1.1. Problemas de autoinmunidad en el síndrome de Down: un amplio escenario
1.2. El síndrome de Down como una interferonopatía: respuesta a la inhibición de JAK
- Experiencias de los padres durante el tratamiento de la leucemia en niños con síndrome de Down
- ¿Por qué los éxitos terapéuticos conseguidos en el ratón Ts65Dn, el modelo más usado de síndrome de Down, no se traducen después en los ensayos clínicos?
- Ambientes familiares abiertos a la alfabetización y desarrollo de lenguaje en niños pequeños con síndrome de Down.
1.1. Problemas de autoinmunidad en el síndrome de Down: un amplio escenario
Louise Malle, Roosheel S. Patel, Marta Martín-Fernández, O’Jay Stewart, Quentin Philippot, Sofija Buta, Ashley Richardson, Vanessa Barcessat, Justin Taft, Paul Bastard, Julie Samuels, Clotilde Mircher, Anne-Sophie Rebillat, Louise Maillebouis, Marie Vilaire-Meunier, Kevin Tuballes, Brad R. Rosenberg, Rebecca Trachtman, Jean-Laurent Casanova, Luigi D. Notarangelo, Sacha Gnjatic, Douglas Bush, Dusan Bogunovic. (2023). Autoimmunity in Down’s syndrome via cytokines, CD4 T cells and CD11c+ B cells. Nature 615, 9 March 2023. https://doi.org/10.1038/s41586-023-05736-y
Como bien se sabe, las personas con síndrome de Down (SD) se muestran más propensas a tener infecciones y a que éstas tengan mayor gravedad, y son más susceptibles a desarrollar mayores problemas de autoinmunidad como son los frecuentes problemas tiroideos (50%), la diabetes tipo 1 (1%), la enfermedad celíaca (5%) o la alopecia areata (1-11%). ¿Por qué esta tendencia? Hemos tratado de investigar en profundidad y mostrar todo un amplio escenario de mecanismos relacionados con los procesos de la respuesta inflamatoria y autoinmune.
Los estudios más recientes sobre los mecanismos moleculares de la patología inmunológica en las personas con SD se han centrado en la hiperactividad de la respuesta al interferón (IFN) y en la disfunción del timo, dado que la mayoría de las subunidades de los receptores que reciben el estímulo de los IFN se expresan en el cromosoma 21. En la inmunidad innata, los monocitos de las personas con SD muestran señalizaciones propias del IFN-I e IFN-II y responden en exceso a la estimulación inducida por IFNα e IFNγ. En la inmunidad adaptativa, se conocen las alteraciones de la arquitectura del timo y la polarización de las células T hacia subgrupos diferenciados. También se conocen desde hace tiempo los bajos recuentos de células B, debido a una menor proliferación y mayor apoptosis. La respuesta inmunitaria, en su globalidad, está mal regulada, en unos aspectos por exceso de respuesta y en otros por defecto.
Hemos observado una elevación persistente de hasta 22 citocinas en situaciones basales, hasta llegar incluso a niveles superiores a los observados en sujetos con infecciones aguda, y hemos detectado activación celular en situaciones basales como es una señalización crónica de IL-6 en células T CD4 con alta proporción de plasmablastos, y alta proporción de células B CS11c+. La disregulación de la respuesta de estas células B debilita la tolerancia inmunitaria y por tanto contribuye a la autoinmunidad que se observa en el SD: despliega rasgos mayores de tipo autorreactivo en el SD. In vitro, la incubación de células B ‘naive’ en plasma de personas con SD o con células activadas por IL-6 provocó un aumento en la diferenciación de plasmablastos. Por último, hemos detectado 365 auto-anticuerpos en el plasma de personas con SD con dianas en el tracto gastrointestinal, páncreas, tiroides y sistema nervioso central, y en el propio sistema inmune: órganos o sistemas en los que se manifiesta la patología auto-inmune propia del SD.
En conjunto, todos estos datos apuntan a un estado propenso a la autoinmunidad, en el que coexisten varios factores. El exceso en los niveles de citocinas en situación basal o estable entra dentro de lo que se considera como una auténtica citocinopatía. La hiperactividad de las células T CD4 y la permanente activación de ciertos subgrupos de células B contribuyen a quebrantar el equilibrio propio de la tolerancia inmunitaria, facilitando así la expresión de la patología autoinmune.
Comentario: La exposición muy detallada y prolija de los hallazgos obtenidos en este estudio contribuyen a comprender mejor la realidad del peculiar comportamiento de la respuesta inmune en el síndrome de Down; un comportamiento que explica la frecuencia con que aparece la patología autoinmune. Debe observarse, sin embargo, que no todo lo descrito es generalizable a todos los individuos con SD. Pero sí destacan los rasgos que incitan a los autores a considerarlo como una citocinopatía, es decir, un estado marcado por el exceso de citocinas, algo muy relacionado con el concepto de estado inflamatorio crónico descrito por otros autores.
Un valor añadido de este estudio es la descripción de nuevos mecanismos contribuyentes a la expresión autoinmune, que pueden convertirse en nuevas dianas con valor terapéutico.
1.2. El síndrome de Down como una interferonopatía
Matthew D. Galbraith, Angela L. Rachubinski, Keith P. Smith, Paula Araya, Katherine A. Waugh, Belinda Enriquez-Estrada, Kayleigh Worek, Ross E. Granrath, Kohl T. Kinning, Neetha Paul Eduthan, Michael P. Ludwig, Elena W. Y. Hsieh, Kelly D. Sullivan, Joaquin M. Espinosa. (2023). Multidimensional definition of the interferonopathy of Down syndrome and its response to JAK inhibition. Sci. Adv. 9, eadg6218 (2023) 28 June 2023.
Diversos estudios han demostrado que en la trisomía 21 se mantiene activada la respuesta transcripcional al interferón (IFN) en múltiples tipos de células y en proteínas circulantes. Eso explica la presencia de una autoinflamación crónica, y una remodelación global de mecanismos propios de la respuesta inmune que tienen que ver con la hipersensiblidad a la estimulación del IFN tipo I, como es la activación de la vía de señalización JAK/STAT y la vía de la kinurenina inducible por IFN, y eso lleva a la producción de catabolitos neurotóxicos del triptófano. Todos estos hallazgos apoyan la hipótesis de que el síndrome de Down (SD) pueda ser considerado, al menos en parte, como una interferonopatía atípica debida a existencia de una triplicación de los genes IFNR presentes en el cromosoma 21, es decir, los genes que codifican cuatro tipos de receptores del IFN: IFNAR1, IFNAR2, IFNGR2, e IL10RB. Pese a estos avances, quedan sin concretar todavía las contribuciones de esta hiperactividad IFN a la miríada de rasgos del desarrollo y de la clínica propios del SD. Es cierto, sin embargo, que los estudios realizados en modelos murinos de SD han demostrado que la normalización del número de copias de los genes IFNR restaura completa o parcialmente varios fenotipos en estos animales, como son el crecimiento anormal del feto y la viabilidad neuronal, las respuestas letales antivirales, las malformaciones congénitas, las anomalías craneofaciales, los retrasos en el desarrollo temprano y las alteraciones cognitivas. Si bien todos estos resultados apoyan la noción de que esta interferonopatía está en la base de mucha de la patofisiología propia del SD, es necesario precisar los impactos múltiples de la hiperactividad IFN sobre el desarrollo, fisiología, metabolismo, perfiles clínicos y el envejecimiento precoz que son característicos del SD. Y cuáles son los mecanismos moleculares y celulares por los que esta disregularización de la señalización IFN provoca dichos efectos.
Esta es la tarea que nos hemos propuesto en este estudio en el que hemos analizado las consecuencias de la señalización IFN en un amplio grupo de personas con SD y las hemos comparado con las de otro grupo de personas euploides. Hemos definido las asociaciones entre los niveles de hiperactividad IFN y el proteoma, el perfil de células inmunitarias, el metaboloma y las variables clínicas.
Nuestro estudio ha revelado que la interferonopatía del SD es claramente de tipo mixto, estando fuertemente asociada con los niveles circulantes de proteínas IFNγ (IFNG, IFN tipo II) e IFNλ (IFNL1, IFN tipo III). Además, la hiperactividad IFN está asociada al perfil inmune propio del SD, marcada por la elevación de proteínas y de citocinas fuertemente asociadas al desarrollo de la autoinmunidad, como son la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α). La hiperactividad IFN acompaña a los cambios globales observados en el proteoma, propios del SD, que están significativamente asociados con una disregulación de las vías de señalización del factor de crecimiento y el desarrollo, así como con las cascadas del complemento, la coagulación y la fibrinólisis.
Los individuos con SD con más alta actividad IFN mostraron los cambios más marcados en su sistema inmune periférico, como son la reducción en subgrupos de células T naive, enriquecimiento de células T citotóxicas, depleción de células B y activación de monocitos. A nivel metabólico, la hiperactividad IFN se vio asociada a una disregulación del catabolismo del triptófano, el metabolismo de ácidos grasos y el metabolismo central de carbonos. También se apreció una asociación entre la hiperactividad IFN y la presencia de patologías asociadas al SD como son las cardiopatías congénitas y la disfunción tiroidea.
A todo ello hay que añadir el estudio longitudinal de un caso en una persona con SD que padecía alopecia areata, una enfermedad autoinmune marcada por la caída de cabello, que se da con cierta frecuencia en el SD. En este caso, además, había sido operado de cardiopatía congénita, en su infancia había padecido hipertensión pulmonar e hipercolesterolemia, hipotiroidismo, hidradenitis con supuración, síndrome de ovario poliquístico y ligera pérdida auditiva. Para ver el papel que la hiperactividad de interferón en esta paciente podía desempeñar en sus múltiples patologías, algunas de carácter autoinmune y otras propias de problemas de desarrollo, y teniendo en cuenta que los tres tipos de interferón al unirse a sus receptores activan la vía de señalización JAK1, se decidió tratar a esta paciente con un inhibidor de esta cinasa JAK1, el tofacitinib, y comprobar su efecto sobre la alopecia areata, de origen autoinmune. Cesó la pérdida de cabello. Este efecto era reversible, porque si se interrumpía el tratamiento y de nuevo aumentaba la actividad JAK, volvía la pérdida de cabello.
Por último, en el modelo de ratón Dp(16Lipi-Zbtb21)1Yey/J, la inhibición de JAK1 con baricitinib redujo la disregulación global de expresión de genes en muy diversos tejidos.
El conjunto de resultados indica la alta probabilidad de que la triplicación de los genes que codifican los receptores IFN, presentes en el cromosoma 21, sea responsable del incremento en la actividad generada por dichos IFN en las personas con SD, a través de las vías de señalización originadas en el sistema JAK, con una amplia y perturbadora repercusión sobre los sistemas que regulan la inmunidad y el desarrollo. Queda abierta la puerta a la utilización de inhibidores de JAK en personas con SD que muestren claros problemas de carácter autoinmunitario y desarrollo.
Comentario: Este estudio, a diferencia del anterior, se centra decididamente en el papel que puede tener el exceso de actividad de los interferones, tal como se observa en el síndrome de Down, sobre el desarrollo de una serie de problemas que atañen no sólo a la disregulación de la respuesta inmunitaria (incluida la autoinmunidad) sino a la aparición de otras comorbilidades. Si el anterior se abre a la presencia excesiva de diversas citocinas (citocinopatía), el actual aborda el papel de los interferones (interferonopatía) y de sus vías de señalización (especialmente la JAK) en la inmunidad y en la acción sobre la expresión de otros muchos genes responsables de la compleja problemática tal como se aprecia en el síndrome de Down. Justifica la necesidad de ensayar la utilización de fármacos inhibidores de la JAK para hacer frente a determinadas patologías que se presentan abiertamente en el síndrome de Down.
Cathrine Bohnstedt, Margaretha Stenmarker, Linn Olersbacken, Lone Schmidt, Hanne B. Larsen, Kjeld Schmiegelow, Helena Hansson. (2023). Participation, challenges and needs in children with Down syndrome during cancer treatment at hospital: a qualitative study of parents’ experiences. Front. Rehabil. Sci. 4:1099516. doi: 10.3389/fresc.2023.1099516.
Son varios los estudios que señalan el desafío que supone evaluar y tratar los efectos secundarios y los síntomas en niños que ofrecen dificultades para expresar sus necesidades. Los niños con síndrome de Down muestran mayor vulnerabilidad y riesgo de padecer leucemia. Conocemos poco sobre cuál es la experiencia de los padres a la hora de abordar el tratamiento y efectos adversos en sus hijos y su papel a lo largo del tratamiento. Este estudio trata de explorar las percepciones de los padres de hijos con síndrome de Down que padecen leucemia linfoblástica aguda (SD-LLA), en relación con el tratamiento, los efectos secundarios y su participación en un contexto de la atención hospitalaria. Para ello hemos desarrollad un estudio cualitativo mediante entrevistas que seguían una guía semiestructurada a 14 padres de 10 niños con SD de 1 a 18 años. Todos los niños habían completado su tratamiento o les faltaban pocos meses para concluirlo. Se analizaron los datos mediante análisis cualitativo de contenidos.
Los niños con SD-LLA son más susceptibles a sufrir los efectos citotóxicos de los fármacos, lo que puede significar tener que reducir la dosis con la consiguiente desventaja para el éxito del tratamiento. Por otra parte, la evaluación de los efectos secundarios y de los síntomas en estos niños suele resultar más compleja, con el riesgo de no proporcionarle el mejor tratamiento que ello requiera. Comprobamos que los niños con SD-LLA representan un grupo heterogéneo con grados diversos de efectos secundarios, necesidad de reducir la dosis, problemas de conducta, necesidades y oportunidades a lo largo del tratamiento. Los padres asumieron su papel de: a) ser sus intérpretes en el mejor interés de sus hijos, b) controlar sus necesidades y c) facilitar la participación durante la estancia hospitalaria y después de ella.
Es todo un reto mantener el equilibrio entre efectos secundarios y reducción de dosis; es frecuente que los médicos se resistan casi por norma a aumentar las dosis en los pacientes con SD-LLA por el temor de la toxicidad. La información obtenida de los padres indica la amplia variedad observada en la aparición de tales efectos, lo que muestra la necesidad de individualizar las decisiones en función de un estricto seguimiento de la evolución en cada niño.
Los padres recibieron y percibieron la información sobre la susceptibilidad y la regulación de la dosis de maneras diferentes. Para algunos, la información recibida fue insuficiente, lo que reducía la comprensibilidad del tratamiento y de sus posibles efectos secundarios, los hacía sentirse inseguros y preocupados sobre posibles recaídas. Incluso dentro de la propia familia la información era captada e interpretada de manera diferente. Pero una familia en la que el hijo es diagnosticado de cáncer es una familia en crisis que necesita que el sistema mantenga la uniformidad a la hora de gestionar las diversas circunstancias. Esto subraya la necesidad de que el pediatra se esfuerce en establecer un sistema fluido y claro de comunicación, teniendo muy en cuenta las dificultades inherentes de comunicación por parte del enfermo con SD-LLA y su familia. Eso requiere dedicar tiempo y seleccionar bien los contenidos a ofrecer en cada etapa evolutiva del proceso.
En nuestros resultados, algunos padres mostraron su deseo de que el tratamiento fuera lo suficientemente intenso para evitar las recaídas, pese a la posibilidad de que los efectos adversos fueran graves. Y querían asegurarse de que su hijo tuviese las mismas oportunidades que los demás niños sin SD, en el mejor interés del niño. Otros se mostraron más cautos y recelosos.
El estudio muestra también la enorme importancia de saber utilizar la experiencia de los padres a la hora de evaluar los síntomas: eso ayuda extraordinariamente al profesional sanitario. Eran conscientes de la dificultad que tiene muchas veces la interpretación de los síntomas, debido a la pobre habilidad verbal del niño afectado, pero se sentían responsables de conseguirlo, conscientes de que con frecuencia los profesionales son menos expertos en identificar e interpretar los signos de los niños.
Por otra parte los padres nunca se dan por vencidos ante un problema y diseñan recursos cuando alguna técnica falla. Los cambios en la conducta del niño fueron importantes predictores para los padres, y sintieron una gran responsabilidad a la hora de informar puntualmente sobre ello a los profesionales. El mantener en lo posible las rutinas de cada día y el ambiente familiar ayudaron mucho a manejar las situaciones.
El estudio destaca la amplia variedad de situaciones por parte de los pacientes, sus padres y los profesionales sanitarios; la necesidad de una buena interacción entre los tres protagonistas; y el enorme apoyo que los padres prestan cuando reciben una correcta, equilibrada e inteligible información.
Comentario: Ciertamente, la presencia de la leucemia linfoblástica en un niño con síndrome de Down, de escasa frecuencia en su conjunto pero muy superior a la que se identifica en la población general, pone a prueba la maestría del equipo terapéutico y la resistencia del niño y su familia. Es preciso crear un ambiente de entendimiento pleno y voluntad de mutua cooperación para hacer frente a una situación grave y con frecuencia de larga duración. Los logros alcanzados con las nuevas formas de terapia reducen los riesgos de los antiguos fármacos citostáticos, pero tienen sus propios riesgos que exigen la oportuna colaboración de la familia para detectar e identificar los efectos secundarios.
- ¿Por qué los éxitos terapéuticos conseguidos en el ratón Ts65Dn, el modelo más usado de síndrome de Down, no se traducen después en los ensayos clínicos?
Faycal Guedj, Elise Kane, Lauren A. Bishop, Jeroen L.A. Pennings, Yann Herault, Diana W. Bianchi. (2023). The Impact of Mmu17 Non-Hsa21 Orthologous Genes in the Ts65Dn Mouse Model of Down Syndrome: The Gold Standard Refuted. Biological Psychiatry July 1, 2023; 94:84–97. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2023.02.012.
A pesar de que los numerosos estudios preclínicos realizados para mejorar la neurocognición mediante fármacos en el modelo de ratón de síndrome de Down Ts65Dn han conseguido notables éxitos, su traslación a los ensayos clínicos en los seres humanos han fracasado. Es lógico cuestionarse si el modelo elegido, pese a ser el más estudiado, no es el apropiado.
Cuando uno estudia los genes del cromosoma 21 humano (Hsa21) y los localiza en el ratón, los ve localizados en tres cromosomas del ratón (Mmu): 39 en Mmu10, 119 en Mmu16, y 19 en Mmu17. Puesto que Mmu16 es el cromosoma que contiene el mayor número de genes ortólogos del Hsa21, es el que se ha usado para generar varios modelos de trisomía parcial, incluido el Ts(1716)65Dn/J, llamado Ts65Dn: el más utilizado y considerado el modelo de referencia (gold standard) durante los últimos 25 años desde que estuvo disponible. Como ocurre en los seres humanos, el ratón Ts65Dn posee un cromosoma extra generado por traslocación del Mmu16 a la región centromérica de Mmu17. Y esto significa que en ese modelo existe una triplicación de genes ortólogos propios del Hsa21 junto con unos 50-60 genes ortólogos codificadores del Mmu17 que no forman parte del Hsa21. Y lo que no sabemos es en qué grado esos genes que no están triplicados en el síndrome de Down, están contribuyendo al fenotipo que observamos en el modelo Ts65Dn donde sí lo están; dicho de otro modo, ¿cuánta validez podemos dar a lo que observamos en las investigaciones que hacemos en el modelo Ts65Dn como algo propio del síndrome de Down?
La hipótesis de los autores de este trabajo es que los genes triplicados del Mmu17 (que no lo están en el Hsa21 pero sí están presentes en el modelo de ratón Ts65Dn) pueden desencadenar una disregulación en la transcripción y las vías subsiguientes que no guarden relación con lo que realmente acontece en el SD, y esa puede ser una de las razones por las que las terapias que parecían prometedoras en el modelo Ts65Dn fracasen en los estudios traslacionales en las personas con SD.
Para analizarlo, utilizan un nuevo modelo de ratón, el Ts66Yah, que lleva un cromosoma extra que consta de un segmento idéntico al de la trisomía Mmu16, pero sin la región ortóloga propia del Mmu17 que no está presente en el Hsa21. Comparan los resultados obtenidos con este nuevo modelo y con el clásico Ts65Dn en la expresión de genes en el cerebro (prenatal) y en diversos experimentos de la cognición y de la conducta (etapas neonatal y adulta). Con ello esperan comprobar en qué grado la presencia de genes del Mmu17 que no son propios del Hsa21 distorsiona lo observado en el ratón Ts65Dn.
Al analizar la intensidad con que los genes se expresan en el cerebro en una fase prenatal tardía, se observa que en el ratón Ts65Dn hay una sobreexpresión del 60% de los genes no ortólogos del Mmu17, mientras que eso no ocurre en el modelo Ts66Yah. La sobreexpresión de genes no ortólogos pertenecientes a Mmu17 en el ratón Ts65Dn desencadena una importante disregulación que se extiende a todo el genoma, y eso podría originar sustanciales diferencias entre los fenotipos de los dos modelos. Sin embargo identificaron algunas vías que fueron disreguladas de manera similar en los dos modelos, y estaban relacionadas con la neuroinflamación, la señalización por interferones y la respuesta al estrés oxidativo, hechos que se identifican también en el SD.
En cuanto a las pruebas conductuales, los recién nacidos TS66Yah mostraron déficits motores, perfiles anómalos en la vocalización ultrasónica y retrasos en la memoria olfativa espacial al compararlos con los ratones euploides, pero los déficits motores fueron más leves que los de los recién nacidos Ts65Dn. Los ratones adultos Ts66Yah mostraron también déficits más moderados en la memoria operativa (de trabajo), conducta exploratoria y memoria espacial dependiente de hipocampo (más clara en las hembras). No mostraron déficits en la coordinación motora, memoria a largo plazo o memoria contextual dependiente de hipocampo.
El conjunto de resultados sugiere que la triplicación de los genes Mmu17 que no son ortólogos del cromosoma 21 humano contribuye de manera significativa al fenotipo del ratón Ts65Dn, y cuestiona, al menos en parte, la validez de este modelo de síndrome de Down. Ello podría explicar la frecuencia con que los resultados conseguidos con fármacos en los ensayos preclínicos realizados en el ratón Ts65Dn no se ven después confirmados en los estudios traslacionales realizados en personas con SD.
Comentario: La aparición del modelo Ts65Dn como primer modelo viable de síndrome de Down ha proporcionado indudables avances en el conocimiento de la biología de este síndrome. Es muy bueno, sin embargo, ser conscientes de sus limitaciones a la hora de llevar a la práctica en la especie humana los resultados obtenidos con él, para evitar aceleradas conclusiones y suscitar falsas esperanzas sobre posibles beneficios terapéuticos.
- Ambientes familiares abiertos a la alfabetización: desarrollo del lenguaje en niños pequeños con síndrome de Down
Madison S. Dulin, Susan J. Loveall, Laura J. Mattie. (2023). Home-literacy environments and language development in toddlers with Down syndrome. Front. Psychol. 14:1143369. doi: 10.3389/fpsyg.2023.1143369
Introducción
El crear un ambiente familiar abierto a la alfabetización (en adelante, AFAA), como es el ofrecer de manera regular el acceso a libros y participar en experiencias de lectura de cuentos compartida entre el cuidador y el niño, ejerce un impacto positivo sobre las habilidades relacionadas con el lenguaje y la alfabetización. Sin embargo, a pesar de que las dificultades de habla y lenguaje en los niños con síndrome de Down (SD) están bien documentadas, y a pesar de que existe en el SD un perfil lingüístico que le es propio y está bien caracterizado, se ha estudiado muy poco si el AFAA puede influir, y en qué grado, sobre los resultados en esta población.
Se define el AFAA como la exposición de los niños a las actividades realizadas en el ambiente familiar relacionadas con la alfabetización, y su calidad. En los niños pequeños neurotípicos, unas actividades AFAA que sean ricas muestran una relación positiva con varios resultados como son el lenguaje, el inicio de la alfabetización, la adquisición de la lectura. Con frecuencia se evalúa el AFAA mediante cuestionarios respondidos por los padres en los que se examina el comienzo, la frecuencia y la calidad de la lectura compartida de cuentos, el número de libros que hay en la casa y la frecuencia de visitas a la biblioteca pública.
Las interacciones de la lectura de cuentos compartida entre el niño y el cuidador son un componente esencial del AFAA porque exponen a los niños a formas sintácticas más complejas y a un vocabulario más novedoso que las empleadas en intercambio verbal habitual. Además, la lectura compartida de cuentos ofrece a los cuidadores unas oportunidades para asentar una base firme en el lenguaje del niño al adaptar, ampliar, clarificar y parafrasear el cuento, basándose en el actual nivel del lenguaje y lectura del niño, con lo que se aumenta la comprensión del vocabulario y del contenido del cuento. Otras formas de ir estructurando el lenguaje a lo largo de la lectura compartida son los tipos de preguntas y las estrategias interactivas que el cuidador utiliza para meter y mantener al niño en esa actividad. Por ejemplo, pueden hacerle preguntas sobre algo que le exige señalar algún dibujo del cuento o subrayar algo, pueden promover una acción activa como es sostener el libro o pasar una página, o pedirle que repita palabras o efectos de los sonidos. Conforme el niño se va desarrollando, los cuidadores pasan a utilizar estrategias más complejas, como es charlar con el niño a propósito del cuento de manera que amplíe el propio texto, comentando sobre las respuestas del niño, o incluso preguntándole cuestiones abstractas que exigen que el niño interprete, deduzca o prediga los sucesos futuros del cuento.
La mayoría de los estudios sobre el AFAA en los niños con SD se han basado sólo en los cuestionarios informados por los cuidadores. Todo este complejo de estudios ofrece resultados mixtos sobre el AFAA.
Nuestro estudio
Existe una clara necesidad de examinar los AFAA en los niños pequeños con SD para determinar si la riqueza de estos AFAAs influye sobre el desarrollo temprano del lenguaje en ese periodo y a lo largo del tiempo. Pero además, si se desea captar la calidad de la lectura compartida de cuentos, es preciso ir más allá del informe del cuidador e incluir datos de observación para evaluar estas interacciones de manera directa. Por eso nos propusimos describir los AFAAs de niños pequeños con SD, observar y documentar la calidad de las tareas de lectura compartida entre los niños y sus mamás, y medir la relación entre estas variables y el aprendizaje de palabras por parte de los niños. En nuestro estudio, además del cuestionario a los cuidadores medimos directamente la calidad de la tarea de lectura compartida mediante registro LENA (2018) de una muestra del lenguaje utilizado, e incluimos un componente longitudinal (tiempos 1 y 2) para examinar la evolución en la calidad del lenguaje temprano de los niños.
Participaron en este estudio los niños pequeños y sus madres. Se recogieron los datos en dos momentos, tiempo 1 y tiempo 2 separados por unos 6 meses, a partir del momento en que se incorporó la tarea de lectura compartida de cuentos. Las familias cuyos datos entraron en el tiempo 1 del estudio fueron 13 (edad de los niños: 11-29 meses, media 17,92±5,27), y se mantuvieron hasta el tiempo 2 en 10 (edad de los niños:16-48 meses, media 24,30±9,08). El 76,9% de los participantes eran de raza blanca, el 62,9% eran varones y los ingresos anuales de la familia variaron entre 20.000 y >300.000 dólares. En cuanto a las madres, el 30,8% habían tenido algunos estudios de College, el 21,3% se habían graduado en College, el 7,7% tenían estudios de postgrado, y 2l 38,5% poseían un grado profesional (p. ej., máster, doctorado). Todos los niños tenían una correcta visión y audición, y su idioma familiar era el inglés. Para el periodo de 6 meses, se dieron estrictas instrucciones a las madres sobre el material de lectura a emplear y el modo de emplearlo, con los debidos registros automáticos de seguimiento.
En conjunto, nuestros resultados indican que algunos de los niños con SD, al menos los que viven en familias económicamente acomodadas, disponen de ricos AFAAs y que la implicación del niño y el ambiente familiar de lenguaje guardan correlación con sus capacidades de vocabulario receptivo. La riqueza del AFAA y la calidad de la tarea de lectura compartida predijeron de manera moderada el aprendizaje de palabras apreciado a los 6 meses.
Nuestra primera pregunta era de qué modo las madres caracterizan sus AFAAs y sus estilos de lectura compartida. Como media disponían de 100 libros infantiles en casa. Más de la mitad indicaron que leían con su hijo 7-11 veces por semana y pasaban 10-30 min por sesión. Es de señalar el estado socioeconómico de la familia y el grado de educación de las madres. La mayoría de las madres describieron los estilos que empleaban en la lectura compartida: por ejemplo, señalar detalles del cuento que no figuraban en el texto escrito, relacionar el contenido del cuento con las experiencias diarias de su hijo, enseñar letras y sonidos del alfabeto, hacer preguntas al niño sobre el cuento y seguir sus respuestas. Nuestros resultados concuerdan con los de otros autores que señalaron que las madres de niños con SD, en la lectura compartida, hacen más preguntas, más descripciones, más gestos y subrayan más que las madres de niños neurotípicos. En cuanto a la implicación del niño en la tarea, la mitad de las madres indicaron que su hijo les pedía que le leyeran o pretendía leerlo por sí mismo a lo largo de la semana. Con frecuencia era él quien agarraba el libro, o lo mantenía, o pasaba las páginas. Sin embargo la mayoría afirmó que rara vez, durante la lectura, veían en el niño conductas más avanzadas de implicación, como nombrar imágenes conocidas, o preguntar sobre el contenido del cuento, o señalar palabras o líneas de un cuento ya conocido.
La segunda cuestión planteada en nuestro estudio fue valorar la calidad de la actividad de lectura compartida. Nuestros resultados sugieren que las madres utilizaron un alto porcentaje de comentarios que ampliaban el texto, subrayaban, hacían preguntas a lo largo de la lectura, incorporaban preguntas sí o no, hacían comentarios. En cambio no entraban en descripciones complejas o preguntas de respuesta múltiple. Es decir, las madres adaptan su lenguaje y su actividad en conjunto para que vayan acordes con el nivel de desarrollo de su hijo. Y conforme el niño crece y desarrolla habilidades más fuertes en su lenguaje, las madres amplían sus estrategias de lectura.
Nuestra tercera cuestión se pregunta si la riqueza de las AFAAs y la calidad de la lectura compartida de cuentos, así como la implicación del niño en esa tarea y el ambiente del lenguaje en la familia, guardan relación con el lenguaje receptivo en el momento de iniciar el estudio y a los 6 meses de iniciarlo. El elemento que mejor y más específicamente predijo el vocabulario receptivo en ambos momentos temporales fue la implicación del niño en las actividades de lectura compartida; es decir, los que mostraron mayor implicación fueron los que mostraron mayores niveles de vocabulario receptivo. Esta positiva relación puede ser explicada de tres maneras. a) Los niños con mejor vocabulario receptivo se implican más en la lectura de libros. b) Los niños que más se implican en la lectura compartida pueden desarrollar mayores vocabularios receptivos debido a que participan activamente en dicha lectura. c) Existe una relación translacional entre la implicación del niño y su aprendizaje de palabras receptivas, gracias a la cual los niños con mayor lenguaje receptivo muestran una probabilidad mayor de que se impliquen en las actividades de lectura; y consiguientemente y como resultado de pasar más tiempo con su cuidador en la lectura compartida, estos niños siguen desarrollando vocabularios receptivos más intensos.
El ambiente lingüístico de la familia, calculado por el número de palabras empleadas por el adulto, fue también un predictor importante y específico del vocabulario receptivo. Lo interesante fue apreciar que cuanto mayor era el número de palabras empleadas por el adulto, menor era el vocabulario receptivo del niño, en coincidencia con otros estudios: las madres utilizaban menor número de expresiones cuanto mayores eran las habilidades del lenguaje receptivo de su hijo. Lo mismo pasó en nuestro estudio: las madres de los niños con menos lenguaje hablaban más a sus hijos. Esto parece reflejar la capacidad del cuidador a adaptar su lenguaje a las necesidades/habilidades de su hijo para ayudarles a emplear nuevas palabras, y si ven que sus habilidades son altas, les dan más tiempo para hablar.
En contraste con la implicación del niño y el ambiente lingüístico en la casa, no se vio que el AFAA fuera un predictor importante del vocabulario receptivo en el tiempo 1, especialmente en combinación con la presencia en nuestro estudio de niños muy pequeños que se encontraban en etapas muy iniciales de desarrollo de lenguaje y no han tenido tiempo para beneficiarse de la importancia del AFAA para su vocabulario. Sin embargo, y con la exposición continuada de los niños a ambientes ricamente impresos y su impacto acumulativo a lo largo del tiempo, además de su propio desarrollo cognitivo y de lenguaje, se comprobó que el AFAA era un importante predictor en el tiempo 2. Igualmente, la calidad con que se mantuvo la tarea de lectura compartida durante los 6 meses marcó el efecto conseguido en el tiempo 2.
Conclusión
Es fundamental que los educadores y demás profesionales que participan en los programas de atención temprana comprendan el impacto que el AFAA tiene sobre el desarrollo del lenguaje y la alfabetización, de manera que ayuden y enseñen a los cuidadores del niño con SD de modo práctico a realizar actividades relacionadas con la alfabetización, incorporadas en el manejo de la vida diaria de una manera constante. Habrán de dar las oportunas recomendaciones, disponer de listas de los libros más apropiados, enseñar el modo más adecuado de manejarlos en lectura compartida, bien adaptada a cada circunstancia personal.