Fármacos en el trastorno de inatención / hiperactividad (tdah)

Fármacos en el trastorno de inatención / hiperactividad (tdah)

Jesús Flórez

  1. El trastorno de inatención/hiperactividad (TDAH) en la discapacidad intelectual

La farmacología de los trastornos caracterizados por un déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en el mundo de la discapacidad intelectual es un tema particularmente sensible por varios motivos. Su prevalencia en la población general oscila alrededor del 5% en niños y 2% en adultos (DSM-5, 2014), En la discapacidad intelectual estas cifras aumentan en grado variable según el tipo de discapacidad y según los autores que publican sus estudios. Pero en los últimos años y en determinados ambientes, el diagnóstico de TDAH en la población escolar general se está disparando, dando origen a la sospecha de que los diagnósticos carecen de garantía. Y que en no pocas ocasiones, diagnosticamos algo que es simple consecuencia de una equivocada praxis educativa en un mundo y ambiente cada vez más excitantes y provocadores; con otras palabras, el problema no está en el cerebro de la persona sino en la deficiente estrategia con que aplicamos elementales normas pedagógicas durante el desarrollo del niño. Por otra parte, y pese a los esfuerzos por encontrar el origen genético del trastorno ―que es crecientemente aceptado― el diagnóstico se basa en la detección estricta de los síntomas: el déficit de atención o inatención, y la hiperactividad  / impulsividad; pero la hiperactividad / impulsividad no son componentes esenciales. Si faltan, hablamos de déficit de atención o inatención, entendiendo por tales a los fallos en prestar atención, en mantenerla, el no escuchar cuando se le habla, el no seguir instrucciones, o el no terminar las tareas, los olvidos de actividades previstas, las distracciones frecuentes.

La realidad es que en las personas diagnosticadas de TDAH, aún no se han encontrado datos cerebrales neuroanatómicos ni neuroquímicos que evidencien claramente a este proceso y que puedan servir de biomarcadores. El diagnóstico se basa siempre en los síntomas. Y los mecanismos patogenéticos propuestos ―ciertamente atractivos― se basan fundamentalmente en la eficacia, ni completa ni constante, de los fármacos utilizados, como se explicará más adelante.

Cualquiera con un mínimo de experiencia en el mundo de la discapacidad intelectual puede comprobar la frecuencia con que tales síntomas, en mayor o menor grado, forman parte del fenotipo conductual de varios síndromes, al menos en las etapas infantiles, que es cuando se suele iniciar e introducir el diagnóstico de TDAH. ¿Significa eso, entonces, que el TDAH forma parte inevitable de todo niño con discapacidad que no presta atención o no la mantiene, huye de las tareas que exigen un poco de esfuerzo, se agita y corretea por el aula? La respuesta es claramente: NO.

El tema paradójicamente se complica cuando el TDAH cuenta con un tratamiento farmacológico que, si no plenamente eficaz, puede mejorar el comportamiento en un número sustancial de casos. Porque entonces nace la urgencia de aplicar ese tratamiento a todo niño con discapacidad intelectual que muestre dificultades de atención e hiperactividad. Porque ya ha sido rotulado con la marca TDAH.

Es preciso ofrecer dos ideas de gran importancia a estos efectos.

  • Existen razones neurobiológicas de peso para comprender las dificultades que las personas con discapacidad intelectual tienen para mantener la atención y tender a la hiperactividad. Stein (2017) las ha expuesto con claridad en el caso del síndrome de Down, explicando las dificultades de funcionamiento en los procesos de aprendizaje y memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, funcionamiento social y motivación.
  • El tratamiento fundamental para tales situaciones se basa en la aplicación correcta y mantenida de técnicas positivas de apoyo; es decir, una acción psicoterapéutica profunda que exige, lógicamente, conocerla y practicarla, dirigida a ir centrando la atención y prolongando el tiempo en que se mantiene, y promoviendo la capacidad individual para frenar o inhibir la impulsividad.

Entendemos, por tanto, que ante unos síntomas como los que describimos, y antes de asumir el diagnóstico de TDAH, es preciso adoptar una decidida postura de apoyo conductual y técnicas educativas, capaz de solucionar un alto porcentaje de situaciones. El recurso a los fármacos que describimos a continuación quedará muy limitado a los casos concretos en los que el diagnóstico de TDAH haya quedado suficientemente garantizado. Pero de ninguna manera el tratamiento farmacológico ha de ser el remedio de primera instancia al que se debe recurrir para conseguir que un alumno o un hijo sea menos "inquieto". Más aún, cuando haya que recurrir a él, su eficacia sólo queda asegurada como un elemento de apoyo a la terapia conductual.

El diagnóstico de TDAH, tanto en la población general como en la población con discapacidad intelectual, no se limita a la niñez sino que incluye también la etapa adulta. En cualquier caso, será preciso distinguirlo de otras posibilidades diagnósticas porque, de lo contrario, pueden tomarse decisiones peligrosas. Por ejemplo, si en lugar de TDAH se trata de un trastorno bipolar o maníaco, el tratamiento con estimulantes psicoactivos agravaría el cuadro en lugar de controlarlo. La disfunción tiroidea puede también confundir el cuadro: el hipotiroidismo por su tendencia a la inatención y el hipertiroidismo por su tendencia a la hiperactividad. La ansiedad en sus diversas manifestaciones puede ser un factor que confunde el diagnóstico, de ahí la necesidad de analizar la presencia de síntomas en su real contexto personal y social. Si la conducta “híper” parece comenzar durante una época de estrés, entonces es más probable que la conducta sea realmente ansiedad en respuesta a un factor estresante. Además, si el presunto TDAH de la persona sólo se manifiesta en ciertos ambientes, como por ejemplo, en un aula del colegio, entonces esto puede significar simplemente que ese ambiente es estresante y habrá que analizar muy bien los factores desencadenantes. De hecho, ante un ambiente estresante se observa con frecuencia, que a la persona se la está sobreestimulando o que, por el contrario, no se la está estimulando lo suficiente y la persona reclama su derecho a ser atendida.

Por último, y quizás lo más importante, los síntomas de TDAH pueden ser sencillamente el medio preferido del individuo con discapacidad intelectual para comunicar, por medio de su conducta, la presencia de algún tipo de factor estresante. Una vez más, esto es especialmente probable en el caso de los niños y adultos que tienen limitaciones para verbalizar sus pensamientos o sus sentimientos. Por lo tanto, una conducta que se parezca al TDAH puede estar comunicando que hay un trastorno físico, un déficit sensorial (visual o auditivo), un cambio o una pérdida que le resultan estresantes, o un factor ambiental estresante. Insisto, por tanto, en que nosotros sólo podremos llegar a la causa o al origen de una conducta si, como profesionales y como cuidadores, nos convertimos también en detectives y examinamos todas las áreas posibles (por ejemplo, las físicas, sensoriales, ambientales, los cambios de las etapas de la vida). Ésta puede ser la única forma de determinar si es posible que existan otras razones o explicaciones para la conducta del individuo. A ellas deberemos atender, sin tener que recurrir a la administración de fármacos.

  1. Fármacos en el TDAH

El tratamiento farmacológico se basa en tres tipos de psicofármacos

  1. Estimulantes: metilfenidato, anfetamina (o alguna de sus variantes)
  2. Atomoxetina
  3. Sedantes: guanfacina y clonidina.

2.1. Acciones de los fármacos

La hipótesis que actualmente se maneja para explicar el síndrome TDAH es la existencia de una menor actividad de ciertas áreas de la corteza cerebral que promueven y mantienen la atención, y que frenan la impulsividad que lleva a reaccionar y responder, sin el debido control, a los estímulos internos y externos que una persona constantemente recibe. Estas zonas de la corteza cerebral se encuentran íntimamente ligadas a la corteza prefrontal, y constituyen la base fundamental (en asociación con otras áreas) del mantenimiento de la atención, de la memoria operativa y de las funciones ejecutivas. El mantenimiento de su actividad se encuentra regulado, en buena parte, por la influencia activadora de sistemas de neurotransmisión noradrenérgica, y en menor grado dopaminérgica, que suben desde ciertos núcleos del tronco cerebral hasta la corteza.

El sistema nervioso noradrenérgico, que tiene su origen en el locus coeruleus, no sólo promueve un estado general de vigilia/alerta. Contribuye a la capacidad cognitiva porque desempeña un papel muy activo para mantener la atención de forma prolongada, especialmente de los estímulos que resultan ser más significativos e importantes, desentendiéndose de aquellos estímulos que conforman "ruido". De alguna manera, contribuye a filtrar o discriminar. Esto tiene lugar en la corteza prefrontal: es decir, el sistema noradrenérgico que llega a la corteza prefrontal ayuda a que ésta ejerza su función. No sólo en lo que se refiere a filtrar estímulos y así mantener la atención, sino también en su capacidad de mantener la memoria operativa y de ejercer otras funcionas ejecutivas como puede ser la inhibición de una conducta no aconsejable. Y lo hará activando selectivamente sus propios receptores: los α (en particular los α2A) y los β.

En el TDAH, la actividad de las áreas de la corteza prefrontal parecen mostrar una pérdida funcional. En el TADH de la población general, se piensa que esta pérdida se debe a una reducción en la influencia estimuladora de los sistemas noradrenérgicos, por causas aún desconocidas. Y por eso se trata de compensar con la aplicación de fármacos que activan o imitan dicha influencia noradrenérgica. En cualquier caso, su eficacia es parcial en cuanto que hay personas que responden mejor que otras, y es visible tanto en niños como en adultos. 

Ahora bien, ¿cuál es el origen de la sintomatología TADH en los diversos cuadros y síndromes de la discapacidad intelectual? Ese es el dilema más serio con el que nos enfrentamos ante conductas claramente caracterizadas por la inatención y la conducta hiperactiva. Si realmente se deben a un déficit en la influencia noradrenérgica sobre la corteza prefrontal, estaría justificada la administración de los fármacos activadores de ese sistema; pero si se deben a otras mil causas inherentes a la propia discapacidad o a alguna de sus comorbilidades, esos fármacos serían inútiles. Y efectivamente, cuando se analizan los resultados de diversos trabajos en personas con discapacidad intelectual diagnosticas de TADH, la eficacia de los fármacos resulta ser menor e incluso puede ir acompañada de mayores problemas. Y es que estas personas tienen una atención excesivamente concentrada y limitada que dificulta la capacidad para diferenciar estímulos y señales del entorno externo e interno, tanto más cuanto menor sea su cociente intelectual. Por otra parte, los fármacos actúan en áreas de la corteza prefrontal y frontal; con frecuencia, estas áreas están menos desarrolladas en algunas formas de discapacidad, como es el caso del síndrome de Down, por lo que los fármacos carecerían del adecuado sustrato o diana para poder ejercer su acción.

Por último, si ante la pobre respuesta al fármaco se fuerza y sube su dosis, el peligro está en que actuará excesivamente en otras áreas y sistemas que también poseen receptores noradrenérgicos y ocasionará los correspondientes efectos secundarios.

2.2. Descripciones de los fármacos

Su eficacia es parcial en cuanto que hay personas que responden mejor que otras, y la ineficacia de uno puede ser sustituida por la eficacia de otro. Es visible tanto en niños como en adultos.

Metilfenidato. Inhibe el mecanismo de transporte de noradrenalina y dopamina en las terminaciones nerviosas de las respectivas vías nerviosas que llegan a la corteza cerebral, y muy especialmente las de la corteza prefrontal. Mediante este mecanismo, las aminas son recaptadas, con lo cual aumenta su presencia en las sinapsis. Facilita también la liberación de ambas aminas en las terminaciones. De este modo se establece un nuevo equilibrio con un predominio de la actividad de las fibras nerviosas noradrenérgicas que parten del locus coeruleus y alcanzan la corteza. El metilfenidato, al mejorar la transmisión noradrenérgica que llega a la corteza prefrontal, ayuda a que sus funciones, arriba explicadas, se realicen con más eficacia.

En los niños con hiperactividad y déficit de atención, consigue que la actividad sea más eficaz e intencionada y mejora la capacidad de aprendizaje. Por su rápida transformación en el organismo, sus efectos duran poco tiempo (unas 4 h). Por eso se han realizado modificaciones: las cápsulas de liberación modificada que permite la absorción en dos fases, una inmediata y otra tardía, con lo que el efecto se prolonga hasta unas 8 h, y los comprimidos de liberación prolongada: el pico máximo del efecto es a las 6-8 horas.

Está indicado para niños y adolescentes a partir de los 6 años, como parte de un tratamiento integral que incluye las medidas psicológicas, educacionales y sociales. No está indicado en adultos.

Como reacciones adversas, las neurológicas consisten en insomnio, nerviosismo, mareo, cefaleas, discinesia, aumento de la actividad, ansiedad, irritabilidad, temblor. Las cardiovasculares pueden consistir en taquicardia, arritmias, aumento de la presión arterial. Y entre las digestivas, pérdida temporal del apetito, sequedad de boca, dispepsia, náuseas

Lisdexanfetamina. Es la anfetamina cuya prescripción está actualmente permitida en España. Como tal es inactiva, pero en el aparato digestivo se descompone y libera dexanfetamina (dextro-anfetamina) que es la molécula activa. Por eso se la llama pro-fármaco. Como las demás anfetaminas, su acción es múltiple a nivel de las terminaciones nerviosas noradrenérgicas y dopaminérgicas: promueve la liberación de los transmisores e inhibe su recaptación, por lo que en conjunto potencia la actividad de estos sistemas. Puede activar directamente los receptores noradrenérgicos. Al igual que con el metilfenidato, el resultado final será activar los sistemas corticales capaces de mejorar la atención y controlar la hiperactividad. Los niveles máximos de dexanfetamina en sangre se alcanzan a las 3,5 h. Se suele administrar una vez al día. Puede provocar náuseas con dolor abdominal especialmente en los niños, sequedad de boca, pérdida de apetito. Las reacciones neurológicas y cardiovasculares son similares a las descritas para el metilfenidato.

Atomoxetina. Se caracteriza por su mayor selectividad por el sistema noradrenérgico, en el que inhibe la recaptación de su transmisor pero no afecta la liberación de la dopamina, por lo que no produce los síntomas de excitación, la tendencia al abuso y el aumento de ansiedad y agitación (cuando están presentes) que se observan con el metilfenidato. Tarda en actuar entre 4 y 6 semanas. Incrementa el nivel de atención y reduce la hiperactividad; de nuevo, su empleo se enmarca en una intervención psicológica y educativa global. Se puede usar en niños a partir de los 6 años, adolescentes y adultos que muestran el trastorno en un grado moderado; si es leve, mejor es abstenerse. Como es una sustancia muy irritante, deberá evitarse el contacto con los ojos (para el caso de las soluciones orales). No se ha demostrado que tenga efecto en la depresión, si no va acompañada de sintomatología TADH.

Las reacciones adversas más frecuentes son nerviosismo, desasosiego e insomnio; a veces, anorexia, pérdida de peso, palpitaciones y molestias gástricas. No es recomendable utilizarlo por debajo de los 6 años. En caso de intoxicación aguda, aparecerán síntomas graves de excitación adrenérgica periférica y central. Puede provocar dependencia y abuso, y aumentar los síntomas de ansiedad y agitación. Puede ocasionar trastornos psicológico-psiquiátricos de diverso tipo y de hecho en los niños ha de extremarse la precaución porque puede aumentar las ideas y los intentos de suicidio. Puede facilitar la aparición de convulsiones si existen antecedentes epilépticos. En estas edades, a dosis superiores a los 20 mg/día puede retrasar el crecimiento, efecto que es reversible. Debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas de 2,5-5 mg por la mañana y al mediodía, incrementando semanalmente a razón de 5 mg hasta alcanzar empíricamente un buen efecto terapéutico o efectos tóxicos. La dosis final oscila entre 20 y 40 mg diarios con un límite máximo de 80 mg. Puede producir tolerancia. En el tratamiento de la narcolepsia la dosis es de 20-60 mg/día. No debe utilizarse en niños menores de 6 años.

Guanfacina. Es un agonista noradrenérgico α2A. Esto significa que estimula dicho receptor, el cual se encuentra en la membrana presináptica de las terminaciones. Su estimulación reduce la liberación de noradrenalina. Es capaz de inhibir sinapsis excitadoras en la corteza prefrontal medial. Se propone su uso en cuadros de TDAH en donde haya un fuerte predominio de hiperactividad, nerviosismo e insomnio, síntomas que son parcialmente controlados. Puede ser útil también para reducir la hiperactividad en situaciones de TDAH (incluido el autismo) en las que haya fracasado el metilfenidato. Sus reacciones adversas son de carácter depresor: neurológicas (somnolencia, fatiga, fragilidad emocional) y cardiovasculares (reducción de frecuencia cardíaca e hipotensión). Se administra preferentemente en forma de liberación retardada.

2.3. ¿Qué puede suceder en los cuadros de discapacidad intelectual?

Como ya se ha indicado, es frecuente que en ellos aparezcan síntomas propios del TDAH sin que realmente lo presenten, y que tanto la inatención como la hiperactividad pueda deberse a otras múltiples causas que no respondan a la acción noradrenérgica. La administración de estos fármacos sería inútil y sólo contribuiría a que aparecieran síntomas no deseables que complicaran el bienestar del individuo.

Insistimos, pues, en la necesidad de agotar el análisis de las posibles causas endógenas y exógenas (contextuales), de ejecutar las acciones terapéuticas de carácter conductual y contextual; y sólo cuando éstas fallen o sean insuficientes, probar el apoyo de un fármaco bajo estricto control y vigilancia.

Borodovitsyna O, Flamini M, Chandler D. Noradrenergic Modulation of Cognition in Health and Disease. Neural Plasticity 2017, https://doi.org/10.1155/2017/6031478
García de Vinuesa F, González-Pardo H, Pérez-Álvarez M. Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar. Alianza Editorial, Madrid 2015.
Na Young Ji; Robert L. Findling RL. Pharmacotherapy for mental health problems in people with intellectual disability. Curr Opin Psychiatry 2016; 29(2): 103-125

 

Agradecemos su colaboración por este artículo