Síndrome de Down

Disfunción de la masticación en personas con síndrome de Down. Parte 1: etiología e incidencia

Faulks, V. Collado, M.-N. Mazille, J.-L. Veyrune, M. Hennequin
Journal of Oral Rehabilitation, 35: 854-862, 2008

Disfunción de la masticación en personas con síndrome de Down. Parte 2: tratamiento

Faulks, M.-N. Mazille, V. Collado, J.-L. Veyrune, M. Hennequin
Journal of Oral Rehabilitation, 35: 863-869, 2008

RESUMEN

Las características anatómicas y funcionales del síndrome de Down repercuten de forma directa sobre la salud oral (de la boca), ya que provocan lo que se ha llamado la disfunción orofacial (alteración de la función ejercida por el complejo cara-boca). Y ello se debe a que existe un pobre control neuromotor, anomalías dentales, dismorfología facial y enfermedades intercurrentes. Anatómicamente, se aprecia menor desarrollo en el tercio medio de la cara pero la mandíbula o maxilar inferior tiene un desarrollo normal. Los músculos de la cara y de la boca, en especial la lengua y los labios, son hipotónicos. La lengua da la impresión de ser anormalmente grande debido a su hipotonía o debilidad muscular y a que su posición en la boca es más baja y está adelantada. La articulación temporomandibular es más laxa.

Una de las consecuencias es la problemática de la masticación y de la alimentación, que podemos encontrar en las diversas etapas de la vida, desde la primera infancia hasta la adultez. Si la eficiencia masticatoria está reducida, eso repercute sobre la salud y la integración social de la persona.

Ya en los recién nacidos con síndrome de Down se observan problemas de alimentación (en un estudio se apreciaron problemas en el 57% de 216 bebés y en otro en el 68% de 22 bebés). La introducción de alimentos sólidos es con frecuencia difícil en los niños, prolongándose el tiempo de transición. Es frecuente que, al introducir los sólidos, los rechacen o vomiten. O que se resistan a masticar, chupen la comida y rechacen todo lo que no sea en forma de puré o blanda. Incluso en la edad adulta podemos ver personas con síndrome de Down que tienen dificultades para masticar o que no aceptan cualquier tipo de comida. Se ha calculado que hasta un 25 % de la población adulta con síndrome de Down presenta problemas funcionales importantes.

Problemas de alimentación

Al nacer, se ve afectada la lactancia debido a la debilidad y pobre coordinación muscular, especialmente si hay insuficiencia cardíaca. Se aprecia dificultad para iniciar la succión de la leche, los labios no se cierran bien alrededor del pecho o de la tetilla del biberón, la fuerza de succión es más débil, aparece fatiga e incoordinación de la secuencia aspiración/deglución/respiración.

Conforme el niño crece, a veces tarda en madurar la función de la deglución (tragar) y de la masticación. La coordinación de los músculos de la boca puede ser insuficiente para conseguir pequeños movimientos de la mandíbula, o para controlar plenamente el recorrido del bolo alimenticio desde los labios hasta la faringe. El movimiento puede ser arrítmico, sin que se coordinen bien los labios y la boca, con un exceso de apertura vertical. Se aprecian pausas en la actividad masticatoria, retrasos en su iniciación, aumento del tiempo de masticación por ineficacia en la lateralización de la lengua y en la recogida del alimento para formar un bolo. Se aprecian también alteraciones en la oclusión de los dientes, con reducción del área de contacto de los superiores con los inferiores.

Si no se adquieren bien las funciones básicas de la respiración, deglución y masticación, los problemas de la alimentación persistirán en la etapa adulta. Seguirá habiendo problemas de masticación, rechazo de ciertos tipos de alimentos sólidos, deglución de alimentos sin haberlos masticado adecuadamente, y aparecerá con mayor frecuencia la expulsión de eructos (por tragar demasiado aire), tos (por haber alguna aspiración de comida en los bronquios), problemas de digestión. Si la alimentación no es lo suficientemente rica y variada, habrá problemas añadidos de nutrición. Las personas con disfunción de la masticación tienden a comer alimentos más blandos, a menudo con exceso de carbohidratos y colesterol. Pero, además, la función masticatoria contribuye a la sensación de saciedad, y cuando la comida se traga sin haberla masticado bien, disminuye la sensación de ansiedad y se come más cantidad, lo que contribuye al sobrepeso y la obesidad.

Los problemas en la comida pueden también perturbar los intentos de integración, al no adaptarse a los regímenes de comida de las escuelas, de las actividades sociales. Si además no se realizan bien los movimientos masticatorios, hay salida de la lengua, se come con la boca abierta o salpica la comida de la boca, etc.; son modales rechazados por la sociedad que dificultan la integración.

Indicadores de disfunción de la masticación en las personas con síndrome de Down

Prevención y tratamiento

En los bebés

Al principio, puede resultar difícil la lactancia materna pero si se insiste y se siguen las normas apropiadas, se consigue. Es lo deseable, tanto por razones psicológicas y médicas como por el hecho de ser la técnica que más ejercita la musculatura orofacial (ver amplio desarrollo de este tema en Lactancia materna).

En los niños alimentados con biberón, no se les debe ampliar el agujero de la tetilla por aquello de que les resultará más fácil tirar y chupar, porque con eso sólo se consigue debilitar más la musculatura orofacial. Aparte de que se puede atragantar si tiene problemas de deglución. Para mejorar la fuerza del chupeteo, es conveniente hacer un masaje facial previo, asegurar que la lengua queda retraída antes de introducir la tetilla, utilizando los dedos para asegurar que los labios la rodean y cierran y no hay escape, colocar el dedo índice debajo de la barbilla del niño para ayudarle a deglutir, y tirar de vez en cuando del biberón. Se pueden ver ejercicios en: http://www.downcantabria.com/revistapdf/91/114-119.pdf.

En los niños pequeños

A partir de los 6 meses es preciso orientar a las familias para que inicien la introducción de alimentos y el niño desarrolle su función oral normal, con especial énfasis en la introducción de comida sólida.

Conviene utilizar una cuchara redondeada, corta, algo plana; poner sólo un poco de comida de cada vez; colocarla sobre la parte superior de la lengua con una ligera presión hacia abajo, cuidando de que el alimento no raspe las encías. Puede darse alimento pegajoso o pasta, animando al niño a que lo retire todo de la cuchara. Los sólidos masticables han de colocarse inicialmente en la región molar de la boca para que el niño se anime a masticarlos, son útiles los alimentos tipo “gusanitos”. Al iniciar la bebida de una taza no usar tubito y asegurar que la lengua está retraída al beber y no debajo del borde. Para niños mayores (2-3 años) es bueno que beban con pajita para reforzar la musculatura. Enseñar a los padres a limpiar las ventanitas de la nariz hasta que el niño se suene, con el objetivo de mejorar la respiración nasal.

Una vez que salen los primeros molares y hacen oclusión, ha de reemplazarse la secuencia del reflejo succión-deglución por la secuencia masticación-deglución. Pero en muchos niños con síndrome de Down esto es más difícil y requiere terapia motriz de la boca. Existen diversas técnicas que tratan de promover el desarrollo de las estructuras de la boca, madurar la habilidad de la masticación a base de reforzar el tono de los músculos, estabilizar la mandíbula en reposo, liberar el movimiento de las mandíbulas y conseguir el contacto de la oclusión dentaria para estimular el sistema sensoriomotor periodontal. Es conveniente la colaboración entre diversos profesionales para favorecer la estimulación oral: fisioterapeutas, logopedas, otorrinolaringólogos (si hay problemas de amígdalas), odontólogos.

La intervención temprana en la terapia oromotora supone la estimulación de la terapia pre-y post-habla. Los ejercicios de la terapia pre-habla son útiles para los niños y se han de favorecer los juegos que implican la introducción de diferentes objetos, texturas y temperaturas en la boca. En algunos niños, puede ser útil la terapia a base de colocar algún objeto estimulador en fase temprana, como es la placa de Castillo-Morales . Estas técnicas fueron introducidas hace unos 25 años y consisten en fisioterapia de las estructuras orales y colocación de dispositivos para estimular la lengua y los labios. El dispositivo o placa en el paladar contiene un pequeño anillo de sujeción que induce al niño a levantar su lengua y a realizar movimientos orales. La placa puede tener irregularidades o un pequeño amortiguador de labios con bolitas dentro que promueven los movimientos del labio. La placa se pone dos o tres veces al día durante periodos de 15-60 minutos.

Los resultados de este tipo de intervención son hasta ahora prometedores (Ver: Korbmacher y col. Desarrollo orofacial en niños con síndrome de Down, 12 años después de haber sido sometidos a intervención temprana con una placa estimuladora. Rev. Síndrome de Down 24: 16-25, 2004). Se ha descrito que estas técnicas sirven para fijar la posición de la lengua detrás de los incisivos, mejorar la posición y fuerza de los labios, reducir la protrusión de la lengua, promover la respiración nasal, reducir la protrusión mandibular y corregir el mal hábito de mantener la boca abierta. Puede también reducir el babeo y mejorar la deglución y la masticación. Los resultados son variables ya que dependen de la cooperación del niño pero los mejores resultados se consiguen cuando la intervención se realiza tempranamente (entre los 3 meses y los 4 años). La terapia oromotora puede combinarse con la ortodoncia de diversos tipos según las necesidades, que los especialistas habrán de elegir. (El artículo cita algunas).

En los adultos

En los adultos que no se han beneficiado de técnicas de intervención temprana, son frecuentes las disfunciones orales y las maloclusiones graves. Los objetivos del tratamiento son los mismos: mejorar la masticación, la respiración, la posición de la lengua y la dinámica general de la boca, pero habrán de utilizarse técnicas que hayan de compensar la disfunción mediante la colocación de diversos tipos de dispositivos, prótesis y tratamiento de ortodoncia.

COMENTARIO

Los problemas funcionales que tan frecuentemente observamos en los órganos bucales de los niños con síndrome de Down no se resuelven simplemente con el tiempo; por el contrario, se agravan si no son corregidos. En la boca y su dinámica confluyen al menos dos actividades importantísimas: la alimentación y el habla. De ahí que, cada vez más, se le preste mayor atención, y se intervenga más temprana y más activamente. Es importante que los servicios de atención temprana dispongan de personal especializado en terapia oral, facial y de lenguaje, para hacer frente a los numerosos problemas de deglución, masticación y pre-lenguaje de las primeras edades. Será preciso también disponer de odontólogos que se vayan familiarizando con los problemas propios del síndrome de Down.