Síndrome de Down

Un estudio longitudinal de cuatro años sobre la terapia con la placa palatina en niños con síndrome de Down: efectos sobre la función motora, la articulación y formas preferentes de comunicación

Kerstin Carlstedt, Gunilla Henningsson, Göran Dahllöf
Acta Odontologica Scandinavica 61: 39-46, 2003

RESUMEN

Objetivos y métodos

Es frecuente que en el síndrome de Down exista una hipotonía muscular generalizada que incluye a los músculos de la cara, la lengua, el labio superior y todo el conjunto que conforma el aparato de la articulación temporomandibular; y ello se combina con un menor desarrollo del maxilar. Suelen ser anormales los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua en el proceso de la deglución, y pueden afectar también a la base de la articulación de los sonidos del habla.

Es importante, por ello, iniciar una estimulación orofacial persistente a una edad temprana. Esto consiste en un programa de ejercicios para los músculos orofaciales (de la boca y de la cara) iniciado y realizado por un experto en patología del lenguaje. En Suecia, a la mayoría de los niños con síndrome de Down se les inicia en un programa mixto de estimulación del lenguaje (signos manuales y habla). Si el niño tiene hipotonía general de los músculos orofaciales, este programa puede combinarse con una placa que se ajusta al paladar (placa palatina) diseñada de manera individual. El objeto de esta placa es modificar la posición de la lengua en reposo, estimular movimientos específicos de la lengua, incrementar la motilidad del labio superior, y aumentar el tono de la musculatura facial.

El objeto de este estudio es valorar la eficacia de la placa palatina aplicada durante 4 años de tratamiento a niños con síndrome de Down, sobre la función motora oral, la articulación y las preferencias de comunicación (signos o verbal), comparando los resultados obtenidos mediante una exploración intraoral y extraoral, una evaluación del lenguaje, y un cuestionario respondido por los padres.

Se realizó el estudio en dos grupos de niños con síndrome de Down. El primer grupo constó de 9 niños (6 niños y 3 niñas) que siguieron la terapia con la placa palatina durante 4 años, habiéndola iniciado entre los 3 y los 33 meses de edad. El segundo grupo constó de 11 niños (6 niños y 5 niñas) que no recibieron terapia de placa palatina y formó el grupo control. La media de la edad en ambos grupos al término del estudio fue similar: 5,6 ± 1,5 años. Todos los niños de los dos grupos siguieron desde el nacimiento un programa especial de fisioterapia dirigida a estimular la musculatura orofacial, y recibieron el apoyo adecuado de sus padres.

Las placas palatinas fueron elaboradas de manera específica para cada niño de acuerdo con sus características orales y dentales, etc., siguiendo las recomendaciones originales de Castillo-Morales. En la figura 1 se muestran fotografías de algunas de ellas. Las exploraciones extra e intraorales incluían el análisis de la función motora de la boca, la aparición de maloclusiones, y la hipertrofia de amígdalas. En el cuestionario a los padres se les preguntaba sobre los tipos de respiración, babeo, problemas de comida y masticación, preferencias en el modo de comunicarse. La articulación en el lenguaje hablado fue evaluada por dos expertos en habla y lenguaje que desconocían a qué grupo pertenecía el niño.

Resultados y conclusiones

En relación con el estado de la lengua (sacada o metida), ningún niño sometido a terapia con la placa tenía la lengua fuera de manera permanente, mientras que 7 (de 11) la sacaban en el grupo control. Se midió la capacidad para mantener los labios en forma circular, bien para emitir vocales (la “o”, la “u”), bien durante el lenguaje ordinario, o para soplar por una flauta: el resultado fue superior en los niños del grupo tratado que en los del grupo control. Se estimó de forma visual la actividad de los labios superior e inferior en periodos de silencio: parecía que tenían buen tono muscular 7 de los 9 tratados y 6 de los 11 no tratados. Mantenían la boca abierta durante más del 50 % del tiempo de silencio 9 de los 11 no tratados, frente a sólo 2 de los 9 tratados. En cuanto a respirar por la nariz o por la boca, no hubo diferencias entre los grupos, y 12 niños del total de 20 respiraban por la boca. El análisis de la expresividad facial en una escala visual analógica dio una puntuación de 75,6 ± 13,3 en el grupo tratado y de 51,8 ± 25,7 en el no tratado (p < 0,05).

En 6 de los 9 niños tratados y en 7 de los 11 no tratados se apreció hipertrofia de amígdalas, con una reducción de más del 50 % en el espacio inter-amigdalar. A pesar de esto y de que no había diferencias entre los grupos en cuanto a respiración nasal, el ronquido fue menor en el grupo tratado que en el no tratado (p < 0,05) (según el cuestionario de los padres).

En cuanto a las preferencias por un sistema de comunicación, 3 de los 9 niños tratados y 5 de los 11 no tratados preferían el lenguaje hablado; 4 de los tratados y 2 de los no tratados preferían el lenguaje de signos manuales, y 2 de los tratados y 4 del grupo control utilizaron ambos sistemas.

Según los padres, la terapia con la placa facilitó los sistemas de masticación, mejoró la expresión facial y el mantenimiento de la boca cerrada.

Los autores concluyen que tras 4 años de tratamiento con la placa de Castillo-Morales aparece una mejor posición de la lengua, se activan mejor los músculos del labio superior, se mantiene más cerrada la boca y mejora la expresión facial

COMENTARIO

La acción terapéutica de las placas aplicadas al paladar de los bebés y niños con síndrome de Down, diseñadas por Castillo-Morales o ligeramente modificadas, sigue despertando interés. La problemática orofacial es evidente y casi constante, aunque de intensidad variable entre unos niños y otros. El trabajo que aquí se presenta destaca por la larga duración de la aplicación terapéutica (cuatro años), muy superior a la que se describe en otros estudios. Pero tiene el inconveniente de que el número de niños estudiados es muy pequeño. Éste es un inconveniente de difícil arreglo. Y es que la elaboración de las placas, su diversidad, el cambio que hay que hacer en ellas conforme la boca del niño se va desarrollando y saliendo los dientes, la constancia con que hay que aplicarlas, todo ello hace que el tratamiento pueda ser no tolerado, o que el niño o sus padres se cansen y abandonen. De ahí que la casuística sea escasa.

Un hecho que siempre se destaca es que la terapia con las placas palatinas ha de ir conjunta con un programa completo de estimulación psicolingüística.

Pese a estos inconvenientes, son varios los trabajos que indican la eficacia relativa de esta forma de terapia para mejorar el tono de la lengua de forma que salga menos al exterior, mejorar la fuerza y tono de los labios, mantener más tiempo la boca cerrada y reducir la sialorrea (el babeo).

Ciertamente, todos estos resultados se obtienen también con una adecuada atención y ejercitación por parte de los padres, que estén bien dirigidas. Pero es muy posible que en casos de particular debilidad y afectación de la musculatura orofacial, la aplicación de las placas palatinas sea un instrumento que ayude de manera eficaz a mejorar la función. Hay casos extremos de hipotonía, de pobre motilidad que repercuten incluso en una debilidad extrema para deglutir y masticar, con los consiguientes problemas para adaptarse a la introducción de alimentos semisólidos y sólidos. Sería de enorme interés constatar la eficacia de esta técnica en tales situaciones, ya que ocasionan verdaderos quebraderos de cabeza para los padres, que ven a sus hijos incapaces de aceptar comidas sólidas a edades ya algo avanzadas.

Otro aspecto en el que se debería insistir es en conocer las consecuencias de esta terapia sobre el desarrollo del habla y, especialmente, sobre la inteligibilidad. Es un aspecto muy poco estudiado todavía.

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