Síndrome de Down

F.G. Malone, J.A. Canica, R.H. Ball y col.

The New England Journal of Medicine, 353(19): 2001-2011, 2005
(10 de noviembre de 2005)

RESUMEN

Nota importante: Para entender mejor este resumen, recomendamos que previamente se consulte el nuevo trabajo incorporado al Portal: Pruebas diagnósticas prenatales en el síndrome de Down.

Objetivos

El objetivo fundamental de este trabajo es el de comparar la fiabilidad de los resultados obtenidos mediante las pruebas diagnósticas realizadas para detectar el síndrome de Down durante el primer trimestre, con la de los resultados obtenidos con las pruebas realizadas en el segundo trimestre, o con la de la combinación de las pruebas realizadas en ambos trimestres.

Métodos y resultados

Para ello se realizó el estudio en 38.167 mujeres embarazadas, analizadas en 15 centros hospitalarios de USA entre octubre de 1999 y diciembre de 2002. La edad gestacional de la madre en el momento de iniciar el estudio osciló entre 10 semanas 3 días y 13 semanas 6 días.

Los análisis del primer trimestre fueron:

- la medición de la translucencia nucal
- el análisis de los marcadores séricos Proteína A del plasma sanguíneo asociada al embarazo (PAPP-A), y la subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (fßhCG)

En la evaluación final del riesgo se tuvo en cuenta la edad de la madre. Las madres volvieron a hacerse:

Los análisis del segundo trimestre (15 a 18 semanas de gestación), mediante:
- la realización de la prueba cuádruple (alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana total, estriol no conjugado e inhibina A).

En la evaluación final del riesgo se tuvo en cuenta la edad materna.

Dada la importancia que actualmente se da a la medición de la translucencia nucal por ecografía, se realizó ajustándose a un protocolo estandarizado seguido por 102 ecografistas especialmente entrenados. Se dedicó un mínimo de 20 minutos para la evaluación y, cuando fue necesario, se recurrió a la ecografía transvaginal. Todas las imágenes fueron medidas por un único observador situado en el hospital principal de este estudio, quien informó a los diversos ecografistas. El 10% de las imágenes, elegidas aleatoriamente, fue revisado por un comité especial. No se pudo evaluar en 1.727 casos (4,5%), y se rechazaron otros 974 casos por inadecuados. Se obtuvieron buenas imágenes en 35.332 casos (92,9%).

Para evaluar la fiabilidad de las diversas pruebas, se hicieron valoraciones independientes de los tests de acuerdo con las siguientes modalidades:

a) medición de la translucencia nucal, sola
b) análisis bioquímico de los marcadores séricos propios del 1º trimestre, solo
c) análisis combinado del 1º trimestre: combinación de la medición de la translucencia nucal y del análisis de marcadores del 1º trimestre
d) prueba cuádruple del 2º trimestre, sola
e) análisis secuencial independiente: se dan a la madre los resultados del análisis combinado del primer trimestre, y los resultados de la prueba cuádruple del 2º, calculando los riesgos de cada uno de forma independiente
f) análisis secuencial por etapas: se da a la madre los resultados del análisis combinado del 1º trimestre y los resultados de la prueba cuádruple del 2º. Se calcula el riesgo en el 2º trimestre incluyendo los valores de los marcadores obtenidos en el 1º trimestre
g) análisis sérico integrado: se mide la PAPP-A del 1º trimestre pero no se dan los resultados a la madre hasta realizar la prueba cuádruple del 2º, y entonces se calcula el riesgo teniendo en cuenta los niveles del marcador PAPP-A
h) análisis plenamente integrado: es igual que el anterior pero se incluye la medición de la translucencia nucal.

Se inició el estudio en 38.189 mujeres embarazadas. De las 38.167 que entraron en las pruebas del 1º trimestre, 117 tuvieron un feto con SD. De ellas, en 134 se diagnosticó higroma quístico de las que 25 tuvieron un feto con síndrome de Down, y en 22 el feto tenía anencefalia. Sus datos no fueron contabilizados. En 38.033 mujeres se practicaron las pruebas del primer trimestre: en 36.306 se midió la translucencia nucal del feto (se confirmó el síndrome de Down en 92), en 37.843 se practicaron las pruebas séricas (se confirmó el síndrome de Down en 92) y en 36.120 se practicaron ambos métodos (se confirmó el SD en 92).

Las pruebas del 2º trimestre se realizaron en 35.236 mujeres (se confirmó el SD en 87). La combinación de las pruebas del 1º y 2º trimestres se consiguió en 33.546 mujeres (se confirmó el SD en 87).

La combinación de la medición de la translucencia nucal con el análisis de los marcadores del 1º trimestre dio el mejor resultado diagnóstico para detectar el SD que cualquiera de las dos pruebas por separado. En la semana 11 de la gestación, la combinación de ambos métodos incrementó la tasa de detección de SD del 70 al 87%, para una tasa de falsos positivos del 5%; en la semana 12 fue del 85%, y en la semana 13 fue del 82%.

Para la cuádruple prueba del 2º trimestre, la tasa de detección fue del 81%. Para el análisis secuencial por etapas, la tasa fue del 95%. Para el análisis sérico integrado, la tasa fue del 88%. Y para el análisis plenamente integrado, si se realizan las pruebas del 1º trimestre en la semana 11 la tasa fue del 96%, pero si se realizan en la semana 13 la tasa baja al 81%.

En conclusión, si la medición de la translucencia nucal se realiza bajo un buen control de calidad, las pruebas combinadas del primer trimestre constituyen un poderoso instrumento para detectar el SD. Ciertamente, son las pruebas séricas realizadas por etapas (1º y 2º trimestre), o la combinación plena de todas, las que mayor garantía ofrecen, con tasas altas de predicción y tasas bajas de falsos positivos.

La ventaja del diagnóstico precoz en el primer trimestre estriba en la posibilidad de practicar antes la prueba confirmatoria mediante biopsia de las vellosidades coriónicas.

COMENTARIO

La realización y evaluación de pruebas diagnósticas del embarazo tiene siempre un sabor agridulce. Van dirigidas a conocer en lo posible el estado del feto, y su realización suele ir acompañada de un alto grado de inquietud que perturba el estado natural de gozo que debería prevalecer en un período de tan gran importancia. Es natural el deseo de traer un hijo sano al mundo, y es natural querer saberlo cuando hay técnicas que lo permiten. El problema surge cuando un diagnóstico certero nos indica que el hijo tiene problemas, porque la sociedad actual ofrece la posibilidad de eliminarlo.

El caso paradigmático es el hijo al que se diagnostica síndrome de Down, cuya detección presunta y por métodos carentes de riesgo, de acuerdo con el trabajo que aquí se comenta, puede hacerse en una etapa muy temprana del embarazo (semanas 11 a 13) y con alta probabilidad de acierto, si bien ha de ser siempre confirmada por el análisis invasivo.

La presión para conseguir un diagnóstico certero lo más tempranamente posible, una vez que existen dudas razonables, es lógica. Pero el tema del diagnóstico precoz del SDva ineludiblemente marcado por la decisión que se ha de tomar una vez que el resultado es positivo. No se nos escapa que en ciertas áreas de la sociedad occidental, y muy especialmente en la europea, la presión de toda la sociedad –profesionales sanitarios, familiares y amigos que rodean a la madre– influyen masivamente para que decida abortar. Sólo así se entiende que porcentajes superiores al 80 y 90% de fetos con síndrome de Down estén siendo abortados en muchos centros sanitarios europeos, y que eso sea presentado en los foros científicos como un avance y progreso de la moderna medicina. En ese sentido, cuanto antes se diagnostique mejor porque el aborto practicado en el primer trimestre es menos arriesgado que en el segundo.

No es intención de este comentario enjuiciar a los padres que deciden abortar. Pedimos, eso sí, que su decisión pueda ser tomada con libertad y claro conocimiento de lo que significa tener un hijo con SD, en línea con trabajos recientemente publicados y comentados en estas páginas (ver: Madres y diagnóstico prenatal, y con la legislación recientemente introducida en el senado de los Estados Unidos

Nos parece que las personas con SD tienen derecho a la vida y que ello forma parte inseparable de su propia dignidad humana a cuyo servicio ponemos todo nuestro esfuerzo. Por eso, realizar las técnicas adecuadas para conocer precozmente la existencia de SD en el feto, cuando hay dudas razonables, es beneficioso: por una parte suprime la tensión, a veces insufrible, de la duda; y por otra, si el resultado del diagnóstico es positivo, ayuda a preparar la mente, los sentimientos, los conocimientos y el ambiente para que el niño sea recibido y acogido con gozo y esperanza.