Síndrome de Down

Profilaxis del virus respiratorio sincitial en niños con síndrome de Down en la Unión Europea

Increased risk of RSV infection in children with Down’s syndrome: clinical implementation of prophylaxis in the European Union

Dianne van Beek, Bosco Paes y Louis Bont
Clinical and Developmental Immunology 2013

On line http://dx.doi.org/10.1155/2013/801581.

RESUMEN

Introducción

El virus respiratorio sincitial (VRS) es causa importante de infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños con síndrome de Down. De hecho, los que la padecen exigirán hospitalización con más probabilidad que los que no tienen síndrome de Down. El curso del episodio infeccioso es también más grave y requiere una estancia hospitalaria más prolongada, con mayor necesidad de ventilación asistida y mayor mortalidad. Por este motivo, algunos han propuesto realizar profilaxis de esta infección (vacunación con anticuerpo específico) a todos los niños con síndrome de Down, y no sólo a los que tienen cardiopatía congénita, situación en la que la vacunación es obligada.

En 2007, los estudios mostraron que el síndrome de Down por sí mismo es un factor independiente de riesgo de infección grave y de hospitalización (OR: 12,6), lo que se confirmó en 2009 y 2010. No hay ningún fármaco que cure directamente el VRS, sólo puede ser prevenido. El tratamiento del VRS comprende la educación de los padres sobre cómo prevenir la infección, la implementación de una correcta higiene de manos, y/o la administración del palivizumab, un anticuerpo monoclonal contra la proteína RSV-F, durante la estación anual de mayor contagio. El palivizumab se ha convertido en elemento clave para niños con otros factores de riesgo de padecer bronquiolitis grave por VRS, como son la cardiopatía congénita, la enfermedad pulmonar crónica y la prematuridad (pre-término con 35 semanas o menos de gestación y con menos de 6 meses de vida, o nacidos con bajo peso menores de 24 meses). En estos niños, se ha demostrado que el palivizumab reduce las tasas de hospitalización en un 39-78%. En estas poblaciones infantiles, la adopción de profilaxis con VSR varía entre el 25 y el 100%.

Se desconoce el uso rutinario de la profilaxis en niños con síndrome de Down que presentan otros factores de riesgo de hospitalización por VRS. Además, no se sabe si el reciente reconocimiento de que en estos niños existe un mayor riesgo de padecer bronquiolitis grave ha influido sobre la práctica de profilaxis VRS. Con el fin de determinar si la aparición de esta evidencia científica ha impactado sobre la profilaxis VRS en bebés con síndrome de Down, parece oportuno investigar las posibles influencias directas e indirectas. Se define la influencia indirecta como cualquier cambio en el conocimiento, toma de conciencia o actitud. La influencia directa es cualquier cambio en la conducta, lo que incluye cambios en la práctica clínica, sean los observados externamente o los informados por los propios agentes. El objetivo principal de este estudio fue valorar el conocimiento de los agentes sanitarios en la Unión Europea (UE) sobre la infección VRS en niños con síndrome de Down, con o sin riesgos adicionales, y determinar si ello ha influido sobre la implementación de la profilaxis VRS.

Materiales y métodos

Cuestionario para cuidadores de síndrome de Down. De los 27 países de la UE, se eligieron 25 con más de un millón de habitantes: Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Hungría, Irlanda, Italia, Latvia, Lituania, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Rumania y Suecia. El número elegido de participantes por cada país se basó en una estimación del número de niños con síndrome de Down en ese país. Se estimó que el número de pediatras necesario para la encuesta en la UE era 68. El tamaño de la muestra se basó en una estimación total combinada usando la población, la tasa de nacimientos y la incidencia de síndrome de Down.

Se definió el conocimiento indirecto como el porcentaje de cuidadores que respondieron afirmativamente a la pregunta: ¿Es consciente de que la bronquiolitis por VRS es más frecuente en los niños con síndrome de Down? Su actitud sobre la implementación de la profilaxis VRS fue determinada mediante una escala de Likert que valoraba desde “muy importante” (A) a “no lo sé” (F) en relación con la pregunta a cada individuo sobre cómo se sentían respecto a la inclusión de una declaración sobre profilaxis VRS en las actuales guías de salud, emitidas en cada país por sus específicos cuerpos asesores pediátricos. El porcentaje de cuidadores que respondían “muy importante” fue considerado como actitud positiva. Se preguntó a los participantes si disponían de una guía de salud local sobre el síndrome de Down, si esa guía contenía una declaración sobre el tratamiento de VRS, y, de no tenerla, si consideraba que debería ser incluida en la siguiente edición de la guía. En caso de que hubiera en la guía una declaración sobre profilaxis VRS, se les preguntó si el gasto de la profilaxis es reembolsado, y cómo. Se preguntó a los participantes qué niños con síndrome de Down deberían cualificarse para recibir profilaxis localmente y si se incluían factores de riesgo en la decisión de administrar dicha profilaxis. Además, se pidió a todos los participantes que ofrecieran una estimación del porcentaje de niños con síndrome de Down en los diversos subgrupos que recibían profilaxis VRS. Se evaluó la familiaridad con el síndrome pidiendo a los participantes una estimación sobre el número de niños a los que atienden cada mes, la incidencia de síndrome de Down en su país, y la tasa de hospitalización por VRS para los diversos subgrupos de niños con síndrome de Down.

Guías sobre síndrome de Down. Se definió el conocimiento directo como el porcentaje de guías de salud con declaraciones sobre profilaxis VRS. Se obtuvieron las guías locales a través de los pediatras, organizaciones para el síndrome de Down, páginas web. En las guías valoramos si contenían el término VRS y la palabra palivizumab, o Synagis, o anticuerpo monoclonal. Valoramos si la guía declaraba que la infección VRS aparece más frecuentemente en los niños con síndrome de Down y que éstos la sufren con mayor gravedad. Determinamos también si la guía declaraba a qué subgrupos de niños había de aplicarse la profilaxis VRS. Se valoraron las declaraciones en relación con la claridad y con la disponibilidad para ofrecer más información sobre infecciones VRS en niños con síndrome de Down.

Resultados

Cuestionario para cuidadores. La tasa de participación fue 77,9% (53/68). No hubo participantes de Latvia, Bulgaria y Chipre. Ocho participantes (15,1%) estaban asociados a una organización síndrome de Down. La mayoría fueron pediatras (n=41, 78,8%), dos no pertenecían al campo médico (3,8%), y dos eran enfermeras. El número medio de niños con síndrome de Down a los que se atendía de manera regular en los hospitales locales fue 171 (DE: 288, intervalo: 0-1200).

Todos los participantes conocían la bronquiolitis VRS, seis (13,3%) no sabían que los niños con síndrome de Down tienen mayor riesgo de padecerla, y la mayoría (n=39, 86,7%) era consciente de que estos niños padecen bronquiolitis VRS con mayor frecuencia. La fuente de este conocimiento fue casi siempre la literatura científica (n=32, 82,1%). No dieron datos ocho participantes. La mayoría (n=30, 71,4%) afirmó que una declaración sobre la profilaxis VRS en las guías de salud síndrome de Down es importante o muy importante, mientras que sólo tres (7,1%) declaró que no era importante; siete se mostraron neutros (16.7%) y uno no sabía si tal declaración era relevante (2,4%). Doce participantes no respondieron a esta pregunta.

Cinco participantes (11,1%) afirmaron que tienen una guía de salud local en la que se habla de la profilaxis VRS, y según cinco participantes se está considerando dicha afirmación en la siguiente edición de la guía. Tres afirmaron que nunca usaron palivizumab para niños con síndrome de Down (5,6%), y dos lo usaron en todos los niños con síndrome de Down (3,8%). Treinta y uno (58,8%) y 25 (47,2%) apoyaban la implementación de profilaxis VRS en niños con síndrome de Down con cardiopatía congénita o con prematuridad, respectivamente. Respondieron por lo común que los niños con síndrome de Down y cardiopatía congénita o los nacidos prematuramente (edad gestacional < 32 semanas) recibían profilaxis VRS de manera regular (definida como >10%  que recibía profilaxis) (n=21, 39,6%; n=18, 34,0%). Sólo 11 de los participantes promovían la higiene y educación preventivas.

Guías de salud. No se consiguieron todas las guías, en su mayor parte porque no estaban disponibles, o no lo estaban en inglés. Se obtuvo una copia de Alemania Bélgica, Irlanda y Holanda, y dos diferentes del grupo que representaba España, Italia, Portugal y Reino Unido. La fecha de aparición de las guías osciló entre 2001 y 2011. La presencia  de una declaración sobre síndrome de Down y VRS se confirmó en una sola guía (Holanda); fue la única que contenía palabras VRS, palivizumab, o synagis o anticuerpo monoclonal.

Factores relacionados con la implementación. Se pidió a los participantes en el cuestionario que dieran su mejor estimación sobre la incidencia de hospitalizaciones VRS. Las tasas de hospitalización no influyeron de forma significativa sobre la implementación de la profilaxis en la guía de salud. Se consideró como incidencia alta de síndrome de Down, arbitrariamente, la cifra de >1:800 nacimientos vivos. Se apreció una correlación entre tasa alta de incidencia de síndrome de Down y existencia de guía de salud.

COMENTARIO

Pese a que los niños con síndrome de Down tienen un riesgo mayor de padecer bronquiolitis VRS grave, sólo apareció una declaración sobre el uso de profilaxis VRS en una de las doce guías europeas de salud recibidas. Cinco de los cuidadores que participaron en el cuestionario afirman que se considerará dicha declaración en la próxima versión de la guía local. En conjunto, los cuidadores mostraron un alto grado de conciencia sobre el riesgo mayor de infección VRS en los niños con síndrome de Down, y la mayoría pensaron que dicha declaración sobre la profilaxis sería muy importante.

Este es el primer estudio que investiga la extensión del conocimiento sobre la infección VRS en los cuidadores sanitarios del síndrome de Down y el impacto de su conocimiento sobre la implementación de una profilaxis específica para el VRS en los países del Unión Europea. La tasa más baja de profilaxis podría explicar por qué la tasa estimada de hospitalización (por lo general >10%) era superior a la que se espera cuando se usa palivizumab (1-2%). Los lactantes con síndrome de Down, independientemente de los tradicionales factores de riesgo, tienen un riesgo mayor de hospitalización al desarrollar una infección VRS en el tracto respiratorio inferior.

No se pueden determinar, a partir de esta investigación, los principios que gobiernan la carencia de una guía de tratamiento en estos niños (influencia directa). Quizá la falta de comprensión de la gravedad de una infección VRS sea el principal obstáculo para conseguir la implementación de la profilaxis. Otros factores que han de impactar sobre la implementación de la profilaxis pueden ser la aceptación por parte del paciente de recibir la profilaxis, y el posterior compromiso de completar el curso de inyecciones a lo largo de la temporada propia de la infección. El cumplimiento en la toma de palivizumab mejora cuando la administración se realiza en casa y no en la consulta. También los pediatras desean disponer de más material educativo sobre esta infección, dirigido al sanitario y a la familia, con recordatorios a los padres. Algunos han conseguido a nivel provincial que el 100% de los niños con cardiopatía congénita reciban la profilaxis. A pesar de este conocimiento, el tratamiento de la infección por VRS no se encuentra integrado en la atención a los niños con síndrome de Down. Estos resultados pueden servir de base para futuros estudios sobre este tema. Pueden ser instrumentales para diseñar e implementar un programa de profilaxis dirigido a mejorar la atención de estos niños mediante la profilaxis de la bronquiolitis por VRS.

Cinco años después de que apareciera la primera publicación sobre el riesgo de la bronquiolitis grave por VRS en los niños con síndrome de Down, la mayoría de los cuidadores de la UE que participaron en este estudio son conscientes de que existe este aumento de riesgo en esta población infantil. A pesar de que no existe un ensayo clínico randomizado y controlado con placebo, en general la implementación de un tratamiento específico para el VRS en este grupo aparece como muy importante. No obstante, no existe prácticamente ninguna guía de salud en la UE en la que se defina el tratamiento de la bronquiolitis VRS en esta población con alto riesgo.