Resumen Enero 2019: Palivizumab vacuna contra la bronquiolitis

Palivizumab vacuna contra la bronquiolitis
¿Palivizumab como vacuna para todos los niños con síndrome de Down?

Dean Huggard, Eleanor J Molloy

Archives Diseases of Children 2018
https://doi:10.1136/archdischild-2018-316140

 

RESUMEN

Nota informativa

En los últimos meses han aparecido varios artículos en diferentes revistas internacionales, que analizan la posible conveniencia de que todos los bebés con síndrome de Down sean vacunados en sus dos primeros años con el producto palivizumab, un anticuerpo que  impide la aparición de bronquiolitis y otras alteraciones respiratorias provocadas por el virus respiratorio sincitial. Ofrecemos el resumen de uno de estos artículos que muestra el estado de la cuestión.

Introducción y objetivos

El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente de bronquiolitis y es responsable de una morbilidad y mortalidad importantes en todo el mundo. Afecta principalmente a los bebés, y aproximadamente el 1% de los niños en esta edad (en Europa y USA) serán hospitalizados en la estación de la bronquiolitis, que normalmente va de noviembre a marzo. El palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que proporciona inmunidad pasiva a quien lo recibe, y aunque no supone una cura para el VRS, ha mostrado ser eficaz en reducir la tasa de hospitalización en un 55-72% en los grupos de bebés considerados de alto riesgo. Generalmente se administra de manera profiláctica, con un máximo de 5 dosis (1 por mes) empezando en el otoño, a los niños considerados de alto riesgo: bebés prematuros (<29 semanas), los que muestren claramente enfermedad pulmonar crónica (EPC), cardiopatía congénita, anomalías pulmonares, enfermedad neuromuscular e inmunodepresión importante.

Los niños con síndrome de Down ya están recibiendo palivizumab si tienen una cardiopatía congénita, son prematuros o presentan otro factor de riesgo. Pero su administración sistemática como bebés con SD no se encuentra de manera específica en la lista del grupo de alto riesgo que definen la American Academy of Pediatrics, el Green Book o el Australian Immunisation Handbook. Ciertamente, que sepamos, Japón y partes del Canadá son los únicos sitios que recomiendan la profilaxis contra el VRS a los niños con síndrome de Down, tengan o no cardiopatía congénita.

La gran pregunta es: ¿Se encuentran los niños con síndrome de Down que no tengan cardiopatía congénita en mayor riesgo de tener que hospitalizarse por causa del VRS? ¿Deberían recibir profilaxis todos los niños con síndrome de Down, con independencia de su historial cardíaco?  Bloemers et al. (2007) llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo y retrospectivo para evaluar la incidencia de admisiones asociadas al VRS en el SD. Vieron que el 7,6% de los niños con síndrome de Down sin cardiopatía congénita requerían ser ingresados frente al 0,7% de los controles (hermanos de los niños con síndrome de Down), y concluyeron que el síndrome de Down sí es un factor de riesgo independiente para ser hospitalizados por causa del VRS. En un estudio nacional de cohorte retrospectivo de emparejamiento 1:2 (síndrome de Down: 814; control 1.628), Grut et al. (2017) mostraron mayores tasas de admisión hospitalaria en niños con síndrome de Down durante su segundo año de vida, y afirmaron que el síndrome de Down es un factor individual de riesgo, incluso ajustando para los factores de cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica y prematuridad. Una revisión sistemática que examinó las tasas de hospitalización VRS en el síndrome de Down afirmó que éste provoca un aumento de 6,8 veces en el riesgo relativo de hospitalización por causa del VRS, y representa un factor de riesgo independiente para las hospitalizaciones por VRS (Chan et al., 2017).

Diversos estudios muestran que la infección por VRS es, además, más grave en los niños con síndrome de Down, una vez hospitalizados.  Stagliano et al (2015) describieron que los niños con síndrome de Down necesitaban con mayor frecuencia apoyo respiratorio, y que , aun no teniendo cardiopatía congénita o prematuridad, su estancia hospitalaria se prolongaba más tiempo que la de los otros niños. Parecidos resultados fueron descritos por Galleguillos et al. (2016). Lee et al. (2016) vieron mayor riesgo de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos para los niños con síndrome de Down infectados por VRS que para otros niños con prematuridad o patología respiratoria crónica. Pero estos resultados sobre mortalidad exigen mayor estudio.

Lógicamente, aparte del mayor sufrimiento para el niño y su familia, esta mayor carga en la patología conlleva una mayor carga económica para el sistema de salud. Lo que nos lleva a estimar el gasto económico que pudiera suponer la profilaxis. En el Reino Unido se calculó que la profilaxis con palivizumab era económicamente viable para los siguientes grupos de alto riesgo: niños con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénita menores de 2 años, prematuros de menos de 32 semanas, prematuros de 33-35 semanas con factores de riesgo (Bentley et al., 2013). Puesto que los datos indican que cualquier niño con SD tiene riesgo de sufrir una infección VRS tan grave o más que los demás, se puede aplicar a ellos el mismo argumento para incluirlos desde una perspectiva económica (Díez-Domingo et al., 2013).

El riesgo de hospitalización debida a bronquiolitis por VRS para los niños con SD (con o sin cardiopatía) fue claramente superior al de los niños por prematuridad o enfermedad pulmonar crónica (RR=2,5, 95%, CI 1,7 a 3,7 frente  a RR=1,9, 95%, CI= 1,8 a 2,0, y frente a RR=1,6, 95% CI 1,4 a 1,8, respectivamente) (Murray et al., 2014). Si se compara el riesgo de hospitalización entre niños con síndrome de Down sin cardiopatía congénita , frente a niños sin síndrome de Down con cardiopatía congénita, la tasa de hospitalización fue de nuevo mayor en los niños con síndrome de Down (Medrano et al., 2009). La conclusión de que los niños con síndrome de Down sin cardiopatía tienen mayor riesgo de sufrir una grave bronquiolitis que cualquier otro grupo de niños con alto riesgo es compartida también por Doucette et al. (2016), quienes opinan que estos niños deberían ser tratados del mismo modo que los niños con cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica.

Si los niños con síndrome de Down corren mayores riesgos y desarrollan una patología por VRS más grave, ¿es eficaz el palivizumab en esta población? Yi et al. (2014) realizaron un estudio prospectivo de cohorte, y observaron las tasas de hospitalización debida a infección del tracto respiratorio en niños con síndrome de Down tratados con palivizumab (n=532) frente a no tratados (n=233). La tasa de hospitalización por VRS en el grupo tratado con la vacuna fue 3,6 veces menor. La probabilidad de reingreso fue también menor: el Registro alemán de la vacuna (2006-200) mostró también una reducción de admisiones y escasos efectos secundarios (Simon et al., 2018).

Un reciente meta-análisis (Beckhaus et al., 2018) concluye que los niños con síndrome de Down sin otros factores adicionales de riesgo tiene mayor riesgo de desarrollar una infección por VRS, y de que ésta sea más grave, con hospitalizaciones más largas y mayor necesidad de apoyo respiratorio, con independencia de su historia cardíaca (Sánchez-Luna et al., 2017).

El conjunto de datos favorece la idea de la conveniencia de que los niños con síndrome de Down sean tratados profilácticamente con la vacuna, independientemente de que tengan o no otros factores de riesgo como son la prematuridad, la cardiopatía congénita o la patología respiratoria.

Bibliografía

  • Beckhaus et al. (2018). Down syndrome and the risk of severe RSV infection: a meta-analysis. Pediatrics 142:e20180225.
  • Bentley et al. (2013). A cost-effectiveness analysis of respiratory syncytial virus (RSV) prophylaxis in infants in the United Kingdom. Health Econ Rev 3:18.
  • Bloemers et al. (2007). Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis--a prospective birth-cohort study. Pediatrics 120:e1076–81.
  • Chan et al. (2017). The burden of respiratory syncytial virus (RSV) associated acute lower respiratory infections in children with Down syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health7:020413
  • Díez-Domingo et al. (2013). Social, economic, and health impact of the respiratory syncytial virus: a systematic search. BMC Infect Dis 14:544.
  • Doucette et al. (2016). Trends in respiratory syncytial virus and bronchiolitis hospitalization rates in high-risk infants in a United States Nationally Representative Database, 1997-2012. PLoS One 11:e0152208
  • Galleguillos et al. (2016). Down’s syndrome is a risk factor for
  • Grut et al. (2017). National cohort study showed that infants with Down’s syndrome faced a high risk of hospitalisation for the respiratory syncytial virus. Acta Paediatr 106:1519–24.
  • Influenza Other Respir Viruses 2017;11:157–64.
  • Lee et al. (2016). Risk factors associated with death in patients with severe respiratory syncytial virus infection. J Microbiol Immunol Infect 49:737–42.
  • Medrano et al. (2009). Respiratory infections, Down’s syndrome and congenital heart disease: the CIVIC 21 study. An Pediatr 71:38–46.
  • Murray et al. (2014). Risk factors for hospital admission with RSV bronchiolitis in England: a population-based birth cohort study. PLoS One 9:e89186.
  • Sánchez-Luna et al. (2017). Down syndrome as risk factor for respiratory
  • severe lower respiratory tract infection due to respiratory syncytial virus. Acta Paediatr 105:e531–5.
  • Simon et al. (2018). Palivizumab use in infants with Down syndrome-report from the German Synagis™ Registry 2009-2016. Eur J Pediatr 177:903–11.
  • Stagliano et al. (2015). Children with Down syndrome are high-risk for severe respiratory syncytial virus disease. J Pediatr 166:703–9.
  • syncytial virus hospitalization: a prospective multicenter epidemiological study.
  • Yi H et al. (2014). Respiratory syncytial virus prophylaxis in Down syndrome: a prospective cohort study. Pediatrics 133:1031–7.

COMENTARIO

Cuesta mucho decidir una recomendación que se haya de aplicar de manera generalizada en los programas de salud a toda la población con síndrome de Down. Los datos que se van acumulando en los últimos años apuntan ciertamente hacia la conveniencia de utilizar preventivamente la vacuna palivizumab durante los dos primeros años, en la época del año proclive a desarrollar la bronquiolitis. Es una decisión cuyo estudio no debe ser soslayado y ha de ser abordado conjuntamente por los expertos en medicina preventiva, en pediatría y en síndrome de Down. En cualquier caso, no es necesario esperar a una recomendación firme si el criterio del pediatra aconseja administrar esta vacuna.