Síndrome de Down

Características demográficas del síndrome de Down en Navarra (España)

Evolución del diagnóstico prenatal y postnatal: 1991-2009
M.A. Ramos-Arroyo, M. Lizarraga Rojas, B. Hernández Charro, M.D. Martínez Jaurrieta, J. Zabaleta Jurío, A. Alonso Sánchez
Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 36(2): 241-251, 2013

RESUMEN

Introducción

Durante las dos últimas décadas se han desarrollado los programas de cribado prenatal de cromosomopatías con el objetivo de identificar las gestaciones con riesgo de anomalía fetal y de disminuir las complicaciones derivadas de las técnicas invasivas de diagnóstico, como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales. La utilización de diversos marcadores bioquímicos de segundo trimestre de embarazo en suero materno (alfa-fetoproteína, human chorionic gonadotrophic –B-HCG–, estriol no conjugado o inhibina A), junto con la medición de la traslucencia nucal en el primer trimestre de gestación, contribuyeron a incrementar el valor predictivo del cribado. Hoy en día, otros marcadores bioquímicos de primer trimestre (proteína A plasmática asociada al embarazo –PAPPA– y la fracción libre de la B-HCG) confieren una capacidad de detección del 80-90% con un 2-3% de falsos positivos. La puesta en marcha de estos programas de cribado de síndrome de Down ha sido un proceso progresivo a nivel internacional durante las últimas décadas, y sus resultados variables, dependientes de factores geodemográficos.

En España, el primer programa de diagnóstico prenatal de cromosomopatías con indicación de amniocentesis a madres mayores de 35 años fue iniciado durante los primeros años de 1980. Su desarrollo a nivel nacional fue desigual, dependiendo de la Comunidad autónoma, al igual que lo fue la puesta en marcha de los posteriores programas de cribado bioquímico y/o ecográfico del síndrome de Down. Este estudio analiza, de forma retrospectiva, el desarrollo, cobertura y resultados del diagnóstico prenatal en la Comunidad Foral de Navarra, con el objetivo de evaluar su impacto a nivel poblacional y los cambios socio-demográficos asociados.

MÉTODOS

El estudio analiza 19 años (1991-2009) de desarrollo del programa de cribado y diagnóstico prenatal de síndrome de Down del Servicio Navarro de Salud (SNS) en la Comunidad Foral de Navarra. Los datos correspondientes al cribado de síndrome de Down, cariotipos en líquido amniótico y sangre periférica, y producto final de las gestaciones se obtuvieron a través de la historia clínica informatizada del SNS, de las bases de datos del servicio de Genética del Complejo Hospitalario de Navarra y del Registro de Anomalías Congénitas y Enfermedades Hereditarias de Navarra (RACEHNA). La información sobre los recién nacidos totales, abortos voluntarios y sus correspondientes edades maternas se obtuvieron a través del servicio de Estadística de Navarra.

La Comunidad Foral de Navarra tiene en la actualidad una población de 650.000 habitantes y cerca de 7.000 nacimientos anuales. El SNS atiende a más del 90% de los embarazos y partos de la Comunidad y dispone de un sistema informático unificado de historia clínica desde el año 2002. El servicio de Genética del Complejo Hospitalario de Navarra es el único centro de estudios genéticos y coordina los programas de diagnóstico prenatal y cribado de cromosomopatías desde su inicio, así como el RACEHNA. Este registro, de base poblacional, recoge información pre y postnatal de todos los recién nacidos vivos, muertos y abortos voluntarios con defectos congénitos y/o enfermedades hereditarias nacidos en Navarra desde el año 1991.

El programa de cribado de síndrome de Down en Navarra se inició como un proyecto piloto en el año 1994, extendiéndose, posteriormente a toda la comunidad foral. Se trataba de un test de cribado de segundo trimestre, que incluía la determinación de los niveles de alfa-feto proteína y beta-HCG en suero materno durante las semanas 15-16 de gestación y la estimación de riesgo combinado con el correspondiente a la edad materna. La cifra de corte de riesgo se estableció en 1:270. En el año 2006, el test de cribado incorporó la medición ecográfica de la traslucencia nucal fetal durante la semana 10-13 de gestación como factor adicional de estimación de riesgo, incluyéndose, además, el efecto de otros factores modificadores como la diabetes, el tipo de gestación, el peso y la etnia.

Con el fin de compartir e integrar toda esta información, se diseñó una ficha específica de cribado de cromosomopatías, incluida en la historia clínica informatizada de cada gestante. En ella se recoge la información ecográfica, bioquímica, genética y pediátrica de cada gestación. Esta ficha permite, además, programar automáticamente la fecha de realización del cribado o amniocentesis, estimar el riesgo para síndrome de Down y otras cromosomopatías, especificar las indicaciones pertinentes en cada caso, y recoger los resultados de la amniocentesis y del final de la gestación. Los indicadores analizados en relación al síndrome de Down fueron: a) prevalencia total [nº de casos con síndrome de Down (vivos, muertos y abortas voluntarios de segundo trimestre de gestación)/población total (nº total recién nacidos y abortos voluntarios  de segundo trimestre de gestación], b) Prevalencia al nacimiento [nº de recién nacidos (vivos y muertos) con síndrome de Down /nº total recién nacidos].

RESULTADOS

Datos demográficos

Entre 1991-2009 se registraron un total de 105.589 nacimientos, con un incremento medio anual del 3%. El 23% de los mismos correspondió a madres con edades iguales o superiores a los 35 años, variando entre el 13,1% en 1991 y el 30,1% en 2009. La edad media materna fue de 29,47 ± 4,68 años en 1991 y de 31,84 ± 5,07 años en 2009.

Cobertura del programa de cribado y diagnóstico prenatal del síndrome de Down

Las solicitudes de consulta de diagnóstico prenatal, amniocentesis y test de cribado de cromosomopatías experimentaron un incremento llamativo y continuado a lo largo de todo el periodo de estudio, siendo 2,3; 3,8 y 5 veces mayor, respectivamente, en la última que en la primera parte de dicho periodo. El porcentaje de tests de cribado y amniocentesis en relación al número total de partos fue de un 20,2% y un 5% en 1995, y de un 59,2% y 12,1% en 2009. La sensibilidad del cribado para síndrome de Down durante el periodo del estudio fue de un 70% con un 5% de falsos positivos.

El análisis de la decisión de las embarazadas (21.097 gestaciones consecutivas) en el momento de realizar la ecografía fetal de primer trimestre (11-13 de gestación), muestra que durante el periodo 2006-2009, un 70,8% optaron por realizar un cribado de síndrome de Down, oscilando entre un 81,2% entre las menores de 35 años y un 24,1% entre las de 38 o más. Casi un 55% de las madres de este último grupo decidieron inicialmente realizar una amniocentesis y posterior estudio citogenético del líquido amniótico, en tanto que sólo eligieron esta opción un 31,2% de las del grupo comprendido entre los 35 y 37 años. Un 18,4% del total de la población gestante rechazó cualquier tipo de cribado o diagnóstico de cromosomopatías, a excepción de la ecografía fetal de segundo trimestre, siendo ligeramente superior entre las madres de más edad.

Diagnóstico y prevención del síndrome de Down

Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 9.682 amniocentesis, detectándose 427 alteraciones cromosómicas (4,4%). Un 50% de ellas fueron trisomías del cromosoma 21 y un 25% adicional correspondieron a otras aneuploidías. Más de la mitad de estas gestaciones sufrieron un aborto voluntario y un 44% fueron recién nacidos vivos.

Durante los 19 años de estudio se diagnosticaron un total de 317 casos con síndrome de Down, un 55% de ellos durante el periodo antenatal. La tasa de detección prenatal del síndrome de Down muestra una tendencia ascendente a lo largo del periodo de estudio, siendo de un 15,8% (6/39) sobre el total de casos en el primer periodo y de un 64,3% (72/112) en el último. La prevalencia total de diagnóstico (embarazo) del síndrome de Down aumentó significativamente (p<0,001) a lo largo del periodo de estudio, siendo de un 17,64 por 10.000 en el primer periodo y de 42,80 por 10.000 en el último (Fig. 1). Sin embargo, la prevalencia de nacimiento muestra un discreto descenso, estadísticamente no significativo (p=0,31), situándose en un 15,76 por 10.000 en el último periodo del estudio. Estos resultados se asocian a un incremento llamativo de la edad materna, circunstancia que conlleva un mayor número de gestaciones con síndrome de Down.

Figura 1. Evolución de la prevalencia total de embarazos y nacimientos síndrome de Down en Navarra durante el periodo 1991-2009

Edad materna de los casos con síndrome de Down

Un 17% de los embarazos con síndrome de Down diagnosticados prenatalmente entre 1991-1994 correspondieron a madres jóvenes, incrementando hasta un 28% en el último periodo del estudio. Por el contrario, en el grupo de síndrome de Down recién nacidos esta proporción disminuyó desde un 66% hasta un 45% durante el mismo periodo de tiempo. Consecuentemente, la tasa de síndrome de Down diagnosticados prenatalmente en madres jóvenes en relación al número total de partos fue 20 veces mayor en 2006-9 que en 1991-4; este incremento fue ligeramente superior al doble en el grupo de madres de ≥35 años. La edad media de las madres de niños nacidos con síndrome de Down aumentó de 32,75±5,02 años en el primer periodo (1991-1994) a 34,81±4,82 años en el último (2006-2009), en tanto que la de los casos diagnosticados prenatalmente disminuyó de 38,86±3,04 a 36,08±4,47 años en los mismos periodos.

COMENTARIO

El estudio demuestra claramente el cambio y evolución en Navarra de los dos factores que mayoritariamente influencian la prevalencia al nacimiento del SD, la distribución de edad materna en la población y la tasa de detección de cromosomopatías durante la gestación. El incremento en la edad materna desde 1991 a 2009 hubiera conllevado un aumento del 50% en el número de recién nacidos con síndrome de Down, con una prevalencia estimada al nacimiento de un 18,4/10.000 durante la primera parte del periodo del estudio y de un 26,5/10.000 durante la última. Pero el desarrollo de los programas de cribado y diagnóstico prenatal ha contribuido notablemente a reducir este incremento de nacimientos por lo que la prevalencia al nacimiento no varía significativamente a lo largo de los 19 años, siendo de un 15,76 por 10.000 en el último periodo del estudio. Estos resultados en nuestra comunidad son similares a los observados en otras poblaciones consideradas pioneras en la implementación y desarrollo de programas de diagnóstico de defectos congénitos, tales como Inglaterra y Gales, Estados Unidos, Francia, Bélgica o Países Bajos. La comparación de estos resultados con los de otras comunidades autónomas españolas no resulta fácil, dada la escasez de estudios poblacionales y las diferencias, según las comunidades autonómicas, en la definición y desarrollo de programas de cribado y diagnóstico prenatal de cromosomopatías.

Las 2/3 partes (28/42) de los niños nacidos con síndrome de Down correspondieron a embarazos cuyas madres no quisieron realizar un test de cribado o una amniocentesis; de ellos, un 9,5% (n=4) presentaban signos ecográficos altamente sugestivos de cromosomopatías y otros 7 (17%) tuvieron un resultado positivo en el test de cribado de síndrome de Down. De estos resultados se deduce que en nuestra población y durante el último periodo de estudio, una cuarta parte del total de niños nacidos con síndrome de Down se diagnosticaron prenatalmente o tuvieron un test de cribado bioquímico/ecográfico positivo, si bien las madres decidieron continuar con el embarazo; un 16,5% adicional fueron falsos negativos del test de cribado. Estos datos son de gran importancia a la hora de planificar futuros programas de prevención y cuidado postnatal de los niños con síndrome de Down, ya que el cambio social en la percepción y aceptación de la discapacidad asociada a esta cromosomopatía puede ser un factor relevante a tener en cuenta en el futuro.

Desconocemos la evolución que seguirán estas tendencias tras la introducción de los nuevos test de cribado no invasivo que pueden verse en: link al enlace Por su alto coste y su no inclusión dentro del régimen del Servicio Sanitario, se prevé que su incidencia será escasa.