Síndrome de Down

Farmacoterapia en el síndrome de Down

Michelle L. Palumbo, Christopher J. McDougle

Nota previa. El presente artículo forma parte del artículo completo:

Michelle L. Palumbo & Christopher J. McDougle (2018): Pharmacotherapy of Down Syndrome, publicado en la revista Expert Opinion on Pharmacotherapy, DOI: 10.1080/14656566.2018.1529167

Enlace: Pharmacotherapy of Down syndrome

En este artículo vamos a conjuntar lo que hemos aprendido mediante el análisis de la literatura, con nuestra experiencia clínica adquirida al tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos observados en el síndrome de Down, en el marco de una clínica especializada que ofrece servicios de por vida a las personas con síndrome de Down.

Trastornos depresivos y otras psicosis

Con frecuencia, las personas con síndrome de Down son referidas a nuestra clínica para evaluar el tratamiento de un trastorno depresivo mayor (TDM). Los pacientes muestran a menudo síntomas parecidos a los del resto de la población, como son (entre otros) el ánimo triste, la anhedonia, la disminución de apetito con la consiguiente pérdida de peso, el retraimiento social, un declive importante en su actividad, disminución en su lenguaje, poca energía, retraso psicomotor. Se suelen identificar, como factores ambientales y psicosociales precipitantes del episodio depresivo, cambios en las escuelas o etapas de transición postescolar, los hermanos que se van de casa, cambios en la vivienda.

Debido al perfil de sus efectos secundarios y su estrecho margen terapéutico, rara vez prescribimos los antidepresivos tricíclicos en tales episodios depresivos. Por lo general iniciamos el tratamiento con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si bien la escasa literatura y nuestra propia experiencia clínica sugieren que los pacientes con síndrome de Down responden a menudo a los ISRS, parece que son más sensibles a los efectos secundarios, incluidas (pero no sólo) las molestias gástricas, los cambios de humor y la activación de la conducta. Estos efectos secundarios pueden ser mitigados si se comienza con una dosis baja y se va elevando lentamente en función de los efectos. Para quienes muestran una energía baja, retraso psicomotor, anhedonia y menor interés o motivación, puede resultar ventajosa la activación conductual que a veces vemos con la medicación del tipo de la fluoxetina. Muchos de los medicamentos que utilizamos para tratar diversos aspectos de los TDM pueden provocar aumento de peso; la paroxetina, el ácido valproico, el litio y la mayoría de los antipsicóticos, en especial los atípicos. Además de los ISRS, también usamos en los pacientes con SD y TDM la venlafaxina, la duloxetina (inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina) y el bupropion que no suele modificar el peso, pero que deberá ser utilizado con precaución si el paciente tiene algún trastorno epiléptico o anorexia nervosa.

Teniendo en cuenta esta propensión del aumento de peso con la mayoría de los estabilizadores del ánimo, incluido el litio, el ácido valproico y los antipsicóticos atípicos, a menudo usamos la carbamazepina para tratar el trastorno bipolar y otras situaciones que presenten importante inestabilidad del ánimo.

Para los síntomas psicóticos, sean componentes de un TDM, o propios de un trastorno primario o en asociación con otros trastornos primarios como puede ser el trastorno bipolar, el tratamiento de primera línea ha cambiado de los antipsicóticos típicos (haloperidol, fenotiazinas) a los atípicos. Los típicos o de primera generación mostraron una alta incidencia de síntomas extrapiramidales (acatisia, temblor, distonías, bradicinesias, discinesia tardía) en comparación con los atípicos o de segunda generación. Si bien esto es cierto, también lo es que los atípicos muestran mayor aumento de peso con sus secuelas correspondientes (cuadros metabólicos) que los típicos. Dado que los pacientes con SD son más propensos a aumentar su peso, este dato deberá ser tenido en cuenta. Entre los antipsicóticos atípicos, la ziprasidona quizá sea la que menos aumento de peso ocasione. Pero como la ziprasidona puede contribuir a la prolongación del intervalo QTc del ECG, deberá utilizarse con conocimiento del cardiólogo en especial si ha habido una operación previa de cardiopatía congénita u otro trastorno cardíaco. Hemos comprobado que la ziprasidona es eficaz para tratar las formas más refractarias del trastorno bipolar y de inestabilidad emocional comórbidos, con dosis diaria total tan baja como 40-80 mg. En nuestra experiencia, en cambio, en las personas con síndrome de Down la ziprasidona resulta menos eficaz para el tratamiento de los síntomas psicóticos, comparada con la risperidona o el aripiprazol.

La ansiedad

El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad en las personas con síndrome de Down no ha recibido prácticamente atención en la literatura médica. Sin embargo, en nuestra experiencia los síntomas de ansiedad son muy comunes y a menudo interfieren su vida. Los pacientes pueden mostrar síntomas físicos de ansiedad como son el ruborizarse, temblar, morderse las uñas, deambular. Pueden también mostrarse irritables, o buscar constantemente la protección de sus cuidadores, expresado en forma de constantes preguntas. Los individuos más verbales pueden contar sus miedos y preocupaciones. La ansiedad provoca también trastornos de sueño, aumento de estereotipias y conductas repetidas; y si la ansiedad es grave, puede manifestarse con síntomas paranoides. Se han descrito algunos casos aislados o ensayos clínicos abiertos con pocos pacientes en los que se ha estudiado la eficacia de la buspirona, un agonista parcial de la serotonina (5-HT_1A) que se utiliza para el tratamiento del trastorno generalizado de ansiedad, en personas con discapacidad intelectual y otros trastornos del desarrollo, incluido el trastorno del espectro autista. Para personas con síndrome de Down y ansiedad comórbida, iniciamos generalmente el tratamiento ensayando la buspirona, con dosis inicial de 2,5 mg/día y aumentando semanalmente la dosis hasta alcanzar los 15 mg, dos veces al día, o algo menos. Hemos comprobado su alta eficacia y tolerabilidad para tratar la ansiedad en las personas con SD.

Conductas repetitivas

Forman frecuentemente parte del fenotipo conductual de muchos síndromes neurogenéticos, incluido el síndrome de Down. Las conductas repetitivas pueden parecerse mucho a trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) para quienes no estén familiarizados en la atención a pacientes con SD y otros trastornos neurogenéticos. Es importante distinguir la conducta repetitiva en general de la conducta compulsiva más específica del TOC, ya que los fármacos utilizados para el TOC (p. ej., los ISRS) suelen ser menos eficaces para la conducta más estereotipada y repetitiva asociada al síndrome de Down. Hemos comprobado en estos casos que la tasa de respuesta a los ISRS es inferior en el síndrome de Down que la que observa en casos de real TOC. Nosotros conceptualizamos la conducta repetitiva en elSD como una forma de ansiedad, y prescribimos buspirona en la forma descrita anteriormente. Bien es cierto que nuestra tasa de éxito en la conducta repetitiva es inferior a la que conseguimos con buspirona en el trastorno de ansiedad generalizada.

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Los fármacos de primera línea en el tratamiento de los TDAH, en los pacientes regulares, son los psicoestimulantes metilfenidato y derivados de anfetamina. Pero los niños con discapacidad intelectual y trastornos del desarrollo responden generalmente de modo menos favorables y sufren más efectos secundarios. Hasta la fecha, no se han publicado resultados sobre la eficacia de los psicoestimulantes para tratar el TDAH en el síndrome de Down. Con base en nuestra experiencia clínica, los pacientes conSD responden de modo más favorable y sufren menos efectos secundarios con fármacos no estimulantes, como es la guanfacina, por lo que tiende a ser nuestro fármaco de primera elección. Empezamos con 0,5 mg por la mañana y aumentamos la dosis en 0,5 mg cada semana, dada por la mañana y a las 3-4 hr de la tarde. Si el paciente mejora, suele hacerlo a dosis de 0,5-1,5 mg, dos veces al día. Con la guanfacina es necesario vigilar la aparición o agravamiento del estreñimiento.

Trastorno del espectro autista (TEA)

La prevalencia del TEA comórbido en el SD varía ampliamente en función de los métodos de evaluación utilizados por los investigadores en sus estudios, y la tasa puede oscilar entre el 1 y el 10%. En los estudios sobre síndrome de Down y TEA (casos únicos o ensayos) no se ha hecho una valoración del tratamiento farmacológico que tenga en cuenta los rasgos diagnósticos nucleares del TEA, como son los déficit en la comunicación social, los patrones restrictivos y repetitivos de sus intereses, las actividades, las conductas. Como sucede con el enfoque utilizado en el tratamiento farmacológico del TEA idiopático, la farmacoterapia del TEA en el SD va comúnmente dirigida a los síntomas conductuales asociados, como son la irritabilidad y la agresión. Los pacientes con síndrome de Down parecen más sensibles a la medicación antipsicótica, y a menudo responden mejor a dosis más bajas. Para tratar una irritabilidad importante de pacientes con síndrome de Down y TEA, generalmente prescribimos los dos fármacos aprobados por la FDA para este objetivo: la risperidona y el aripiprazol. Si de entrada el paciente es obeso, consideramos la utilización de la ziprasidona por las razones antes explicadas, si bien tenemos en cuenta también sus posibles efectos secundarios cardíacos.

La demencia

Como se sabe, el riesgo de aparición de una demencia temprana es más alto en el síndrome de Down que en el resto de la población, con una media en la edad de aparición de 55 años. Los inhibidores de la colinesterasa y antagonistas del receptor NMDA (memantina) son los fármacos de que se dispone para paliar algunos síntomas de la demencia tipo Alzheimer. Los datos de los estudios y de la experiencia clínica de que disponemos sobre estos fármacos en los pacientes SD no son los suficientemente convincentes como para recomendar su uso frecuente. Además, un número importante de pacientes sufren efectos secundarios. ante un paciente con síndrome de Down y probable demencia, lo referimos a un neurólogo con experiencia en esta área y en el modo de utilizar la medicación y su seguimiento.

La regresión

La regresión es el tema de interés más reciente dentro de la comunidad SD. Está sin aclarar si los casos descritos en la literatura representan un fenómeno clínico específico del SD, o si se trata de un "síndrome" clínico con etiologías múltiples que se da en asociación con diferentes trastornos neuropsiquiátricos comórbidos. Creemos que hemos visto y tratado pacientes con SD que mostraban "regresión" que, en retrospectiva, habíamos considerado que padecían TDM con o sin rasgos psicóticos, trastorno bipolar con o sin rasgos psicóticos, catatonia o cierta combinación de estos trastornos. En muchos de estos casos, el diagnóstico realizado se determinó basándonos en la respuesta de estos pacientes a la intervención farmacológica hecha de forma empírica. En relación con la catatonia, se considera en general que dosis altas de benzodiazepinas como el lorazepam son el tratamiento de primera línea. La terapia electroconvulsiva (TEC, electroshock), un tratamiento muy eficaz para muchos trastornos psiquiátricos, incluidos el TDM, el trastorno bipolar y la esquizofrenia, puede ser la siguiente elección si el lorazepam ha fallado o no bien tolerado. La TEC tiene su riesgo, como la pérdida de memoria y los propios de la anestesia general. Si bien hay datos que apoyan la eficacia de la TEC para la depresión refractaria en el síndrome de Down, disponemos de muy poca información sobre sus riesgos potenciales y efectos secundarios en esta población. Hemos comprobado también que la clozapina fue eficaz en el tratamiento de la catatonia de un paciente con síndrome de Down. Ocasionalmente hemos visto cierta mejoría de síntomas de catatonia al añadir memantina a un primer tratamiento con lorazepam.

Queda por determinar de qué modo la "regresión" vista en el SD es similar o distinta del TDM con o sin rasgos psicóticos, el trastorno bipolar con o sin rasgos psicóticos, y la catatonia, con respecto a su etiología, su patofisiología, su presentación clínica y su respuesta al tratamiento.

A continuación resumimos en una tabla las principales características de los tratamientos farmacológicos propuestos en este artículo.

Tabla. Farmacoterapia para la comorbilidad psiquiátrica en el síndrome de Down

Nota final de Down21

Para una plena comprensión de las acciones y características de los psicofármacos citados en este artículo, y el modo de emplearlos,  consúltese:

Garvía, B., Flórez, J. Psicoterapia y Farmacoterapia en la Discapacidad Intelectual. Fundación Iberoamericana Down21 y CEPE Editorial, Madrid 2018. 200 páginas. (Ver: http://www.editorialcepe.es/titulo/psicoterapia-y-farmacoterapia-en-la-discapacidad-intelectual/)