Síndrome de Down

EN EL 50º ANIVERSARIO del descubrimiento realizado por J. Lejeune y M. Gautier

PARTE I

Presentación

Este año se cumple el 50º aniversario del descubrimiento realizado por J. Lejeune y M. Gautier en Francia (1959) y J. Jacobs en Escocia (1959): el síndrome de Down se debe a la presencia de un cromosoma extra en las células de un organismo humano, cromosoma perteneciente a la pareja 21. Con ello se rubricaba la realidad de un síndrome descrito ochenta y tres años antes y rotulado como “mongolismo” por John Langdon Down en Inglaterra (1866), término elegido por su parecido facial a aquella raza, en una época en que determinadas razas eran consideradas como desviaciones inferiores del normal desarrollo humano.

Estimado durante muchos años el síndrome de Down como la causa más común de discapacidad intelectual de origen genético (superado ahora quizás por el síndrome X-frágil), ha despertado enorme interés desde todos los puntos de vista: el médico, el genético, el educativo, el sociológico, el familiar, el laboral y el político. Y se ha convertido sin lugar a dudas en el mascarón de proa, en el icono visible de todas las discapacidades intelectuales. Basta ver el interés de los políticos por salir en la foto besando o saludando a una persona con síndrome de Down, para hacer creer a la ciudadanía su compromiso social.

No es de extrañar, por tanto, que al hilo de este 50º aniversario hayan aparecido numerosos e importante artículos en la literatura internacional que, con el deseo de integrar y compendiar ingente información en sus respetivos campos, tratan de ofrecer una visión globalizada de lo que el síndrome de Down significa y de sus principales retos actuales. En la imposibilidad de dar cumplida cuenta de todos ellos, me limitaré a glosar algunos que considero muy significativos para hacerlos asequibles al lector interesado en seguir los avances en este síndrome. Algunos aspectos pueden resultar bastante especializados, pero al ritmo y profundidad que van siguiendo la investigación y el conocimiento sobre el síndrome de Down, no hay mas remedio que presentar los avances científicos

Genética

Trabajos revisados:

Mégarbané A, Ravel A, Mircher C et al. The 50th anniversary of the discovery of trisomy 21: the past, present and future of research and treatment of Down syndrome. Genet in Medic 2009; DOI: 10.1097/GIM.0b013e3181b2e34c
Patterson D. Molecular genetic analysis of Down syndrome. Hum Genet 2009; 126: 195-214.
Wiseman FK, Alford KA, Tybulewicz VJJ, Fisher EMC. Down syndrome – recent progress and future prospects. Hum Molec Genet 2009; 18: R75-R83.
Gautier M, Harper PS. Fiftieth anniversary of trisomy 21: returning to a discovery. Human Genet 2009; DOI: 10.1007/s00439-009-0690-1

A nadie se le escapa la lógica que hay detrás de la consideración de que, si el síndrome de Down se debe a la presencia de un tercer cromosoma 21 (en adelante, HSA21), sus signos y síntomas —el fenotipo— se deben al desequilibrio que genera la presencia de 3 copias de los genes de ese cromosoma —el genotipo— en lugar de las 2 que habitualmente existen. Es el principio de la especificidad. Lo difícil y lejos aún de estar dilucidado es descubrir el hilo conductor que lleva desde el genotipo anómalo del síndrome de Down a su fenotipo específico, teniendo en cuenta la realidad cada vez más comprobada de que existe una extraordinaria diversidad en la manifestación de ese fenotipo entre los distintos individuos. En la actualidad, la explicación se basa en dos principales hipótesis. La primera propone que el fenotipo se debe de alguna manera al exceso de dosis de genes específicos del HSA21 (3 copias por gen en lugar de 2). En tal caso, la elevada expresión de particulares genes sería responsable de aspectos particulares del fenotipo. La segunda hipótesis declara que, en efecto, el fenotipo se debe a la inestabilidad creada por el exceso de información genética, pero que al menos parte de ella no depende del incremento de expresión de genes específicos. La impresión que vamos teniendo es que una hipótesis no contradice o excluye necesariamente a la otra. En otras palabras, parece que el incremento de dosis de ciertos genes del HSA21 es responsable, al menos en su inicio, del desajuste que dará origen al fenotipo, pero que su acción se ejecuta no de manera, por así decir, lineal, directa e independiente sino que requiere la complicidad de las acciones de otros genes del propio HSA21 y de otros cromosomas; más aún, el desequilibrio génico originado inicialmente en HSA21 puede transmitirse a genes de otros cromosomas.

Pongamos un ejemplo. Si la acción conjunta de 2 copias de ADN de un gen (caso normal, euploide) va a originar una proteína o producto en cantidad 1, la acción conjunta de 3 genes (caso del SD, no euploide o aneuploide) debería originar esa proteína o producto en cantidad 1,5. Pero frecuentemente en el síndrome de Down no ocurre así: unas veces la cantidad final es 1,5 pero otras resulta inferior a 1,5 y otras es superior a esa cifra. Y lo que es más sorprendente, se ha comprobado que en ocasiones aparece exceso o defecto de proteína o producto que no deriva del ADN de un gen situado en el HSA21 sino de un gen euploide situado en otro cromosoma distinto. Todo ello tiene varios significados. Hay genes que están pero no se expresan. Hay genes que están y se expresan pero su expresión puede ser contrarrestada o favorecida por el producto derivado de otro gen. Existen proteínas llamadas factores de transcripción, generados a partir de determinados genes, que se dedican a influir positiva o negativamente sobre la síntesis de otras proteínas iniciadas por genes diferentes. Varios de los genes del HSA21 se encargan de sintetizar algunos factores de transcripción; no es de extrañar, por tanto, que si hay exceso de dosis de genes como es el caso del síndrome de Down, aparezca aumento o disminución de proteínas derivadas de genes distintos de los que existen en el HSA21. Y ese aumento o disminución influye sobre rasgos definitorios del fenotipo del síndrome de Down. ¿Fue causante el gen del HSA21? Inicialmente sí, pero requirió el concurso de la acción de genes de otros cromosomas. Adicionalmente, hay que señalar la acción de ciertos ARN presentes en el HSA21 cuya importancia será señalada más adelante.

La secuenciación de todo el ADN del HSA21 (su composición química) se publicó en el año 2000 (Hattori et al, 2000) pero aún no se ha ultimado su anotación, es decir, la identificación funcional de su estructura en toda su longitud: cuántas partes de todo ese ADN pueden ser consideradas propiamente genes (actualmente se calculan entre 420 y 430), cuáles de ellos terminarán por producir proteínas y qué proteínas, cuáles tendrán otras funciones como es la de coadyuvar o influir (regular) sobre la acción de otros genes, etc. El actual listado de genes y sus posibles funciones se pueden ver en http://chr21.egr.vcu.edu:8888

Particular importancia está adquiriendo la transformación epigenética de un gen. Consiste en que un determinado evento con repercusión en la actividad celular provoque la formación de un radical (p. ej., folato, acetilo) que se adhiera a la molécula de ADN de un gen y modifique o regule su actividad y función. En el HSA21 existen varios genes que, cuando son metilados, cambian su función; y existe la hipótesis de que el grado e influencia de esta metilación del ADN del HSA21 difieren según se trate de un individuo con 3 copias (síndrome de Down) o con2 (euploide). Un nuevo elemento relacionado con el HSA21 ha entrado en consideración: la presencia de pequeñas piezas de ARN (no de ADN, como sería lo habitual) llamadas microARN. Su influencia es fundamental porque tienen la función de modificar el paso de la translación, es decir, el paso por el que un ARN mensajero (mARN) se encarga de incorporar aminoácidos para constituir una determinada proteína. De este modo, un microARN modifica positiva o negativamente la expresión final de otros genes de ese u otro cromosoma, habiéndose comprobado que basta uno solo para que se modifique la acción de varios cientos de genes. Suelen trabajar en combinación. Hasta el momento actual se han identificado 5 microARN en el HSA21, y por tanto son sobreexpresados en el síndrome de Down. Se ha comprobado que su acción es determinante (positiva o negativamente) para la expresión de genes en HSA21 y en otros cromosomas.

Como se puede apreciar por todo lo expuesto, el resultado final de la presencia de 3 copias de los genes del HSA21 es mucho más complejo de lo que en un principio se creía porque la acción final de un gen está regulado por influencias múltiples de otros genes del propio HSA21, de los genes de otros cromosomas y de influencias externas que condicionan una acción epigenética. A su vez, los genes del HSA21 intervienen sobre la actividad de los genes de otros cromosomas. Y todo ello es mucho más intenso cuando existen 3 copias de genes en lugar de 2, como es el caso del síndrome de Down. El fenotipo final es el resultado de todo este juego de fuerzas que, en cada persona, actúa de manera altamente individual. Los genes sensibles al exceso de dosis actuarán para provocar un efecto patológico de manera directa o indirecta mediante la interacción con genes o productos de genes que se encuentran en forma triple (el cromosoma HSA21) o doble (los demás cromosomas). El fondo genético de un individuo juega, pues, un importante papel que explica la alta variabilidad en la presencia de un determinado fenotipo y en la intensidad de los diversos signos y síntomas, tal como sucede en el síndrome de Down. Las cosas, pues, apuntan a una combinación de las dos hipótesis inicialmente propuestas para explicar el fenotipo a partir del genotipo en una trisomía.

¿Cuáles son los genes del HSA21 que mayor influencia parecen ejercer a la hora de desarrollar los signos patológicos propios del síndrome de Down, como son la dismorfia del cráneo y esqueleto, la discapacidad intelectual, la hipotonía, la cardiopatía, etc.? Todavía no conocemos ni un solo resultado en el que determinado signo patológico pueda ser adjudicado de manera incontrovertible a un único gen. Hay genes que parecen contribuir en cierto grado, pero lo más probable es que un signo fenotípico concreto sea consecuencia de la acción conjunta directa o indirecta de más de un gen (del HSA21 y de los cromosomas diploides), si bien el exceso de carga o dosis génica de HSA21 pueda ser el elemento desencadenante. La sobreexpresión de de genes como el CAF1A, CBS, y GART pueden ser perjudiciales por los procesos de síntesis de ADN y su reparación; la sobreexpresión de COL6A1 y DSCAM puede contribuir a la cardiopatía congénita; la de CRYA1, al desarrollo de cataratas; la de DYRK1A puede contribuir a la discapacidad intelectual (ver más adelante) y otros signos fenotípicos; la de ETS2 a la leucemia y anomalías del esqueleto; la de IFNAR y SOD1 puede favorecer la alteración del sistema inmunitario; la de SOD1 al envejecimiento precoz; otros genes importantes y posibles contribuidores a la patogenia propia del SD parecen ser el NRIP1, GABPA, SUMO3, APP, GLUR5, S100β, TIAM1, Sinaptojanina, PFKL, KCNJ6.

Relación genotipo-fenotipo: contribución del análisis de las translocaciones

Trabajos revisados:
Korbel JO, Tirosh-Wagner T, Urban AE, et al. The genetic architecture of Down syndrome phenotypes revealed by high-resolution analysis of human segmental trisomies. Proc Nat Acad Sci USA 2009; 106: 12031-12036.
Lyle R, Béna F, Gagos S et al. Genotype-phenotype correlations in Down syndrome identified by array CGH in 30 cases of partial trisomy and partial monosomy chromosome 21. Eur J Huam Genet 2009; 17: 454-466.

Los estudios que más directamente analizan la relación entre el genotipo y el fenotipo se basan en la investigación de los casos de translocación: se trata de individuos que sólo son trisómicos para un segmento del HSA21. Cada caso presenta un segmento trisómico distinto. Si en cada uno de ellos se analiza concienzudamente la estructura molecular y génica del segmento de cromosoma triplicado y se analiza exhaustivamente el perfil fenotípico de esa persona, podemos proponer qué segmentos —y, por tanto, qué genes― son los responsables de que, al estar triplicados, aparezcan determinados síntomas del síndrome de Down. La comparación y coincidencias entre unos casos y otros permiten hacer conjeturas muy ajustadas. Esta estrategia de análisis se inició ya en la década de los 70 del pasado siglo y de ella se originó el concepto de que existía una “región crítica del síndrome de Down” (parte 21q22 a 21q22.3): significaba que bastaba que ese segmento estuviera triplicado para originar la mayoría de los rasgos fenotípicos del síndrome de Down. Pero análisis más exhaustivos de nuevas translocaciones, publicados este mismo año, ponen en duda la realidad de esta región crítica.

El estudio de Korbel et al (2009) muestra los resultados de 30 casos con translocaciones en posiciones muy diversas del HSA21. La técnica utilizada ha permitido identificar con alta resolución regiones pequeñas del cromosoma, entre 1,8 y 16,3 Mb, implicadas probablemente de alguna manera con el desarrollo de algunos fenotipos propios del síndrome de Down: la leucemia megacariocítica aguda, el trastorno mieloproliferativo transitorio, la enfermedad de Hirschsprung, la estenosis duodenal, el ano imperforado, la discapacidad intelectual, la enfermedad de Alzheimer y la cardiopatía congénita. Los autores destacan un hecho que, en los últimos años, había sido ya propuesto por otros investigadores: contra lo que se había definido, no existe en el HSA21 la “región crítica del síndrome de Down” a la que antes nos hemos referido como segmento imprescindible y suficiente para generar la mayor parte del fenotipo típico del síndrome de Down.

Para el desarrollo de las cardiopatías congénitas encuentran una región crítica de 1,77 Mb que contiene 10 genes entre los que destaca el promotor y una porción de la molécula de adhesión celular DSCAM; este gen se encuentra en la zona telomérica (más distal) del brazo largo del cromosoma (a la altura de 40,5 Mb a partir del centrómero) y se expresa abundantemente en el corazón en sus etapas del desarrollo; y en cambio, no parecen ser esenciales (aunque pueden participar) otros genes que habían sido ya propuestos, como el KCNT6, RCAN1, COL6A1/A2 yDYRK1A. En el estudio de Lyle et al (2009), la cardiopatía va asociada a la trisomía de unsegmento que ocupa entre 31,5 Mb y qter. En cuanto a la discapacidad intelectual, el estudio es incapaz de implicar a una única región o segmento del HSA21. Son varias las regiones cuya triplicación va asociada a la discapacidad pero las regiones más teloméricas son las que causaron un grado más intenso de deficiencia mental, y eso es importante porque son segmentos que contienen genes que no se encuentran en el cromosoma 16 del ratón sino en el 17 y 10. Lo cual significa que la mayoría de los modelos de ratón que empleamos, que se limitan a trisomías parciales del cromosoma 16, son sólo parcialmente válidos para estudiar la discapacidad intelectual. Observan también que hay casos de discapacidad intelectual en los que no están implicados los segmentos en los que se encuentran los genes APP y DYRK1A. Estos hallazgos son confirmados también en el estudio de Lyle et al (2009): aprecian discapacidad asociada a una región entre las Mb 37,94 y 38,64 que contienen los genes KCNJ6, DSCR4 y KCNJ15, y otra región situada a 26,96 Mb del centrómero. No obstante, la observación sistemática en un modelo de ratón trisómico que sólo contiene 33 genes (Rh1r) homólogos a los situados en la antigua región crítica del HSA21 demuestra la aparición de 20 de los 48 rasgos posibles propios del síndrome de Down, incluidas importantes alteraciones neurobiológicas posiblemente responsables de la discapacidad. Podemos concluir que la trisomía de la llamada región crítica no produce todos los rasgos del síndrome de Down aunque contribuye de manera importante a muchos de ellos, y que la discapacidad intelectual puede aparecer por trisomías de segmentos diversos del HSA21, sin que los genes APP o DYRK1A sean absolutamente esenciales para su aparición.

El cribado del síndrome de Down mediante ecografía y la autonomía de la madre

Trabajos revisados
Favre R, Guige V, Weingertner A-S et al. Is the non-respect of ethical principles by health professionals during first-trimester sonographic Down syndrome screening damaging to patient autonomy? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 25-32.
Skotko B. With new prenatal testing, will babies with Down syndromen slowly disappear? Arch Dis Child. (Publicado online el 15 de junio de 2009, doi:10.1136/adc.2009.166017).

El estudio de Favre et al se centra en las pruebas ecográficas del primer trimestre. Muchos estudios han demostrado el valor del cribado ecográfico durante el primer trimestre en lo que respecta al síndrome de Down. Pero no se suelen considerar ciertos problemas inherentes que derivan del momento precoz en el que se realiza el diagnóstico. Algunos de estos problemas tienen que ver con los pacientes (p. ej., posible pérdida del bebé como consecuencia de la biopsia en las vellosidades del corion, la posibilidad de que los padres seleccionen el bebé en función del sexo), mientras que otros tienen que ver con los profesionales implicados (el alto nivel de aceptación de abortos provocados para casos con malformaciones pequeñas, la presión social y médica, la presión de las compañías de seguros para asegurar la ‘normalidad’). Es así como está surgiendo un nuevo tema: hasta qué punto el consentimiento que se otorga está verdaderamente informado, y existe una real autonomía en las prácticas relacionadas con el cribado ecográfico del primer trimestre. Entran en juego tres principios: la competencia del profesional, el respeto por la autonomía (que se respeten las creencias y valores de las pacientes), y la justicia (igualdad de acceso de todas las pacientes a los recursos médicos).

La mayoría de las mujeres embarazadas se someten a la ecografía durante el primer trimestre como parte de su atención rutinaria prenatal, siendo el principal objetivo conocer la fecha de embarazo. En 1998 Snijders et al (1998) describieron que la medición del grosor de la translucencia nucal en las semanas 10-14 de embarazo son altamente eficaces como cribado de síndrome de Down; en los fetos cuyo grosor exceda un cierto umbral (95 percentil), la sensibilidad de este test es de alrededor del 75%, con un falso positivo del 5%; en combinación con otras pruebas que exigen extracción de sangre materna la tasa de detección alcanza el 87%. Este descubrimiento abrió nuevas posibilidades para el examen ecográfico del primer trimestre.

Algunas mujeres, preocupadas sobre el riesgo de las técnicas invasivas (amniocentesis, biopsia coriónica), prefieren la utilización de la ecografía para evaluar el riesgo de SD, mientras que otras prefieren usar la ecografía y los cálculos de riesgo como guía para decidir el tipo de técnica invasiva a la que se vayan a someter. Sin embargo, las mujeres no siempre son informadas sobre estos enfoques tan distintos. El uso generalizado de la ecografía, en ausencia de un auténtico consentimiento y comprensión real por parte de las pacientes de los temas en cuestión, ha terminado en un amplio debate sobre los posibles aspectos eugenésicos de esta hiperfamiliarización con los exámenes de cribado prenatal. Esta cuestión tiene particular importancia en Francia, el único país según los autores del artículo en el que la exploración ecográfica en el primer trimestre se realiza de manera sistemática, en todo el país, su coste es sufragado totalmente por los sistemas nacionales de seguros sanitarios, y es percibida como obligatoria por las pacientes (aun cuando no todas las partes del país disponen de suficientes facilidades para conseguir igual acceso público).

Para evaluar el grado de comprensión que tienen los profesionales sanitarios implicados en el cribado ecográfico del primer trimestre acerca de los intereses éticos en juego y el impacto sobre la autonomía de sus pacientes, los autores se plantearon tres cuestiones, para determinar: (1) cuánto conocen estos profesionales sobre el cribado de síndrome de Down mediante ecografía en el primer trimestre; (2) cuál es su opinión personal sobre esta prueba de cribado; y (3) cuál es su actitud en relación con sus pacientes. Los autores se formularon dos hipótesis: (1) el conocimiento de los profesionales sanitarios afecta a la decisión que toman los pacientes; si el conocimiento es pobre afectará a la calidad de información que se transmite, y la falta de información redundará en que no se respetará su autonomía a lo largo del proceso; (2) la opinión de estos profesionales sobre la práctica del cribado puede influir fuertemente sobre los pacientes en detrimento de su autonomía.

Tras unas exhaustivas encuestas dirigidas a 460 profesionales de la sanidad y respondidas por 226 ginecólogos/obstetras, 46 médicos generales y 3 comadronas, obtuvieron los siguientes resultados:

1. En conjunto, los tres principios éticos fundamentales —competencia médica, respeto hacia la autonomía y justicia— no se vieron respetados en la práctica diaria de la ecografía durante el primer trimestre.
2. Menos de la mitad sabían que la prueba tiene una sensibilidad entre el 70 y el 75% para un valor de falsos positivos del 5%, en la detección del síndrome de Down. La mayoría sobreestimó el valor del cribado, el 45% no sabía identificar el período correcto para realizar esa prueba, el 20% no sabía medir la translucencia nucal, e infravaloraron el riesgo de la biopsia del corion. En tales condiciones es lógico que la información transmitida sea incorrecta.
3. Sólo el 32% respetaban la autonomía de sus pacientes. El 46% estaba en favor de la prueba y deseaban respetar la autonomía pero estaban pobremente informados. El disponer de buena calidad informativa no asegura la validez del consentimiento si no va acompañado de una buena sensación de autonomía. Pero si se ofrece pobre información, la decisión de la madre se encontrará sometida a prejuicios. El 15,4% de los profesionales mostraron actitudes autoritarias y escaso conocimiento.
4. No se respetó el principio de la igualdad en la salud pública por la diferencia de oportunidades. Al final, las personas mejor atendidas eran las más ricas porque podían tener mejor acceso a las pruebas al margen de la sanidad pública. Eso confirma opiniones anteriores: el diagnóstico prenatal de síndrome de Down se da menos en poblaciones menos aventajadas.
5. Los profesionales que más favorecían la autonomía de sus pacientes pertenecían a aquellos que ofrecían información de mayor calidad, estaban más especializados y vivían en poblaciones grandes.

El trabajo en su conjunto muestra hasta qué punto las limitaciones biomédicas están obstaculizando la libre elección por parte de las madres. La práctica ha hecho que la ecografía se haya convertido en el test más popular y universalmente utilizado, sin que se preste la debida atención al grado de información que se ofrece y al proceso del consentimiento. Y esto ha sucedido dejando al margen el necesario debate sobre la aceptación de la discapacidad por parte de nuestra sociedad.

Cuando los padres se enfrentan con la decisión que han de tomar ante un diagnóstico prenatal, se ven presionados por realidades sociales: la falta de apoyo a las familias con hijos afectados, la actual fragilidad familiar y el escaso apoyo que los propios familiares prestan —son familias cada vez más pequeñas y más fácilmente desintegrables— y el rechazo de la sociedad a la persona con discapacidad. Son factores de la sociedad que, a la hora de la verdad, influyen y presionan sobre el modo en que se establece la relación médico-paciente. Y nos obligan a cuestionar si nuestra sociedad, más allá de la retórica convencional y políticamente correcta, ofrece reales alternativas. Se hace precisa la reflexión sobre la discapacidad y sobre las condiciones en que nuestros hijos se desenvuelven si deseamos que los padres puedan tomar una decisión auténticamente libre y responsable, y evitar los resultados perjudiciales de un test cada vez más automatizado, con todas sus consecuencias.

¿Están los médicos de hoy formados competentemente?

Es una de las preguntas que se hace Brian Skotko en su trabajo (2009), a la que responde con los siguientes datos.

En una encuesta realizada en 2004 a 2.500 decanos de facultades de Medicina, estudiantes y directores de residentes en Estados Unidos, el 81% de los estudiantes señalan que “no están recibiendo formación alguna en relación con las personas con discapacidad intelectual”, y el 58% de los decanos de las facultades afirman que esa formación no tiene prioridad alta. En un cuestionario respondido por 532 miembros del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras en 2004, el 45% calculó su formación sobre cómo transmitir un diagnóstico prenatal como “poco adecuada o inexistente”, y sólo el 28% se sintió “bien cualificado” en el asesoramiento genético general prenatal. Una encuesta a 507 miembros realizada a miembros de esa misma asociación, cuatro años más tarde, mostró escaso progreso. Aproximadamente el 40% pensó que su formación era “inferior a la adecuada”, y sólo el 36% la consideró adecuada para asesorar a una madre embarazada cuyo cribado prenatal sugería un alto riesgo de síndrome de Down. En su conjunto, estos estudios demuestran que en la actualidad los médicos del mañana no están siendo preparados adecuadamente.

En cuanto a esta otra pregunta: ¿Incluyen los médicos de forma consciente sus propias opiniones personales?, Skotko señala que explicar el síndrome de Down a los padres que han concebido un hijo tiene tanto de arte como de ciencia. Aunque las organizaciones científicas en todo el mundo concuerdan en que el asesoramiento ha de ser no directivo ―proporcionando a los padres hechos no sesgados de modo que puedan tomar sus decisiones bien informados en el contexto de sus propios valores y creencias― ¿lo llevan a la práctica los médicos honradamente? El único estudio que se conoce hasta la fecha, examinó a 499 médicos y 1084 genetistas en Estados Unidos, encargados de presentar a los matrimonios el diagnóstico prenatal de síndrome de Down. En una encuesta anónima, el 63% de los médicos y el 86% de los genetistas afirmaban que trataban de cumplir con un asesoramiento que no fuera directivo. En contraste, el 13% de médicos y el 13% de genetistas admitían que exageraban los aspectos negativos del síndrome de Down con la esperanza de que los padres decidieran abortar. Además, el 10% de los médicos y el 2% de los genetistas “urgían” de forma activa a las madres a hacerlo. En el otro lado, el 10% de los médicos y el 2% de los genetistas indicaban que exageraban los aspectos positivos del síndrome de Down con la esperanza de que las mujeres mantuvieran el embarazo. Otro 4% de médicos decían que “urgían” activamente a las madres a que lo mantuvieran.