Síndrome de Down

Dentro del síndrome de Down, ¿podemos distinguir subgrupos de personas a partir de su variabilidad cognitiva y conductual?

Presentación

El presente artículo es un amplio resumen traducido del original, publicado por Marie Moore Channell, Laura J. Martie, Debra R. Hamilton, George T. Capone et al., y el Down Syndrome Cognition Project en  Journal of Neurodevelopmental Disorders, https://i.org/10.1186/s11689-021-09365-2.

Constituye un valiosísimo intento de conjugar y explicar, en el ámbito del conocimiento y de la conducta, dos realidades inseparables en el síndrome de Down:

1. la existencia de una causa genética común, que es la trisomía del par cromosómico 21, y
2. la enorme variabilidad individual que objetivamente observamos en los fenotipos cognitivos y conductuales de las personas con esa trisomía y en su expresión a lo largo de la vida.

Que sepamos, es el primer intento serio y a gran escala de explorar estas peculiaridades, acometido por una entidad con enorme potencial: el Down Syndrome Cognition Project, que agrupa a clínicos, neuropsicólogos y genetistas.

Resumen

Existe una gran variabilidad inter- e intra-individual en el fenotipo del síndrome de Down. El estudio utilizó la base de datos del Down Syndrome Cognition Project (USA) para caracterizar la variabilidad cognitiva y conductual en personas con síndrome de Down. Se utilizó la metodología del análisis de subpoblaciones latentes para identificar las clases en una muestra de 314 participantes basándose en el grado de su:

• cognición,
• conducta adaptativa y maladaptativa, y
• sintomatología del trastorno del espectro autista.

Fue así como se detectó la presencia de tres clases o subpoblaciones:  

• Normativa, la más numerosa (48%), mostró un perfil relativamente constante en la cognición y conducta adaptativa, con poca sintomatología de conducta maladaptativa y autista.  
• Cognitiva (35%): bajas puntuaciones cognitivas y en conducta adaptativa, mayor sintomatología autista, bajas tasas de conducta maladaptativa.
• Conductual (17%): altas tasas de conducta maladaptativa y sintomatología autista; niveles de cognición similares a los de la clase normativa.

La detección de diversas clases, más homogéneas entre sí, permitirá aplicar intervenciones más personalizadas y profundizar en los mecanismos genéticos responsables.

Introducción

El síndrome de Down es el trastorno cromosómico más frecuente en el nacimiento y la principal causa genética de discapacidad intelectual. Los individuos presentan una copia extra de cromosoma 21 (o una parte importante de él) en todas o algunas de sus células . Esta peculiaridad genética ocasiona un fenotipo en el que aumenta la probabilidad de que aparezcan toda una serie de problemas médicos (p. ej., cardiopatías congénitas, apneas del sueño) y una serie de características cognitivas y conductuales, como son el coeficiente intelectual (CI) inferior a la media y la reducción de la conducta adaptativa, hechos que caracterizan la discapacidad intelectual en general. Pero el síndrome de Down también ocasiona características que son más específicas (como son las dificultades en el procesamiento verbal, o cualidades positivas en el funcionamiento social), que lo distinguen de otros trastornos neurogenéticos asociados también a la discapacidad intelectual. Todos estos rasgos propios del fenotipo se deben al incremento de dosis de los genes del cromosoma 21 y a su consiguiente disregulación que se extiende a todo el genoma.

Pero quizá lo más llamativo sea el alto grado de variabilidad que se observa en las personas con síndrome de Down en relación con la presencia y gravedad de los síntomas y de los problemas asociados. Probablemente, esta variabilidad se deba a una combinación en los factores de riesgo, tanto los  de carácter genético como los de de carácter ambiental, capaces de alterar la expresión del fenotipo a lo largo de la vida, incluidas la cognición, la conducta y la salud. Pero no comprendemos bien la naturaleza de esta variabilidad, lo que complica las decisiones que hemos de tomar sobre la intervención y el tratamiento.

Nuestra hipótesis es que esta variabilidad dentro del propio síndrome puede ser caracterizada de manera sistemática mediante la identificación de subgrupos basada en los perfiles cognitivos y conductuales. En consecuencia, nuestro estudio aborda las diferencias del individuo para identificar los perfiles intra-grupo de la cognición y la conducta en personas con síndrome de Down dentro de un amplio margen de edad (entre 6 y 25 años), mediante la utilización de un análisis de subpoblaciones o grupos latentes (LPA: Latent Profile Analysis).

Si se identifican subgrupos de personas con síndrome de Down más homogéneos, aumentará la capacidad de descubrir los factores de riesgo genéticos y ambientales que marcan la intensidad de los rasgos. Desde un punto de vista clínico, los datos que se deriven destacarán los patrones diferentes de las cualidades así como las limitaciones que necesitan mayor apoyo individual. En último término, cuanto mayor sea la precisión en la caracterización de la variabilidad individual dentro del síndrome de Down, mejor dirigidos serán el tratamiento y la intervención para optimizar la función diaria de estas personas. En el presente estudio nos centramos en los dominios de: a) la cognición (el CI y las funciones ejecutivas), b) las conductas adaptativas y maladaptativas, y c) la sintomatología del trastorno de espectro autista (TEA).

Problemas a la hora de evaluar los fenotipos cognitivos y conductuales en el síndrome de Down

Cognición

Los estudios sobre la cognición se han centrado en su mayoría en el CI y la función ejecutiva. El CI representa de una forma globalizada la habilidad cognitiva, y se cree que impacta de forma amplia sobre otras áreas del funcionamiento (p. ej., la conducta adaptativa y la conducta maladaptativa). Otra área particularmente importante de la cognición es la función ejecutiva, que agrupa las habilidades cognitivas y autorreguladoras de orden superior, tan importantes  para que la conducta vaya dirigida hacia un objetivo y para el buen funcionamiento cotidiano (p. ej., interacciones sociales, logros académicos, conducta en el trabajo). Todas estas habilidades agrupadas bajo el paraguas de la función ejecutiva incluyen la memoria operativa, la inhibición, la flexibilidad cognitiva para realizar un cambio, la atención y la planificación. Tanto el CI como la función ejecutiva son componentes importantes del fenotipo del síndrome de Down, pero también muestran clara variabilidad interindividual.

El CI

El CI es quizá uno de los constructos más variables en las personas con síndrome de Down, que oscila desde aproximadamente 40 (o la mínima puntuación posible según el tipo de test utilizado) hasta cerca de 70 (el punto de corte para definir la discapacidad intelectual), o incluso más en algunos casos. Hay dos principales problemas para interpretar las puntuaciones del CI: el uso normativo basado en la edad y la puntuación suelo (es decir, la puntuación más baja posible).

Como ocurre con otras personas con discapacidad intelectual, la velocidad de crecimiento en las habilidades cognitivas es más lenta que en la población general. Por eso, el uso normativo basado en la edad (las puntuaciones CI estándar) propio de la población general termina en una discrepancia que aumenta cuanto más avanza la edad. Esta discrepancia hace que las puntuaciones estándar del CI disminuyan con el tiempo, o al menos no aumenten, a pesar de que sigan aumentando las habilidades cognitivas. Nuestro presente estudio toma en consideración esta variación, examinando las puntuaciones brutas corregidas por la edad a partir de otra medición del CI: el Kaufman Brief Intelligence Test, 2ª ed. (KBIT-2).

La función ejecutiva

El funcionamiento ejecutivo es un área con la que las personas con síndrome de Down tienen que lidiar, si se las compara con sus compañeros de la misma edad cronológica o mental. Dentro de las áreas propias de la función ejecutiva, son especialmente difíciles para ellas la memoria operativa, la planificación y la inhibición, mientras que la capacidad emocional es considerado como un punto relativamente fuerte. Aunque este patrón es considerado relativamente constante a lo largo del desarrollo, algunos aprecian ciertas diferencias en el perfil del funcionamiento ejecutivo en la niñez y en la edad adulta.

La memoria operativa es el componente que ha sido examinado con mayor profundidad en la literatura sobre el síndrome de Down. Definida como el almacenamiento y manipulación/procesamiento simultáneos de la información, a menudo ha sido caracterizada como un punto débil, mostrando mayores dificultades en la memoria operativa verbal que en la visoespacial. Su debilidad  se aprecia tanto al compararla con la de otros niños de similar edad mental con desarrollo ordinario (típico) como con la de individuos con otros tipos de discapacidad intelectual.; y también se desarrolla con mayor lentitud que en sus pares con otras formas de discapacidad intelectual.

Aunque históricamente se ha considerado que la memoria operativa visoespecial permanecía intacta en el fenotipo del síndrome de Down, los estudios más recientes indican la presencia de una variabilidad en su ejecución entre los diversos individuos, según sean las tareas analizadas de memoria visoespacial. Es mejor el componente espacial-secuencial de la memoria que el componente espacial-simultáneo.

La conducta adaptativa

La conducta adaptativa contempla las habilidades necesarias para funcionar de forma independiente en la vida cotidiana, como son el cuidado de sí mismo, las funciones domésticas y la vida interactiva en la comunidad. Todas ellas son críticas para conseguir resultados positivos a largo plazo, incluidos los académicos y la independencia. Por lo general, la conducta adaptativa suele quedar categorizada por las siguientes habilidades: socialización, comunicación, habilidades de la vida diaria y habilidades motoras.

Las personas con síndrome de Down muestran una relativa habilidad en la socialización, pero dificultades en la comunicación y en las habilidades motoras. En cuanto a la vida diaria, hay división de opiniones sobre si es un área fuerte o débil, o puede verse comprometida por las dificultades en otras áreas adaptativas. Por ejemplo, una persona puede ser perfectamente capaz de vestirse, pero puede tener dificultades para hacerlo si le falla la habilidad motora. En cualquier caso, la conducta adaptativa en su conjunto presenta dificultades, si bien la variabilidad interindividual es considerable.

Uno de los problemas para comprender la conducta adaptativa dentro del fenotipo del síndrome de Down es que a menudo es examinada de forma separada de otros aspectos del fenotipo. Y es que es importante darse cuenta de que la habilidad de uno para funcionar independientemente está interrelacionado con frecuencia con otros aspectos de la cognición y la conducta. Por ejemplo, tanto la función ejecutiva como el CI están firmemente asociados con el nivel del funcionamiento adaptativo y pueden estar relacionados con las conductas maladaptativas. El presente estudio está específicamente diseñado para investigar perfiles intragrupo de conducta adaptativa en relación con el CI y la función ejecutiva.

Conductas maladaptativas

En contraste con la conducta adaptativa, las conductas maladaptativas representan todo un conjunto de conductas que ponen en riesgo la salud, el bienestar, los frutos derivados de la educación o del trabajo y el funcionamiento diario. Tradicionalmente se han clasificado estas conductas como internalizadas (p. ej., síntomas de ansiedad o de depresión) o externalizadas (p. ej., hiperactividad/inatención, conductas agresivas). Se han descrito niveles altos de conductas maldaptativas que también han sido identificadas como trastornos neuroconductuales comórbidos (p. ej., TEA, trastorno de conducta disruptiva).

Los niños y adolescentes con síndrome de Down presentan tasas mayores de de conductas disruptivas que la población general. Sin embargo, el perfil intra-SD de tales conductas aparece poco nítido. Los resultados de los estudios ofrecen datos contrapuestos en relación con la sintomatología predominante: agresión, ansiedad, depresión. Un aspecto que permanece poco claro y debe analizarse es la relación que pueda haber entre las conductas maladaptativas y la cognición.

El TEA comórbido en el síndrome de Down

Las personas con síndrome de Down muestran un riesgo mayor de presentar un TEA comórbido que la población general, con una prevalencia que se estima puede llegar hasta el 19%. Y esta comorbilidad impacta tanto sobre los aspectos cognitivos como sobre los conductuales de su fenotipo. Esto se aprecia en la mayor frecuencia de conductas maladaptativas (estereotipias, ansiedad, retraimiento social) y un menor CI y nivel de conducta adaptativa. Incluso, cuando se analiza la sintomatología tipo-TEA en personas con síndrome de Down que poseen un bajo riesgo de presentar TEA comórbido muestran un patrón parecido: menor CI y conducta adaptativa y mayores tasas de conducta maladaptativa. Es decir, parece que existe un cierto solapamiento entre la presencia de síntomas tipo-TEA y el fenotipo conductual del síndrome de Down.

En consecuencia: el presente estudio

La actual literatura sobre la cognición (CI y función ejecutiva), las conductas adaptativas y maladaptativas, y la sintomatología TEA, todas ellas asociadas al fenotipo del síndrome de Down, indican la hipótesis de que existan patrones generales propios de este síndrome; pero al mismo tiempo, como ya se ha señalado, indica también la presencia de una importante variabilidad. Es decir, el patrón general específico del síndrome no representa a todos los individuos, por lo que es posible que se puedan identificar distintos perfiles intra-grupo. Además, estos mal definidos perfiles intra-grupo pueden cambiar con la edad porque se conocen importante diferencias en el desarrollo de los puntos fuertes y débiles de estas personas. Por lo que el factor edad deberá ser tenido en cuenta a la hora de describir un perfil intra-grupo.

Mediante la utilización de un análisis de subpoblaciones o grupos latentes (LPA: Latent Profile Analysis) como medio de exploración, vamos a intentar probar nuestras hipótesis:

1. Determinar si se pueden caracterizar subgrupos o subpoblaciones de personas con síndrome de Down basándonos en las puntuaciones obtenidas mediante la ejecución de diversas pruebas cognitivas y los informes de cuidadores sobre la conducta y la cognición.
2. Examinar las características demográficas asociadas a estos subgrupos latentes.

Para atender a estos objetivos, hemos estudiado un gran muestra de personas con síndrome de Down, 314 individuos entre 6 y 25 años edad, que fueron reclutadas mediante una red de contactos a lo largo de Estados Unidos, llamada Down Syndrome Cognition Project (DSCP, información de 2018 disponible en: https://doi.org/10.1352/1944-7558-1236.514). 

Mediciones y actuaciones

La batería de pruebas del DSCP incluye toda una serie de evaluaciones neuropsicológicas basadas en la ejecución, modificadas a partir de la Arizona Cognitive Test Battery, que fue desarrollada para ofrecer medidas de los resultados en ensayos clínicos sobre personas con síndrome de Down. Esta batería muestra una buena fiabilidad test-retest.

Las principales mediciones efectuadas en este modelo se describen en la siguiente tabla.

Tabla. Descripción de las principales mediciones.

Dominio a valorar	Método	Resultado a obtener	Interpretación de la puntuación
Evaluaciones de la cognición basadas en la realización de tests
Inteligencia verbal + no-verbal	KBIT-2	Conjunto de puntuación bruta	A mayor puntuación mejores habilidades
Memoria operativa (de trabajo) (memoria inmediata para secuencias espacio-temporales)	CANTAB Spatial Span	Longitud de la capacidad de memoria	A mayor puntuación mejores habilidades
Escaneo visuomotor y coordinación mano-ojo	NEPSY-II Visuomotor Precision (edad 3-4)	Puntuación total (tiempo y número de errores)	A mayor puntuación mejores habilidades
Evaluaciones informadas por el cuidador sobre la cognición y la conducta
Función ejecutiva	BRIEF Edad escolar	Puntuación global	A mayor puntuación mayores dificultades
Función adaptativa	SIB-R, forma abreviada	Conjunto de la puntuación	A mayor puntuación mayor habilidad adaptativa
Conducta maladaptativa	NCBRF	Problemas de conducta, inseguridad/ansiedad, hiperactividad	A mayor puntuación, más conducta maladaptativa
Sintomatología TEA	SCQ-Lifetime	Puntuación bruta total	A mayor puntuación, más síntomas tipo-TEA

KBIT-2 Kaufman Brief Intelligence Test, 2ª ed. CANTAB Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery. BRIEF Behavioral Resting Inventory of Executive Function. SIB-R Scales of Independent Behavior-revisadas. NCBRF Nisonger Child Behavior Rating Form. SCQ Social Communication Questionnaire.

Se eligieron estos tests siguiendo varios criterios. Lo más importante, cada medición fue elegida sobre la base de que reflejara un componente importante y específico de la cognición, la conducta o el desarrollo. En lo posible, utilizamos la suma total o resumen de puntos para captar toda la información importante y reducir el número de variables, las cuales fueron elegidas en función de su normalidad.

Resultados

Del análisis de todos los test realizados en la población estudiada, se pudieron establecer tres subpoblaciones:

a) Normativa. Fue la más numerosa (48%): mostró un perfil relativamente plano con respecto a todos los dominios incluidos en el análisis. Se caracterizó por presentar unas actuaciones relativamente mejores en comparación con la media de la muestra. Es decir, los valores negativos indicaron menor presencia de conductas maladaptativas, de sintomatología TEA y de problemas en la función ejecutiva. Mientras que los valores positivos en el SIB-R y en todas las mediciones basadas en las actuaciones indicaron mayores habilidades cognitivas (CI y visoespaciales) y mejor conducta adaptativa, en comparación con la media de la muestra.
b) Cognitiva. Fue el segundo grupo más numeroso (35%). Se distinguió por mostrar puntuaciones bajas en las mediciones basadas en la ejecución de las pruebas de cognición, al tiempo que las mediciones de la sintomatología autista, trastorno del funcionamiento ejecutivo e hiperactividad estaban elevadas, indicando dificultades en esas áreas.
c) Conductual. Fue el grupo final (17%). Mostró puntuaciones elevadas en las conductas maladaptativas, en la sintomatología autista y alteración de la función ejecutiva. En cambio, sus habilidades cognitivas mostradas en las evaluaciones de sus actuaciones y su conducta adaptativa se acercaban o superaban a la media, es decir, estas últimas habilidades eran similares a la del grupo normativo.

Correlaciones demográficas: En conjunto, la variabilidad en la cognición y la conducta no guardó relación con las variables demográficas observadas en esta muestra. Sólo se observó una asociación significativa entre un menor funcionamiento cognitivo (CI y habilidades visoespaciales) y el hecho de tener menores ingresos o el hecho de ser varón.

¿Qué podemos deducir de este estudio?

En primer lugar, que dentro de la variabilidad individual propia del síndrome de Down, nuestro estudio realizado en 314 niños, adolescentes y adultos jóvenes ha podido identificar tres clases o subgrupos que hemos denominado normativos, cognitivos y conductuales, de acuerdo con la agrupación de ciertas variables. El normativo ha sido el más frecuente, con un perfil relativamente estable de su cognición y conducta adaptativa, y con niveles relativamente bajos de las conductas maladaptativas, la sintomatología TEA o las dificultades en el funcionamiento ejecutivo. Aunque discutible, podría decirse que este grupo representa un perfil similar al que con frecuencia se ha descrito en la literatura sobre el síndrome de Down.

Le sigue en frecuencia la clase que denominamos cognitiva, caracterizada por puntuaciones más bajas en la conducta adaptativa y en las mediciones de los test de cognición, junto con una alta sintomatología TEA, trastornos en la función ejecutiva y relativamente bajas conductas maladaptativas.

El grupo más pequeño es el que denominamos clase conductual en el que la tasa de conducta maladaptativa es alta, en especial en los problemas de conducta y la ansiedad, con alta sintomatología TEA y dificultades en la función ejecutiva, pero con puntuaciones cognitivas altas.

Como se esperaba, la conducta adaptativa fue mayor en los participantes con mejor cognición y menores problemas en la conducta maladaptativa (clase normativa). A la inversa, la conducta maladaptativa fue más marcada en el grupo con menor grado de cognición (clase cognitiva). Pero en la clase conductual, la conducta adaptativa se mantuvo al nivel de la media a pesar de mostrar las tasas más altas en conductas maladaptativas y de trastornos en la función ejecutiva. Esto sorprende, porque estamos acostumbrados a asociar las conductas maladaptativas y sintomatología TEA con mayores dificultades en la conducta adaptativa. Pero nuestros resultados indican que en los individuos con síndrome de Down, la conducta adaptativa depende menos de esos constructos.

Es de destacar la sutil divergencia en los perfiles de las clases cognitiva y conductual. En ambas la sintomatología TEA fue similar, pero hubo diferencias en la conducta maladaptativa y la cognición. Personas con síndrome de Down con un CI y habilidades visuoespaciales relativamente bajos o con altas tasas de conductas maladaptativas están en mayor riesgo de TEA, algo ya plenamente aceptado. Pero en nuestro estudio hay una disociación porque también se llega a mostrar sintomatología TEA pese a disponer de una cognición relativamente alta.

En segundo lugar, la presencia y caracterización de estos subgrupos, dentro del amplio espectro del síndrome de Down, ofrecen importantes repercusiones a la hora de implementar los programas de intervención que mejor se ajusten a cada perfil. Viene a ser la medicina de precisión o personalizada aplicada al síndrome de Down. Tomemos como ejemplo las intervenciones para una conducta maladaptativa. Si bien han de aplicarse los principios de la intervención educativa basada en el desarrollo y del tratamiento de la conducta, habrá de tenerse muy en cuenta cuándo y con qué secuencia habrán de introducirse ciertos tipos de intervención. Del mismo modo, habrán de tenerse en cuenta los tratamientos de los mecanismos fisiológicos que impulsan o guían la hiperactividad/impulsividad, la conducta compulsiva/perseverante, la ansiedad/miedo, la irritabilidad en el ánimo, la autolesión, por cuanto las intervenciones  pueden impactar el aprendizaje y la función adaptativa. Asimismo, las consecuencias fisiológicas de no tratar ciertas comorbilidades (hipotiroidismo, problemas de sueño, etc.) pueden afectar a la función ejecutiva, la autorregulación, el aprendizaje y el desarrollo, a pesar de que se apliquen las correctas intervenciones en la educación y la conducta.

Comentario final

Este estudio objetiva y concreta intuiciones que familiares y profesionales han observado durante años. Hay un grupo predominante de personas con síndrome de Down que evolucionan positivamente ―en este caso el 48%― dentro de sus cualidades y sus limitaciones; van superando barreras que creíamos inalcanzables; salen en los medios de comunicación. Pero hay otros grupos cuantitativamente nada desdeñables que acusan perfiles que lastran sus capacidades, y que exigen un seguimiento detallado y unos apoyos claramente especializados. Requieren una atención educativa, neuropsicológica y médica que no siempre está a su alcance. Por eso, la atención personalizada a cada individuo con síndrome de Down en concreto, distante del triunfalismo o de generalizaciones ignorantes e indebidas, es una exigencia cada vez más reclamada.

Es evidente que las variables demográficas deben ser también tenidas en cuenta. Algunas se han detectado en este estudio: los ingresos familiares y el sexo varón. Pero no se ha tenido en cuenta el lenguaje, ni se ha valorado la influencia que haya podido tener el conocimiento y la capacidad educadora del entorno (familia, centro educativo); porque una intervención temprana bien aplicada cuando se inicia una conducta maladaptativa puede suprimir su evolución y la mala consecuencia que podría tener sobre el aprendizaje, la cognición y las ulteriores conductas.

 

Agradecemos su colaboración por este artículo