Síndrome de Down

Un ensayo clínico a doble ciego y controlado por placebo sobre la eficacia del donepezilo administrado durante 24 semanas, a pacientes con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer: Un estudio piloto

V.P. Prasher, A. Huxley, M.S. Haque y el Down Syndrome Ageing Study Group
International Journal of Geriatric Psychiatry, 17: 270-278, 2002

RESUMEN
Introducción

Se sabe que algunas personas con síndrome de Down, a partir de los 40 años, van a evolucionar hacia la enfermedad de Alzheimer.

En la enfermedad de Alzheimer, una de los primeras alteraciones que aparecen en el cerebro es la pérdida progresiva de unas neuronas que actúan mediante la producción y secreción de una sustancia muy activa, la acetilcolina. Por eso estas neuronas se llaman colinérgicas. Normalmente esta sustancia, tan pronto actúa, es destruida por una enzima, la acetilcolinesterasa, con el fin de que la acción activadora de la acetilcolina no se prolongue excesivamente. Por eso los investigadores pensaron que, si en la enfermedad de Alzheimer hay una pérdida de neuronas colinérgicas, una manera lógica de compensar dicha pérdida sería incrementar la presencia y la actividad de la acetilcolina mediante la inhibición de su enzima destructora acetilcolinesterasa. Eso se consigue con unos fármacos llamados “inhibidores de la acetilcolinesterasa”. Y de acuerdo con las predicciones de los científicos, esos fármacos han demostrado tener cierta utilidad, mejorando los primeros síntomas de deterioro cognitivo y conductual en las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer. Actualmente se emplean en la práctica uno de estos tres fármacos: el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina.

La pregunta que debemos hacernos es: ¿Serán también útiles en las personas con síndrome de Down que empiezan a tener signos de enfermedad de Alzheimer? Para responder a esta pregunta, este trabajo se propuso analizar la eficacia y la tolerabilidad del donepezilo en adultos con síndrome de Down que presentaban signos débiles a moderados de enfermedad de Alzheimer.

Métodos

Para ello se diseñó la realización de un ensayo clínico en condiciones objetivas: doble-ciego y controlado con placebo. (Ver Comentario). El estudio duró 24 semanas y se administró donepezilo o placebo, de forma aleatoria (5 mg al día durante las primeras cuatro semanas, y después 10 mg al día hasta el final del estudio). Se evaluó la eficacia mediante la aplicación sucesiva de diversos tests dirigidos a analizar la evolución de las habilidades cognitivas y conductuales: La Escala de Demencia para Personas con Retraso Mental (DMR), la Batería de Trastornos Graves (SIB), un Inventario Neuropsiquiátrico (NPI), y la Escala de Adaptación de Conducta (ABS).

Resultados

Entraron en el estudio 30 adultos con edades de alrededor de los 50 años, que cumplieron unas muy estrictas condiciones de selección. Terminaron el estudio 27. En su conjunto, hubo una tendencia a la mejoría en los pacientes tratados con donepezilo en su funcionamiento global (medido por DMR), cognitivo (medido por SIB) y adaptativo (medido por ABS), comparados con los del grupo placebo, si bien esta mejoría no llegó a alcanzar significación estadística. El 50% de los pacientes tratados con donepezilo mejoraron la puntuación media del DMR, frente al 31% del grupo placebo. Sin embargo, el grupo con donepezilo puntuó peor que el del placebo en el NPI que detecta rasgos de conducta y no cognitivos. Quizá se deba esto a los efectos secundarios propios del fármaco (mayor fatiga, mayor insomnio), hechos que se detectan en el cuestionario NPI. Los efectos secundarios que se observaron más frecuentemente fueron diarrea, insomnio, fatiga y náuseas, todos ellos debidos al aumento de la actividad colinérgica.

Conclusión.

Las personas con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer toleran bien en general el donepezilo administrado una vez al día. Aunque la muestra estudiada en este trabajo es pequeña como para obtener diferencias estadísticamente significativas, se aprecia una tendencia a la mejoría en los casos de Alzheimer leve a moderado. Parece, por tanto, justificado utilizar el tratamiento con donepezilo en esta particular población de personas con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer, si bien han de tomarse las precauciones apropiadas.

COMENTARIO

Éste es el primer estudio en el que se analiza la eficacia del donepezilo, de una manera metodológicamente convincente, en la población con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer. Es una condición compleja (queda ampliamente analizada en el artículo Alzheimer y síndrome de Down) que aparecerá cada vez más frecuentemente conforme más personas con síndrome de Down están alcanzando mayores edades. Por eso es preciso comprobar si los fármacos de que disponemos para la población que no tiene síndrome de Down pueden ser también utilizados en la que lo tiene.

El estudio que aquí se presenta está realizado en un grupo pequeño, pero esto es algo con lo que siempre habrá que contar, dadas las dificultades para reunir pacientes en condiciones que garanticen un buen control de los resultados. Aun así, el estudio nos sugiere algunos hechos dignos de consideración:

a) El donepezilo produce cierta mejoría en el terreno cognitivo, y no tanto en el conductual.
b) Los pacientes pueden tolerar bastante bien la medicación, mejor la dosis de 5 mg que la de 10 mg. Los efectos secundarios son de naturaleza colinérgica, como era de esperar, y no difieren de los que aparecen en el resto de la población con enfermedad de Alzheimer.
c) Se debe disponer de medios adecuados para responder con serenidad y seguridad en caso de que aparezcan estos efectos secundarios.
d) Este estudio garantiza la posibilidad de administrar esta clase de medicación a este tipo de pacientes. Con ello se ampliará la experiencia. En este sentido, es bueno saber que se ha iniciado un estudio parecido con donepezilo, de mayor alcance, en la Comunidad Autónoma de Cataluña (España). Sus datos nos ayudarán a tener un criterio más sólido sobre la utilidad real del fármaco.

Es evidente que el tratamiento fundamental de estos pacientes sigue consistiendo en una buena atención y unos buenos servicios técnicos y humanos, como se recomienda en el artículo La terapia y los cuidados en el anciano