Síndrome de Down

Efectos de la hipoterapia sobre la función motora en personas con síndrome de Down

Amaranta De Miguel, Dolores De Miguel, David Lucena-Antón, M. Dolores Rubio
Revista de Neurología 67: 233-41, 2018

RESUMEN

Los niños con síndrome de Down aprenden a caminar y adquieren otras muchas habilidades fundamentales más tarde que los niños con un desarrollo normal. Entre las alteraciones más importantes que presentan las personas con SD se encuentran las deficiencias motoras, como consecuencia de la debilidad muscular y la hipotonía que afectan principalmente a los músculos de las extremidades inferiores, lo que da lugar a un pobre control del tronco y a alteración de los patrones de coordinación durante la marcha. Además, el patrón de marcha suele mostrar inestabilidad y variabilidad en la longitud y anchura de los pasos, así como a un mayor gasto energético. La fuerza muscular y la coordinación de las personas con síndrome de Down tienen una importancia fundamental para su salud física en general. Es una de las habilidades esenciales que los individuos poseen para lograr unos movimientos eficaces y funcionales, y la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Diversos estudios han descrito las alteraciones en la integración visual motora, la agilidad, la fuerza muscular, el control motor y los movimientos de tiempo de reacción.

El avance de la medicina y la cooperación de otras áreas del conocimiento han dado lugar al desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos para el tratamiento del síndrome de Down: plataformas vibratorias , hidroterapia , bicicleta, cinta rodante y programas de psicoeducación asistida por animales, como la hipoterapia.

El término ‘hipoterapia’ (HPT) viene del griego hippos y therapeia, y se puede definir como un procedimiento alternativo de tratamiento que emplea el movimiento rítmico del caballo y el entorno creado a su alrededor para el tratamiento de sujetos con alteraciones psicomotoras. El sentido terapéutico de la actividad viene dado por la forma en que el profesional maneja al caballo, y por la individualidad de las acciones que desarrolla, teniendo en cuenta las características especificas de cada paciente. La HPT se podría especificar como un método que utiliza las capacidades motoras del caballo en beneficio del individuo, ya que el animal, a través de su marcha, ofrece un patrón preciso, suave, rítmico y repetitivo transmitido al jinete, que es muy similar al de la marcha humana. Los movimientos del caballo en los planos sagital, transversal y frontal estimulan el desarrollo del sistema vestíbulo coclear y el fortalecimiento de los músculos y articulaciones del jinete, por medio de la disociación de la cintura pélvica y escapular, mejorando su postura y tono, incrementando la coordinación neuromotora y la orientación espaciotemporal, la atención y la concentración.

Existen diversos estudios sobre la efectividad del uso de la HPT en afectaciones como parálisis cerebral y otros trastornos. Sin embargo, actualmente no hay ninguna revisión sobre los efectos provocados por la HPT en la función motora en personas con SD, motivo por el que nos planteamos realizar la presente revisión sistemática. El objetivo fue analizar la evidencia científica existente sobre el efecto que la HPT ejerce en la función motora de personas con síndrome de Down.

Métodos y resultados

Se efectuó una amplia búsqueda de la bibliografía en las siguientes bases de datos: CINAHL, Medline, The Cochrane Library, PEDro, Scopus y Web of Science. Además, se consultaron las revistas Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia. Las búsquedas se realizaron incluyendo los artículos publicados entre los años 2000 y 2016. La estrategia de búsqueda electrónica se planteó en dos bloques temáticos: síndrome de Down e hipoterapia. La selección de artículos se llevó a cabo siguiendo unos criterios de inclusión y exclusión, y se eliminaron los artículos duplicados.

En la búsqueda realizada se encontraron 23 artículos, y quedaron como válidos ocho después de excluir el resto por no cumplir las exigencias debidas. En cuanto al nivel de evidencia de la presente revisión, se ha otorgado en general a la búsqueda realizada el nivel B de evidencia según la clasificación de Seffinger y Hruby:

– Nivel A: estudios controlados y aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas.

– Nivel B: estudios de casos y controles o estudios de cohortes, estudios retrospectivos y algunos estudios no controlados.

– Nivel C: declaraciones de consenso, recomendaciones de expertos, práctica habitual y opinión.

El objetivo general de dichos artículos ha sido analizar qué tipo de efecto tiene la HPT sobre la función motora en las personas con SD, medido de diversas maneras.

Los ocho artículos seleccionados (1-8) poseen unas características establecidas con la finalidad de dar respuesta al objetivo de esta revisión. En todos ellos, los sujetos están diagnosticados de síndrome de Down, se han usado diversas pruebas de evaluación y se han sometido a un tratamiento con HPT, más o menos intensivo, comparándose antes y después mediante diversos análisis estadísticos. Respecto al tipo de estudio, hay que mencionar que ninguno de ellos se corresponde con un ensayo clínico aleatorizado, y se trata de estudios de caso (n = 3), descriptivos (n = 3), prospectivos (n = 1) y comparativos (n = 1). El tamaño muestral (n = 73) oscila entre un mínimo de 1 y un máximo de 33, si bien en cinco artículos el número es muy pequeño (uno, dos y tres niños). Todos utilizan ambos sexos para llevar a cabo sus estudios, con un predominio de casos masculinos (55%) sobre los femeninos (45%). La media de edad oscila entre 4 y 13 años para la mayoría de los estudios, con una edad mínima de 2 años y una máxima de 56. La intervención llevada a cabo en los ocho artículos ha sido el tratamiento con HPT, coincidiendo en intervenciones semanales con duraciones que oscilan entre 30 y 60 minutos por sesión, si bien el numero de sesiones es muy variable (desde 10 semanas hasta 18 meses). Las técnicas utilizadas en los artículos seleccionados para conocer el efecto de la HPT en las personas con síndrome de Down han sido dispares, puesto que los objetivos específicos de cada uno de ellos también han sido distintos.

Análisis de la marcha

Graup et al, al analizar los parámetros angulares del tobillo y la rodilla después de la intervención con HPT, observaron diferencias significativas para el tobillo, sobre todo en la fase de oscilación, al igual que lo observado por Copetti et al en un estudio similar. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en diferentes momentos del ciclo de la marcha, y además los valores de los ángulos de la articulación de la rodilla mostrados en el pretest fueron mas bajos que los mostrados después del tratamiento. Las variables angulares en el postest mostraron valores y comportamientos mas próximos a los valores descritos en la bibliografía para los denominados normales, como la mejora de la capacidad motora para caminar. La posición de montar a caballo permite una variedad de estímulos que desarrollan reacciones de equilibrio, mejora postural, control de tronco y normalización de tono muscular, lo que explicaría las mejoras observadas en las investigaciones antes citadas.

Habilidades motoras

Tres artículos evalúan el efecto de la HPT a través de las modificaciones que puedan sufrir las habilidades motoras y el desarrollo motor usando las escalas Gross Motor Function Measure y PEDI, así como el nivel de fuerza muscular mediante la escala de fuerza de Daniels. El estudio realizado por Paiva et al avala los efectos de un programa de 10 sesiones de HPT en el desarrollo funcional de dos niñas con síndrome de Down. Los beneficios observados en la normalización del tono y mejora en el control del tronco, así como en el desempeño de actividades funcionales, coinciden con los resultados obtenidos por Biery y Kauffman, si bien estos autores realizan seis meses de tratamiento; y con los obtenidos por Winchester et al, quienes evaluaron los efectos de siete semanas de terapia con caballos en la función motora gruesa en siete niños con retraso neuropsicomotor, tres de los cuales padecían síndrome de Down. Champagne y Dugas, mediante el uso de la acelerometría, revelaron mejoras en el comportamiento motor grueso, particularmente para los movimientos de andar, correr y saltar. Estas mejoras se asociaron con estrategias específicas en el control de la cabeza y en el tronco en el eje mediolateral del perfil de aceleración, coincidiendo con las investigaciones realizadas por otros autores. Basándose en los resultados obtenidos, Graup et al consideran que los acelerómetros pueden objetivamente cuantificar los cambios en el sistema de control postural durante la HPT.

En la investigación realizada por Torquato et al a 33 niños con síndrome de Down sometidos a dos tipos de tratamiento, HPT (n = 19) y fisioterapia (n = 14), se apreció un retraso del control cervical (7,09 meses) frente a los 4 meses de aparición en los niños recién nacidos sin disfunción motora, debido probablemente a la debilidad de la musculatura del cuello, no consiguiendo vencer la fuerza de la gravedad, lo que dificultaba el posicionamiento estático de su cabeza. Comprobaron en el grupo que se sometió a HPT un incremento en la edad para conseguir girar y en el paso de sentado a pie. Este hecho puede explicarse por el proceso de maduración que está relacionado con el grado de mielinización y formación de sinapsis de las células nerviosas del sistema nervioso central, que inhiben gradualmente actividades reflejas primitivas, pasando por una fase de transición y, por último, asumiendo el control voluntario de esta actividad con el desarrollo de reacciones de rectificación, protección y equilibrio. Asimismo, se observó que la edad de inicio para el ortostatismo fue significativamente menor en el grupo de fisioterapia (p = 0,04). Igualmente, teniendo como referencia los resultados del Quotient Motor General, el grupo de HPT se consideró normal bajo para el equilibrio estático y muy inferior para el equilibrio dinámico; el grupo de fisioterapia se consideró normal medio para ambos tipos de equilibrio. Un sesgo considerable que hay que tener en cuenta en dicha investigación es la diferencia en el tiempo de tratamiento, ya que el grupo de niños que efectuaban HPT recibió nueve meses menos de tratamiento que el de los sometidos a fisioterapia.

Equilibrio

En cuanto a los artículos cuyo objetivo principal fue el análisis del equilibrio, tanto estático como dinámico, Meneghetti et al verificaron que, con la intervención de HPT, un niño con SD presentó mejoría en su equilibrio estático. Las imágenes obtenidas mediante video se cuantificaron mediante fotogrametría computarizada, que es un método totalmente fiable, de alta precisión y de fácil aplicación, como evidencian otros estudios. El hecho de que los niños con síndrome de Down oscilaran mas podría deberse a la dificultad para captar la información sensorial que determina la posición del cuerpo en el espacio y la velocidad a la que el cuerpo se mueve. Esto parece ocurrir principalmente cuando la información de un sistema sensorial se elimina o se manipula, y la oscilación corporal se vuelve mayor entre los individuos con SD. En el presente estudio se puso de manifiesto que, durante los intentos en los que la información visual no estaba disponible, el niño con SD mostro mayor oscilación, en comparación con la condición en la que se había conservado la visión.

En la investigación llevada a cabo por Uribe et al, los mayores logros se consiguieron al analizar el equilibrio de los participantes. En el inicio de la terapia se observó que sólo uno fue capaz de hacerlo en cada una de las posiciones (derecha, izquierda, de frente o hacia atrás); los 13 restantes no lograron el equilibrio de forma inicial. En el final de la terapia, el equilibrio lo logró el 85,7% de los participantes. En el actual estudio, a pesar de las limitaciones en la fuente de información utilizada, se evidencian diferencias estadísticamente significativas (prueba de McNemar; p < 0,05) en la mayoría de los aspectos evaluados, con una mejor respuesta por parte de los sujetos masculinos respecto a los femeninos para la mayoría de las variables analizadas.

Bolach y Kozak demostraron el impacto positivo de la HPT en el equilibrio estático y dinámico en ocho niños con SD tras someterse a un año de tratamiento con HPT. En esta misma línea, diversos autores expusieron los efectos positivos de un programa de HPT llevado a cabo en niños con diversas discapacidades mentales y alteración del equilibrio (síndrome de Down, retraso mental mediano y parálisis cerebral) con edades comprendidas entre 4 y 16 años, realizando evaluaciones antes y después de 6 meses y de 12 semanas de tratamiento con HPT.

La bibliografía consultada no permite obtener unas conclusiones sólidas sobre la efectividad del tratamiento con HPT en la función motora gruesa de personas con SD; no obstante, hay que reflexionar sobre las limitaciones del presente estudio, que se pueden considerar de una gran importancia a la hora de expresar las conclusiones. En primer lugar, se ha de destacar las escasas investigaciones de alta calidad realizadas sobre este método de tratamiento, ya que en su mayoría son estudios de casos y por lo general con una muestra pequeña de estudio. Posiblemente, el factor limitante ha sido el hecho de excluir los estudios cuyos individuos poseían discapacidad intelectual sin síndrome de Down, ya que al realizar la búsqueda, se hallo un número considerable de ensayos clínicos aleatorizados sobre HPT y parálisis cerebral, principalmente.

Un problema a la validación externa en los estudios de casos es el número limitado de sujetos. Un número pequeño de individuos limita la generalidad de los resultados, pero legitima la realización de una investigación a gran escala. Además de incrementar el número de individuos, que es el inconveniente principal del presente estudio, se debe prestar mayor atención al número de sesiones realmente necesarias para la obtención de beneficios en el desarrollo motor en personas con SD, así como un tratamiento estadístico adecuado que, junto con la utilización de test no validados, podrían alterar los resultados.

En conclusión, tras analizar los resultados, no existen evidencias sólidas sobre la mejora de la función motora en personas con SD tras el tratamiento con HPT. Esto se debe al escaso número de artículos obtenidos, que además son de baja calidad metodológica, y a las diferencias encontradas en los protocolos de intervención, medición, tamaños muestrales y edad de los sujetos. Por tanto, se necesitan más estudios de alta calidad metodológica y con mayor tamaño muestral para comprobar con más precisión la efectividad de la HPT en el tratamiento de la función motora gruesa en personas con SD.

Bibliografía

1. Paiva ARF, Pedrosa ACP, Senna INP, Coelho PV, Souza MBA, Fontes PLB. Efeitos da hippoterapia no desenvolvimento funcional de duas criancas portadoras de SD. Temas Desenvolv 2005; 13: 22-8.
2. Graup S, De Oliveira RM, Link DM, Copetti F, Mota CB. Efeito da equoterapia sobre o padrao motor da marcha em criancas com SD: uma analise biomecanica; 2006. URL: http://www.efdeportes.com/. [02.05.2016].
3. Copetti F, Mota CB, Graup S, Menezes KM, Venturini EB. Angular kinematics of the gait of children with Down’s syndrome after intervention with hippotherapy. Rev Bras Fisioter 2007; 11: 503-7.
4. Meneghetti CHZ, Porto CHS, Iwabe C, Poletti S. Equotherapy intervention in the static balance in a child with Down syndrome. Revista Neurociencias 2009; 17: 392-6.
5. Champagne D, Dugas C. Improving gross motor function and postural control with hippotherapy in children with Down syndrome: case reports. Physiother Theory Pract 2010; 26: 564-71.
6. Bolach E, Kozak A. Wpływ hipoterapii na poczucie rownowagi u dzieci z zespołem Downa. Rozprawy Naukowe 2012; 39: 103-9.
7. Uribe AM, Restrepo TF, Berbesi DY. ¿Cómo beneficia la equinoterapia a las personas con síndrome de Down? Rev CES Salud Publica 2012; 3: 4-10.
8. Torquato JA, Lanca AF, Pereira D, Carvalho FG, Da Silva RD. A aquisicao da motricidade em criancas portadoras de sindrome de Down que realizam fisioterapia ou praticam equoterapia. Fisioter Mov 2013; 26: 515-24.

COMENTARIO

A la hora de evaluar la eficacia de una nueva forma de terapia para las personas conSD, especialmente si se ha de hacerse con la mediación de animales, siempre se ha de tener presente su viabilidad, su correcto uso, su disponibilidad para amplios segmentos de población, y su correcta evaluación tras aplicar los estándares científicos exigidos. Cabe pensar también en el interés comercial.

El estudio publicado nos pone de manifiesto algunos de estos problemas a la hora de decidir sobre la eficacia de la equinoterapia para mejorar la funcionalidad motora gruesa en niños con SD. Aparte de la gratificación personal que produce dominar la equitación, sin duda el movimiento del caballo debe influir positivamente sobre la función motora de quien lo monta. Pero, como destaca el estudio, la información en términos objetivos es muy escasa. Y, dada la difícil disponibilidad del método para la población general, bueno sería incrementar los estudios comparativos para contrastar la eficacia de la equinoterapia con la de otras formas de terapia física, más abordables y disponibles.