de quienes habían participado en el primer año en que se instauró el programa había conseguido al menos un puesto de trabajo. El porcentaje total de participantes que tenían empleo en el momento de la encuesta fue del 52,8%, a pesar de estar en plena pandemia COVID. Considerando que la tasa de empleo para personas con discapacidad intelectual en 2019 fue en España del 20,4%, el número de nuestros estudiantes fue 2,6 veces mayor. No se apreciaron diferencias en el acceso al trabajo y permanencia en él por razones de sexo, tipo de discapacidad intelectual o antecedentes educativos (educación inclusiva vs. educación especial). Los alumnos que tuvieron acceso al empleo y lo mantenían en el momento de la encuesta fueron los que habían alcanzado mayores competencias globales y en las relacionadas con el trabajo al concluir su programa de formación. Las competencias para el trabajo y, en menor grado, para la tecnología informática tuvieron un valor predictivo en el acceso al empleo. Los datos sugieren que las competencias desarrolladas en el programa, y específicamente las competencias generales de trabajo, guardan relación con las posibilidades de obtener empleo. Esto nos anima a seguir elaborando sobre la complejidad de las competencias generales, sin descuidar las competencias más específicas.

Son ya varios los programas que se van desarrollando en todo el mundo en los que se desarrolla una educación postobligatoria dirigida a la formación para el empleo en un ambiente inclusivo, como el programa DEMOS. La participación en un programa de formación postobligatoria influye muy positivamente sobre la calidad de la vida de la persona y su familia y sobre su transición a la vida adulta, de tanta importancia. Pero nada se consigue si este desarrollo no va acompañado de un similar esfuerzo por parte de la sociedad para incrementar las ofertas laborales, algo que concierne a todos: familias, empresarios, legisladores.

Comentario: Hace ya casi 10 años que se inició en España la formación postobligatoria dirigida a la promoción laboral, en régimen universitario, de jóvenes con discapacidad intelectual (v. https://www.down21.org/libros-online/libroDown21-Prodis/libro-down21-prodis.pdf). Resulta muy gratificante comprobar el acierto de estas iniciativas, demostrado con datos, y el esfuerzo por evaluar con objetividad los resultados con el fin de mejorar la aplicación de los programas.

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5. Halitosis en personas con síndrome de Down

Lulia Ribeyro Campos, Fernando Oliveira Costa, Ana Cristina Borges-Oliveira, Luís Otávio Miranda Cota. (2023). Factors associated with halitosis reported by parents/caregivers in individuals with Down syndrome. Spec Care Dentist. 2023;1-10. https://doi.org/10.1111/scd.12876

Son escasos los datos de que disponemos sobre la presencia de halitosis en las personas con síndrome de Down. La halitosis se caracteriza por la presencia de un olor desagradable que sale de la cavidad oral, y en su etiología figuran factores tanto orales (especialmente la enfermedad periodontal y la lengua seborreica) como extraorales (infecciones nasofaríngeas, problemas gastrointestinales, medicación, xerostomía). El diagnóstico se suele hacer mediante evaluación organoléptica (la prueba de oro), la prueba del vapor de azufre, o por autoinforme. Se considera que los autoinformes son un método válido de cribado antes del examen clínico, ya que es un método rápido con bajo coste y alto rendimiento. La halitosis es percibida por los padres y los amigos, por lo que los informes de terceros tienen un alto valor predictivo

El objetivo de este estudio fue valorar los factores que puedan estar asociados con la presencia de halitosis, tal como es informada por los propios padres/cuidadores (P/C) de dichas personas. Para ello se organizó un estudio transversal dirigido por instituciones no gubernamentales en el Estado de Minas Gerais (Brasil). Los P/Cs (con un individuo con síndrome de Down a su cuidado de al menos 3 años de edad) debían contestar a un cuestionario electrónico para ofrecer datos demográficos, de conducta, y sobre la salud oral. La encuesta se realizó entre julio y noviembre de 2021. Se preguntó sobre las características demográficas de los individuos con SD y las sociales de las familias, y hábitos de conducta en relación con la salud oral, tales como el babeo y la protrusión de la lengua, higiene (frecuencia de la limpieza de la boca incluidas dentadura y lengua, quién la realizaba), historia dental incluidas las hemorragias de las encías, úlceras en la mucosa, dolor de muelas, respiración por la boca. Y finalmente, sobre la halitosis con respuesta “sí o no” a la pregunta “¿Le huele el aliento?”.

La muestra analizada constó de 227 P/Cs cuya media de edad fue de 48,8 ± 13,2 años (82,9% madres). La media de edad de las personas con SD fue 20,8 ± 13.5 años. La prevalencia de halitosis en el total de la muestra alcanzó la cifra de 34.4% (n = 78) y su presencia mostró relación:

• en individuos ≤ 18 años (26,2%; n = 27) con la percepción negativa de salud oral (OR = 3,91);
• en individuos > 18 años (41,1%; n = 51) con hemorragia gingival (OR = 4,53), ausencia de cepillar los dientes (OR = 4,50), percepción negativa de salud oral (OR = 2,72).

La prevalencia de halitosis no se diferencia de la que se aprecia en la población normotípica. Claramente fue superior en el grupo de más edad. En ambos grupos su presencia correspondía con una percepción más pobre de la salud oral en general, y en el grupo de más edad se apreciaron más frecuentes y claros signos de patología oral, como es la hemorragia gingival que suele preceder a la enfermedad periodontal, así como signos de menor cuidado en la higiene. Se ha descrito ya que en las personas con síndrome de Down la periodontitis es más frecuente. Se apreció claramente que el cepillado de dientes y lengua fue inferior en quienes mostraron halitosis.

Comentario: Es evidente que los autores, por su origen profesional y el diseño del estudio, limitan la causa de la halitosis al marco de la salud oral, sin atender a otras posibles causas. Pero en cualquier caso muestran muy claramente las deficiencias en la higiene oral, tanto mayor cuanto más avanza la edad. Si a eso se suman las características de la dentición y conformación de la boca, propias del síndrome de Down, se aprecia la necesidad de atender a la educación sobre la higiene bucal desde las edades más tempranas para que incorporen los hábitos adecuados, así como de realizar las revisiones periódicas especializadas que comprueben la salud oral en todas sus formas.

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6. La hormona del crecimiento (GH) en niños con síndrome de Down

Un grupo de investigadores en Israel ha publicado dos revisiones en forma de meta-análisis sobre este debatido tema. En el primero aborda el funcionamiento del eje GHRH-GH-IGF1 en los niños con síndrome de Down (SD) a la luz de los datos publicados en la literatura. En el segundo analiza los resultados de los tratamientos con GH sobre el crecimiento de estos niños y debaten sus implicaciones éticas y sociales.

6.1. El eje GHRH-GH-IGF1: sus alteraciones

Shaki D, Hershkovitz E, Tamam S, Bollotin A, David O, Yalovitsky G, Loewenthal N, Carmon L, Walker D and Haim A. (2023). GHRH-GH-IGF1 axis in pediatric Down syndrome: A systematic review and mini meta-analysis. Front. Pediatr. 11:1132296. doi: 10.3389/fped.2023.1132296

El retraso en el crecimiento lineal es una característica cardinal del síndrome de Down (SD). Esta menor velocidad de crecimiento se aprecia más marcadamente en la niñez y la adolescencia. No se han esclarecido de forma completa los mecanismos responsables de la corta talla. Pueden contribuir las cardiopatías congénitas pero el defecto se aprecia también en ausencia de dicha patología.

De las diversas hipótesis, la más estudiada y aceptada es la existencia de una interferencia en uno de los eslabones de la cadena o vía centrada en la hormona del crecimiento (GH), que se inicia en la producción y liberación de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH, somatocrinina) en el hipotálamo, la cual estimula la producción y liberación de la GH en la hipófisis, y liberada ésta y volcada en la sangre, actúa en el hígado promoviendo la síntesis del factor 1 de crecimiento tipo-insulina (IGF-1). Este factor es la real hormona que, actuando en diversos tejidos, promueve su crecimiento y desarrollo.

Son varios los métodos y productos endógenos y exógenos que estimulan la liberación de GH, bien porque actúan a nivel de hipotálamo (arginina, insulina, l-DOPA, clonidina) o bien a nivel de la hipófisis (GHRH, grelina o su derivado sintético hexarelina que es más potente). Ello ha dado lugar a la elaboración de los consiguientes test que analizan la capacidad funcional de la hipófisis para producir y liberar la GH a la sangre. Otros test son capaces de analizar la producción de IGF-1 y su actividad sobre sus correspondientes receptores.

La presente revisión ha analizado mediante meta-análisis los estudios publicados en la literatura mundial, en cualquier idioma hasta enero de 2021, sobre la realización de estos test y sus resultados en la población pediátrica con SD. La búsqueda inicial captó 281 publicaciones, y de ellas fueron elegibles por reunir las condiciones adecuadas un total de 20 estudios. Ocho de estos estudios incluyeron también grupos control de niños sin SD.

Resultados

El porcentaje de resultados patológicos en los niños con SD osciló entre 0 y 25% en los test de estimulación con arginina, 0 y 40% en los test de insulina, 37,5 y 61,5% en los test con l-DOPA, y 50 y 65% en los test de clonidina. En el test de estimulación por GHRH entre 0 y 30%, y 0% en el test de estimulación por hexarelina. En los estudios que analizaron la concentración de GH integrada en 12 h (nocturna) o 24 h, dieron resultado patológico entre el 83,3 y el 100% de los niños con SD. Los estudios que examinaron el nivel de IGF-1 mostraron que era inferior al rango normal para la edad y sexo en el 15 al 43% de los casos y por debajo de percentil 25 entre el 64 y el 100%. Las características del habitual pico de GH nocturna, que incluyen amplitud, duración y área bajo la curva, se vio que era significativamente más baja en los niños SD que en los del grupo control.

Considerando los resultados totales en todos los test realizados a los niños con SD, se puede decir que hubo un 40% de resultados patológicos frente a un 0% en los niños control.

La función hipotalámica fue valorada mediante los test de concentración de GH de 12 h o de 24 h (integrada) y mediante los test de estimulación que pueden ser clasificados como “mediada por hipotálamo” o “mediada por hipófisis”. En cuanto a la mediada por hipotálamo, hubo un gran variabilidad si se comparan los resultados obtenidos tras la estimulación por arginina con los obtenidos tras la estimulación con insulina, levodopa o clonidina.  Aproximadamente, un tercio de los niños con SD mostraron dos test patológicos de estimulación de la GH. En cuanto a los test de concentración en 12 y 24 h, el defecto en la población con SD fue casi universal (93%).  En cuanto a la acción liberadora de la hexorelina sobre la GH en la propia hipófisis fue normal y muy superior a la de los agentes liberadores que actúan a través del hipotálamo.

Los test indicaron un normal funcionamiento de los receptores GH para generar la respuesta de IGF-1. Sin embargo algunos mostraron niveles anormalmente bajos de IGF-1.

En conjunto, parece existir un defecto en los tres principales componentes del eje de la hormona de crecimiento en una importante porción de niños con SD. El primero es la capacidad cuantitativa en el eje hipotálamo-hipofisario; el segundo es la capacidad cualitativa de este eje; y el tercero es disminución en la bioactividad de la GH endógena en algunos de los niños con SD. De acuerdo con estos datos, no basta con aplicar los clásicos test de estimulación, porque examinan  la capacidad cuantitativa de secreción de la hormona, y aunque alrededor de un tercio muestran anormalidad en esta capacidad cuantitativa y son diagnosticados formalmente de tener una deficiencia de hormona de crecimiento (si dos de los test muestran deficiencia), hay otros problemas en el eje GHRH-GH-IGF1 como son la disfunción neurosecretora de GH y la GH bioinactiva que también pueden contribuir a la deficiencia en la actividad final del eje. Será importante incorporar en la práctica clínica el test de secreción nocturna espontánea de GH.

6.2. Administrar la GH: ¿sí o no?

Shaki D, Hershkovitz E, Tamam S, Bollotin A, David O, Yalovitsky G, Loewenthal N, Carmon L, Walker D, Nowak R, Haim A. (2023). GH treatment in pediatric Down syndrome: a systematic review and mini meta-analysis. Front. Endocrinol. 14:1135768. doi: 10.3389/fendo.2023.1135768

En la patogenia de la corta estatura de los niños con síndrome de Down (SD), existe una fracción significativa en la que se aprecia un trastorno en la función del eje GHRH-GH-IGF1 por el cual la capacidad cualitativa y cuantitativa del eje hipotalámico-hipofisario se encuentra alterada, y como consecuencia, la bioactividad de la hormona del crecimiento endógena (GH) está reducida. Desde los 1950s se viene estudiando el efecto de la terapia con GH a niños con SD sobre la talla, la circunferencia cefálica y las funciones cognitivas y motoras. Se han descrito diversos resultados, incluso contradictorios, y en ausencia de una revisión sistemática, resulta difícil establecer conclusiones bien fundamentadas sobre su real y global efecto.

El presente trabajo revisa por primera vez los datos descritos en todos los estudios publicados sobre los efectos de la terapia GH en el crecimiento longitudinal, circunferencia cefálica, función motora y cognitiva, valores de IGF-1, edad ósea, efectos secundarios a corto y largo plazo en niños con síndrome de Down. Y además revisa todos los datos en referencia a los aspectos éticos relacionados con esta terapia en los pacientes con SD.

Métodos

Se realizó esta revisión sistemática de acuerdo con las normas PRISMA. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, Cochrane Libray Scopus, y PsycINFO vía EBSCO hasta enero 2021. Se incluyeron todos los estudios publicados en cualquier idioma. Cuando la publicación completa no se encontró en bibliotecas, se obtuvo directamente del autor. Se repitió la búsqueda en septiembre 2022 obteniéndose otros 27 artículos. Fue suficiente revisar el título y el resumen para decidir la exclusión de esta revisión. Se utilizó ROBIS para evaluar la calidad y el riesgo de sesgo en las revisiones sistemáticas.

Los estudios elegibles analizaban pacientes pediátricos con SD tratados con GH en su niñez y examinaban los efectos del tratamiento sobre el crecimiento longitudinal y otros aspectos, o abordaban temas éticos de ese tratamiento. Se incluyeron los estudios que respondían a una de las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es el efecto del tratamiento con GH en niños con SD? En relación con esta pregunta se incluyeron los estudios que analizaban los efectos sobre al menos uno de los siguiente seis resultados: talla, circunferencia del cráneo, habilidades cognitivas y motoras, efectos secundarios, edad ósea y nivel de IGF1.
• ¿Cuáles son los argumentos éticos a favor y en contra del tratamiento con GH en niños con SD? Se incluyeron los estudios que abordaron al menos una de las siguientes tres categorías: inocuidad del tratamiento con GH, necesidad del tratamiento con GH, y aceptación y autonomía. Para ello trabajaron dos revisores de manera independiente y extrajeron los datos sobre las características y resultados del estudio, con independencia de su diseño, idioma, año o tamaño de la muestra[1].

Los principales resultados que se extrajeron de estos estudios, con vistas al mini meta-análisis fueron: características del tratamiento con GH, efectos sobre la talla durante y después del tratamiento, circunferencia de la cabeza, funciones cognitivas y motoras, otros efectos terapéuticos, efectos adversos, IGF1, respuesta de la edad ósea, y argumentos en favor y en contra del tratamientos a los niños con SD. Además: número y edad de los participantes en los grupos control y en tratamiento, criterios de inclusión, tipo de dosis y duración del tratamiento.

En cada estudio se estudió la denominada “puntuación de desviación estándar” (SDS) para la talla. La SDS expresa las diferencias de la talla en términos de la desviación estándar en relación con la talla de la población de referencia. La mayoría de los estudios ofrecieron las SDS en referencia a las bases de datos de su país. Para comparar los cambios en la SDS de la talla a lo largo del tiempo entre los pacientes tratados con GH y los no tratados, así como entre los pacientes con SD con y sin deficiencia comprobada de GH sometidos a tratamiento con GH, extrapolamos los datos utilizando los estudios en los que podíamos extraer las medias y desviaciones estándar para todos los niños en los diversos momentos temporales.

Resultados

1. Resultados de la investigación

La búsqueda inicial de la literatura ofreció 281 publicaciones y 24 estudios elegibles. Dieciséis detallaron  los efectos médicos del tratamiento con GH. Algunos son estudios de seguimiento que informan sobre resultados tardíos o que completan análisis estadísticos que no aparecían en el informe inicial. Ocho estudios abordan aspectos éticos del tratamiento con GH a pacientes SD.

2. Mini meta-análisis del tratamiento con GH

2.1. Resultados sobre la talla

La mayoría de los estudios presentan sus datos sobre la talla utilizando la SDS media de talla y las curvas de crecimiento de una población normal, mientras que algunos presentan también la velocidad media de crecimiento. El problema con la velocidad de crecimiento es la variación normal de este parámetro que depende de la edad, el sexo y el estado puberal del paciente.

Un importante estudio presentó los datos de la talla utilizando el rango del percentil para cada paciente en el comienzo y final de un periodo de tratamiento con GH. Otro estudio presentó datos sobre la talla utilizando sólo la velocidad de crecimiento. Lamentablemente, fue imposible incluir ambos estudios en el meta-análisis. No obstante, ambos estudios presentaron una fuerte respuesta de crecimiento longitudinal a la terapia con GH a lo largo de los tres años de tratamiento a niños con SD. Sólo un estudio mostró la continuación del tratamiento con GH en una pequeña proporción de niños hasta que alcanzaron su talla final.

En dos estudios se recurrió a grupos control pero en uno no se dieron datos concretos por lo que no se lo incluyó en el análisis estadístico. No se exigió diagnóstico de deficiencia de GH en tres de los cuatro estudios incluidos en el mini meta-análisis. Se exigió este diagnóstico en un estudio incluido en el meta-análisis, así como en otros dos estudios que no pudieron ser incluidos.

Se apreció una diferencia significativa en el cambio de la SDS de la talla a lo largo del tiempo entre los pacientes con SD no tratados y los tratados (medias de -1,22 y +0,81; p < 0,0001). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio de las SDS de la talla a lo largo del tiempo entre los niños con y sin una deficiencia de GH comprobada (medias y desviaciones estándar de 0,86 ± 1,2 y 0,78 ± 1,4, p = 0,73).

La descripción de la respuesta de la talla a la terapia GH en todos los estudios se encuentra en la Tabla suplementaria 1. Se evaluó el riesgo de sesgo de la revisión sistemática de acuerdo con ROBIS. La fase 2 incluye 3 dominios esenciales: identificación y selección de los estudios, recogida de datos y valoración del estudio, y síntesis y hallazgos.  En 14 preguntas de señalización de los tres dominios hubo “bajo riesgo de sesgo”, mientras que dos preguntas de señalización, una en el dominio 3 y otra en el dominio 4, fueron clasificadas como (sin información” y por tanto correspondían a “riesgo poco claro de sesgo”.

2.2. Efecto post-tratamiento sobre la talla

Un estudio describió que la velocidad de crecimiento volvió a la línea basal al interrumpir el tratamiento. En un estudio se calculó la talla previsible para un adulto durante la terapia, que fue de 170.7 ± 10,8 cm en 19 varones y de 167,1 ± 5,2 cm en 16 mujeres. Se normalizó dicha talla en el 91% de los niños que recibieron el tratamiento. Toda una serie de estudios consecutivos mostraron que el beneficio de crecimiento acelerado se mantuvo a corto plazo, tres años después de finalizado el tratamiento, pero no a largo plazo, 10 años después de finalizado el tratamiento. No hubo diferencias entre la talla final de los pacientes tratados con GH y el grupo control. Otro estudio mostró que el beneficio en el crecimiento se mantuvo incluso 10-15 años después de terminado el crecimiento, con un incremento en la talla final, como media, de 5,16 cm en los varones y 7,35 en las mujeres, comparada con las curvas de crecimiento SD de C. Cronk.

2.3. Circunferencia de la cabeza

Todos los estudios que investigaron el efecto de la GH recombinante humana en los primeros años de vida sobre la circunferencia de la cabeza mostraron un efecto positivo. La intensidad del efecto osciló entre mejoría muy ligera e intensa mejoría y normalización de la circunferencia.

3. Función cognitiva

Sólo en un estudio se apreció un cambio significativo en la función cognitiva al comparar con el grupo control. Aproximadamente 15 años después de terminar la terapia con GH, no hubo preferencia estadística en favor del grupo tratado en la puntuación del CI, pero las puntuaciones fueron significativamente mayores en los test Leiter-R y WISC-III y en todos menos en uno de los test de motricidad BOT-2. En todos los otros estudios en los que se valoró la función cognitiva no se apreció cambio alguno.

3.1. Función motora

En un estudio se apreció mejoría en motricidad fina a corto plazo, y en todos los subtest menos en uno en la prueba BOT-2 a largo plazo. En el informe de un caso se apreció intensa mejoría tanto en la motricidad fina como en la gruesa.

4. Otros efectos

En un estudio se apreció un posible crecimiento craneofacial que pudiera estar asociado a la terapia con GH.

Aunque la duración de los ciclos menstruales en el SD está dentro de la normalidad, en general se aprecia una reducción en la función reproductora. Un estudio que examinó la función del eje HPG mostró reducción en la sensibilidad de los ovarios a la FSH en personas con SD frente a las control. El tratamiento con GH mormalizó la respuesta ovárica a la FSH.

4.1. Niveles de IGF-1

Casi todos los estudios examinaron la respuesta del nivel de IGF1 al tratamiento con GH y mostraron que los niveles de IGF1 en el plasma estaban por debajo de lo normal antes del tratamiento, y aumentaron hasta el nivel normal tras el tratamiento, permaneciendo normales a todo lo largo del tratamiento.

4.2. Edad ósea

Antes de iniciar el tratamiento, la edad ósea se encontraba diferida. Algunos estudios mostraron avances en la edad ósea durante el tratamiento, mientras que otros no apreciaron cambios significativos.

5. Efectos adversos

Dos estudios mostraron un aumento en recuento de neutrófilos. Otro mostró también un aumento en neutrófilos durante el tratamiento  con una posterior caída al suspenderlo. Un estudio (con tres publicaciones) informó sobre el ligero aumento en un niño de enzimas hepáticos. Otro mostró un ligero hipotiroidismo subclínico. Se apreció pubertad precoz en un muchacho a los 3,4 años de iniciar el tratamiento con GH. En ningún estudio se informó sobre aparición de leucemia.

6. Consideraciones éticas sobre la terapia con GH en el SD

A lo largo de los años se ha debatido ampliamente sobre la legitimidad ética de la terapia con GH en los niños con SD. La propuesta de Torrado et al. de que la respuesta a la terapia con GH en estos niños justifica la prescripción de un curso de tratamiento, fue discutida por varios autores.

Se han  presentado diversos argumentos en favor y en contra del tratamiento. Pueden dividirse en tres categorías: la inocuidad del tratamiento con GH, la necesidad del tratamiento, y el principio de aceptación, justicia y autonomía.

Discusión

Tratamiento con GH

Consecuente con los resultados del meta-análisis, se puede concluir que la terapia con GH de corta duración produjo un efecto beneficioso importante sobre el crecimiento longitudinal de los niños con SD. Su velocidad de crecimiento fue significativamente mayor que en los niños con SD no tratados.

Con excepción de un solo estudio en el que este efecto se mantenía tras interrumpir el tratamiento, todos los demás estudios muestran que el efecto del tratamiento de corta duración desaparece al interrumpirlo. No hay datos sobre tratamientos de larga duración. Es posible que un tratamiento de larga duración hasta el final del crecimiento pueda mantener e incluso aumentar el efecto terapéutico, incluso si la talla final no haya alcanzado la talla prevista.

Hemos mostrado, además, que hay un probable efecto sobre la circunferencia cefálica y un efecto posible sobre la función motora e incluso la cognitiva. Esta discrepancia entre crecimiento longitudinal y el del perímetro cefálico puede indicar que la menor circunferencia cefálica en el SD no es el resultado de un retraso en el crecimiento (óseo) sino debido también en parte a una limitación en el crecimiento del cerebro.

Pese a la gran importancia del efecto de los tratamientos sobre la calidad de vida, ninguno de los estudios lo han examinado de manera formal mediante cuestionarios aceptados y válidos.

A la larga, no se ha descrito ningún efecto adverso de la GH en los niños con SD. Sin duda, se necesita investigar más para describir los efectos de la terapia de larga duración, pero los resultados de esta revisión ofrecen una sólida base para considerar que los riesgos de la terapia con GH en los niños con SD no son significativamente diferentes de los apreciados en otros niños.

La literatura sobre los efectos en la talla de los niños con SD que fueron tratados con GH humana recombinante es heterogénea, con diversidad de edades en el momento del diagnóstico, años de seguimiento, y criterios y métodos diversos en las mediciones de la talla. Aunque el número de estudios incluidos en este meta-análisis no es grande, es importante advertir que, hasta donde sabemos, esta revisión ha incluido todos los estudios sobre el tratamiento con GH en niños con SD en los que pudo aplicarse un instrumento fiable y comparable como es la SDS de la talla. Es también notable que incluso estudios que no pudieron ser incluidos en el análisis alcanzaron las mismas conclusiones sobre el efecto beneficioso de la terapia con GH sobre el crecimiento longitudinal de los niños con SD.

Recientemente, un estudio original evaluó si las mediciones antropométricas de los niños con SD guardaban relación con el CI. Los resultados mostraron que el CI global, el verbal y el no verbal guardaban relación con el percentil de la talla en un análisis de múltiple regresión lineal. Los resultados de este estudio sugieren una asociación entre crecimiento y CI en niños con SD, y este hallazgo puede ser valioso para esta población a la vista del creciente acceso a la terapia con GH en diversos síndromes genéticos asociados a la talla baja. El SD comparte muchos rasgos clínicos con otros síndromes genéticos como son el síndrome de Prader-Willi. Los niños con este síndrome son tratados también con GH a partir del primer año de vida, y se ha visto que este tratamiento precoz promueve el desarrollo mental y motor, además de favorecer la velocidad de su crecimiento y su metabolismo.

Se vio que el tratamiento con GH fue igualmente eficaz tanto en los niños con SD diagnosticados con déficit de GH como en los que no lo tenían. Este hallazgo corresponde a la conclusión de que, pese a que la prevalencia de deficiencia en GH en los niños con SD está aumentada, el componente cuantitativo de hormona del crecimiento es sólo uno de los posibles elementos que pueden estar alterados en el eje GHRH-GH-IGF1. Aparte de ello, se detectó también una alteración en la función neurosecretora de la GH y en su bioactividad: ambos factores podrían ser olvidados si sólo se tienen en cuenta los test de estimulación de la GH.

Debe advertirse que los tres componentes arriba citados afectan negativamente el nivel de IGF1 en los pacientes con SD. Se ha observado recientemente una asociación entre los biomarcadores de neurodegeneración  la deficiencia de IGF1 en el SD, y que la talla corta va asociada a menos IGF1 y con niveles mayores de los biomarcadores.

Cabe esperar que el tratamiento con la hormona del crecimiento proporcione una respuesta a estos tres problemas.

En contraste con las alteraciones más distales del eje, como es la resistencia del receptor de la hormona de crecimiento y la deficiencia en el receptor IGF-1, la administración de una adecuada GH recombinante obviaría tanto las alteraciones cuantitativas y cualitativas en la producción y secreción de la GH como cualquier déficit en la estructura de la proteína endógena. Parece que el simple diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento en  los niños con SD no debe ser el único criterio que juzgue la decisión de un tratamiento con GH.

Consideraciones éticas

Los principales argumentos éticos pronunciados a lo largo de los años en relación con el tratamiento con GH a niños con SD consideran los temas de seguridad (inocuidad) y necesidad del tratamiento, al tiempo que suscitan el tema de la autonomía y el consentimiento.

En la categoría “inocuidad”, la principal preocupación ha sido el temor a que se desarrolle leucemia, bien importante dada la predisposición de los niños con SD a desarrollarla. Este temor surgió en tiempos en que la misma preocupación se extendía a la población general. Desde entonces, amplios estudios han demostrado ya que ese temor carece de fundamento en la población general. Y en consonancia, aquí demostramos la no existencia de aparición de leucemia en una serie de estudios pequeños con un seguimiento de corto recorrido, así como en una minoría de estudios con un seguimiento de mayor duración.

En la categoría “necesidad”, se ha sostenido que la baja talla no constituye una limitación importante en los niños con SD que exija la necesidad de un tratamiento con GH que es potencialmente peligroso y caro, a causa de la discapacidad intelectual. Además, esta terapia exige una inyección diaria subcutánea que supone molestia para el paciente. Tomar conciencia del objetivo del tratamiento hace más fácil al paciente el superar el dolor. Pero si no se consigue esta identificación con el objetivo, como es el caso del niño con SD por causa de su discapacidad intelectual, pueden aumentar tanto la dificultad del niño para manejar el dolor como la dificultad de los padres para que acepte el tratamiento a la larga.

En la categoría “consentimiento, justicia y autonomía”, se arguye que resulta difícil un consentimiento informado porque muchos de estos niños están limitados en su capacidad para comprender los temas implicados en el tratamiento con GH. Además, preocupan los efectos psicológicos provocados por las repetidas inyecciones de GH a niños que no comprendan el objeto del tratamiento y lo consideren como “castigo” añadido a su propia condición.

El grado de discapacidad intelectual en las personas con SD es altamente variable. La media del CI en el SD estándar oscila alrededor de 50, alrededor de 65 en el mosaicismo, lo que demuestra que la mayoría de las personas con SD tienen una discapacidad intelectual de grado ligero-moderado. En una extensa encuesta en USA se vio que el 57% de población adulta con SD disfrutaban de un trabajo remunerado.

Los cambios graduales pero intensos ocurridos en la esperanza de vida, la calidad de vida, la implicación social y el nivel funcional subrayan algunos de los valores  importantes que van asociados al tratamiento con la GH y que no deberán ser ignorados. Porque el tratamiento con GH puede no mejorar la función intelectual, pero al mejorar la estatura, puede afectar a una serie de factores que están más allá de unos meros centímetros. Se acepta comúnmente que la talla baja altera la perspectiva social, el empleo, , el bienestar general y el sentimiento de felicidad. Algunos padres de niños con SD han insistido en que el hecho de restringir a los niños con SD la terapia GH tiene el riesgo de sumar un hándicap a otro, privándoles en definitiva de cualquier oportunidad de vivir una vida sana y feliz como miembros que contribuyen a formar una sociedad, ya que alcanzar una talla y crecimiento “normales” resulta ser tan importante para los niños con síndrome de Down como lo es para cualquier otro niño.

Éticamente, moralmente y legalmente parece como un derecho que los niños con SD reciban el mismo tratamiento que cualquier otro niño sin prejuicios o juicios, y los pediatras han de respetar y considerar la experiencia de los padres y sus deseos a la hora de decidir sobre la terapia GH. Al mismo tiempo, la capacidad de respuesta a la GH y el diagnóstico de SD no han de significar una indicación automática de esta terapia, sino que habrá de tomarse la decisión sobre la base de consultas bien informadas con los cuidadores y sus deseos, una vez analizados los beneficios y posibles riesgos de la terapia y aclaradas las posibles ideas falsas.

Limitaciones y cualidades del estudio

Las deducciones presentadas en esta revisión se ven debilitadas por el riesgo de un posible sesgo provocado por el diseño de los estudios incluidos en el meta-análisis. Cualquier intento de agrupar los datos debe ser ejecutado con precaución para que derive en un resultado clínicamente significativo. El número total relativamente pequeño de participantes, especialmente en los grupos control, limita nuestra capacidad para extraer conclusiones plenamente seguras.

Pero por otra parte, dio fuerza a esta revisión su naturaleza sistemática, que no se vio limitada por el idioma utilizado en la publicación ni por un límite de fechas para los estudios analizados.

Conclusiones

La terapia con GH consigue un efecto beneficioso importante a corto plazo sobre el crecimiento longitudinal de los niños con SD. Los hallazgos aquí presentados pueden resultar valiosos para que la población pediátrica mejore su acceso a esta terapia. Sin embargo, estos hallazgos han de ser confirmados por nueva investigación que analice de manera longitudinal los efectos de esta terapia en los niños con SD.

Material complementario Puede consultarse online en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2023.1135768/full#supplementary-material

Comentario: El conjunto de estos dos estudios reaviva el difícil debate entre lo apropiado o no de ampliar la administración de hormona del crecimiento humana a los niños con síndrome de Down en los que se aprecie el frecuente retraso del crecimiento. El criterio generalizado para permitir su administración es la demostración de un déficit. El punto suscitado por el primero de estos estudios es la necesidad de definir esta deficiencia, incorporando test más precisos que los de la simple respuesta a la estimulación con agentes externos, que habitualmente se utilizan.

Los comités médicos y bio-éticos de las instituciones nacionales relacionadas con el síndrome de Down habrán de valorar los datos objetivos y la reflexiones éticas que suscitan, con el fin de elevar sus conclusiones a los correspondientes comités nacionales responsables de la administración de hormona de crecimiento, para llegar a un acuerdo que resulte beneficioso para las personas con síndrome de Down.

[1] Al traducir al español el término inglés “safety” expresado en los ensayos clínicos, es frecuente que se elija la palabra “seguridad”. Es un error. En español, seguridad de un fármaco indica inocuidad y eficiencia. Pero en inglés distinguen entre “safe” como fármaco inocuo o libre de especiales efectos secundarios, y “efficient” como fármaco eficaz para el objetivo del tratamiento.