Síndrome de Down

Anomalías del riñón y vías urinarias

Aumento de prevalencia de anomalías del riñón y de las vías urinarias en los niños con síndrome de Down
Juan C. Kupferman, Charlotte Druschell y Gabriel S. Kupchik
Pediatrics 2009;124:e615-e621.

Introducción

Las personas con síndrome de Down tienen un riesgo mayor de presentar anomalías congénitas, como es el caso del corazón, ojo o aparato digestivo (Torfs y Christianson, 1998; Cleves et al., 2007; Källen et al., 1996). Sin embargo se ha prestado escasa atención a las anomalías del riñón y vías urinarias (ARVU) en el síndrome de Down si se compara con las que se observan en otros síndromes de origen cromosómico o con las anomalías de otros órganos en el propio síndrome de Down  (Kupferman et al., 1996; Warkany et al., 1966; Egli y Stalder, 1973; Kravtzova et al., 1975).

En el momento actual, el cribado de las ARVU no forma parte de la exploración estándar inicial que se recomienda para los recién nacidos en los Estados Unidos  (Am. Acad. Pediat., 2001). Si la prevalencia y la subsiguiente morbilidad de las ARVU fuesen realmente mayores en la población con síndrome de Down que en el resto de la población, el cribado tempranamente realizado en el inicio de la vida permitiría hacer un diagnóstico precoz, aplicar un tratamiento activo y evitar posibles ulteriores complicaciones.

En este estudio se evalúa la prevalencia de anomalías del riñón y vías urinarias en la población con síndrome de Down, comparándola con la que se aprecia en la población control. Nuestra hipótesis es que existe un mayor riesgo de ARVU en el síndrome de Down. Reunimos datos que pueden contestar a la pregunta de si las recomendaciones actuales en EEUU sobre la evaluación y atención a los bebés con síndrome de Down deberían incorporar la evaluación del riñón y las vías urinarias, con el fin de identificar las malformaciones congénitas y, por tanto, intentar reducir la morbilidad adicional en esta población.

Métodos

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo. Se determinó la existencia de ARVU (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, código 753) en niños con SD y se comparó con la de niños sin síndrome de Down nacidos en el estado de Nueva York en el periodo 1992-2004. Obtuvimos los datos del Registro de Malformaciones Congénitas del Estado de NY, un registro sobre defectos de nacimiento para todo el Estado que exige informar sobre todo niño que nazca con un defecto de nacimiento diagnosticado hasta la edad de 2 años. Se trata de uno de los registros más amplios, basados en la población, sobre defectos de nacimiento en este país. Es un depósito de informes de casos de niños nacidos en ese Estado que permite hacer un seguimiento de las malformaciones congénitas y forma la base de posibles estudios etiológicos. Fue constituido en 1982 y el primer año completo fue 1983. El informe sobre casos se hacía en impresos escritos hasta 2006, año en que se instauró el sistema electrónico por Internet. Toda la información acumulada se mantiene de manera confidencial, y ha sido utilizada en numerosos análisis y proyectos de investigación en colaboración, incluidos el National Down Syndrome Project y el National Birth Defects Prevention Study.

Se calcularon los índices de probabilidad (odds ratio) con intervalos de confianza 95% para cada anomalía congénita utilizando MedCalc 9.2.0.1.

Resultados

En la tabla 1 se comparan las tasas de prevalencia de ARVU para niños con y sin síndrome de Down.

Tabla 1. Prevalencia de ARVU en población SD y no SD, Estado de NY 1992-2004

Entre 1992 y 2004 nació un total de 3.832 niños con síndrome de Down y 3.411.833 son síndrome de Down en el Estado de Nueva York. Los niños con síndrome de Down mostraron riesgos significativamente mayores de obstrucción en uretra anterior, riñón displásico quístico, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, válvulas en uretra posterior, síndrome del abdomen en ciruela pasa y agenesia renal. La prevalencia de anomalías congénitas en la población con síndrome de Down fue del 3,2% frente al 0,7% en la población general (OR: 4,5 [95% CI: 3,8-5,4]). En cambio, hubo seis anomalías que se vieron en la población general y no en la que tenía síndrome de Down con las siguientes tasas de aparición por 10.000: ausencia de uréter (0,1), atresia o estenosis ureteral (0,4), reflujo vesicoureteral (0,4), doble sistema colector (1,5), obstrucción del cuello de la vejiga (0,06)  y obstrucciones del meato uretral (0,3).

Discusión

Encontramos un aumento significativo de riesgo de ARVU en los niños con síndrome de Down. Utilizamos el término prevalencia para representar la frecuencia de aparición de defectos de nacimiento (Mason et al., 2005). La prevalencia en la población con síndrome de Down fue del 3,2%, es decir, 4 a 5 veces mayor que en la población general. Lo significativo de nuestro estudio es que analizamos una gran cohorte de niños con yn sin SD, calculamos las tasas de prevalencia de las ARVU seleccionadas y obtuvimos la estimación del riesgo relativo utilizando los índices de probabilidad. se obtuvieron los datos en el registro de Malformaciones Congénitas que es uno de los registros más extensos del país. en cuanto a su precisión, el Registro realiza auditorías de los hospitales in situ,  para comparar los informes con los registros del hospital, obteniéndose un 95% de precisión.

Este estudio confirma nuestras anteriores observaciones de que hay un aumento de riesgo de válvulas uretrales posteriores en los pacientes con síndrome de Down (Kupferman et al., 1994). Además, hemos comprobado que la población con síndrome de Down tiene un aumento de riesgo en otras 7 ARVU: obstrucción en uretra anterior, riñón displásico quístico, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, síndrome del abdomen en ciruela pasa y agenesia renal. El riesgo de riñón ectópico y de obstrucción en la unión ureteropélvica no fue mayor que en el del resto de la población del Estado.

Todas las estimaciones anteriores sobre la prevalencia de ARVU en la población con síndrome de Down, basadas en estudios realizados en autopsias con cifras bajas de individuos, variaron ampliamente entre el 3,5% y el 21,4% (Egli y Stalder, 1973; Kravtzova et al., 1975; Berg y Crome, 1960; Ariel et al., 1991). Nuestra cifra de 3,2% es probablemente una subestimación de la verdadera prevalencia, ya que no incluye los hallazgos patológicos que se describen en otros trabajos conseguidos mediante estudios de autopsia, como son el riñón hipoplásico, los glomérulos inmaduros, los microquistes glomerulares y la dilatación o disgenesia tubular (Kravtzova et al., 1975; Berg y Crome, 1960; Ariel et al., 1991; Jain y Benecj, 2003; Al Saadi et al., 1984; Lo et al., 1998). Ariel et al., (1991) hallaron hipoplasia renal, definida como la reducción del peso renal en al menos un tercio, en 18 (21,4%) de un total de 84 autopsias.

Este es el primer estudio basado en datos poblacionales que examinaron de manera específica las ARVU en niños con síndrome de Down. Otros estudios anteriores poblacionales examinaron la aparición de defectos de nacimiento en bebés con síndrome de Down (Torfs y Christianson, 1998; Cleves et al., 2007; Källen et al., 1996). Torfs y Christianson describieron alteraciones seleccionadas en el nacimiento en el SD, incluidas las ARVU, a partir del Programa de seguimiento de defectos de nacimiento de California, otro gran registro de base poblacional. Los autores hallaron aumento de riesgo de alteraciones obstructivas de la pelvis renal, incluida la hidronefrosis, el uréter, la uretra y el cuello de la vejiga, con una prevalencia del 1,8% frente a la de 0,1% de la población sin síndrome de Down (relación de riesgo del 14,2). El riesgo de hipospadias y epispadias fue 5 veces mayor en los niños con síndrome de Down que en los que no lo tenían, pero no se apreció aumento de riesgo ni en la agenesia renal ni la extrofia de vejiga.

En otro gran estudio nacional en EEUU, Cleves et al. (2007) hallaron también aumento de riesgo de malformaciones genitourinarias en el síndrome de Down (relación de probabilidad del 2,2%) con una tasa de prevalencia del 2,2%.Las anomalías genitourinarias fueron la tercera alteración más frecuente encontrada en el SD, después de las cardíacas y las gastrointestinales. Las ARVU más frecuentes en esa cohorte fueron los defectos obstructivos con una tasa de prevalencia del 1,5% frente al 0,3% en la población sin síndrome de Down (relación de probabilidad 5,8). La tasa de hipospadias y epispadias fué más del doble en la población con síndrome de Down que en la que no lo tenía. No hubo diferencias significativas entre ambas poblaciones en la tasa de agenesia renal o de hipoplasia.

En un estudio de cohorte multinacional, Kallen et al. (1996) analizaron malformaciones importantes en 5.581 bebés con síndrome de Down procedentes de tres registros de malformaciones congénitas en Francia, Italia y Suecia. En ese estudio no se apreció aumento de riesgo de agenesia/disgenesia renal o de hipospadias en el síndrome de Down. El método de recogida de datos puede haber subestimado la tasa real e malformaciones importantes porque los casos fueron a veces identificados sólo mediante informes obtenidos de laboratorios de citogenética, sin información alguna sobre malformaciones concomitantes. Ese mismo estudio no examinó la prevalencia de defectos obstructivos de las vías urinarias en el síndrome de Down.

La tabla 2 resume diversas ARVU en pacientes con síndrome de Down a partir de informes de casos y series pequeñas de casos, publicados en la literatura desde 1960. Muchas de estas anomalías fueron obtenidas en autopsias. Más recientemente, los informes han sido más clínicos, centrándose en los individuos con síndrome de Down. Pocos de estos estudios incluyeron casos control. Sin embargo reflejaron la gran variedad de ARVU que pueden presentarse en el síndrome de Down. Existen también otras revisiones sobre la información concerniente con las alteraciones renales y urológicas en el síndrome de Down (Málaga et al., 2005; Mercer et al., 2004).

Tabla 2. ARVU en grupos de síndrome de Down: informes de casos y series pequeñas de casos

La morbilidad relacionada con las ARVU en los pacientes con síndrome de Down puede ser importante. Los niños pueden necesitar ser sometidos a diversos estudios radiourológicos y urodinámicos con fines diagnósticos, así como a diversas técnicas urológicas para corregir las anomalías urológicas congénitas, incluidos los aumentos de vejiga, vesicostomías y ureterostomías cutáneas (Kupferman et al., 1996; Ebert et al., 2008). Pueden desarrollar nefropatías crónicas con eventual progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Los niños pueden necesitar trasplante renal o diálisis crónica (Hausmann y Landau, 2002; Yavascan et al., 2008; Kupferman et al., 1994; Edvardsson et al., 1995; Ehrich y Wolff, 1998; Baqi et al.,1998). Según el Estudio Norteamericano Cooperativo de Transplante Renal Pediátrico, 14 pacientes con síndrome de Down recibieron trasplantes renales entre enero 1987 y Noviembre 1995. Se conocieron los diagnósticos primarios en 10 de los 14 pacientes; de ellos, 6 tenían ARVU, incluyendo 4 casos de uropatía obstructiva y 2 de hipoplasia o displasia renal (Baqi et al., 1998).

El estudio confirma la hipótesis de que hay un aumento de riesgo de ARVU en los niños con síndrome de Down. Por tanto, sugerimos que haya un cribado de los riñones y el aparato genitourinario como parte integral de la evaluación inicial de todo recién nacido con síndrome de Down. Los estudios ecográficos precoces pueden ser útiles para detectar muchas de estas anomalías y pueden permitir que se establezca un diagnóstico y tratamiento tempranos, con el fin de reducir la morbilidad de la población con síndrome de Down.

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