Síndrome de Down

Enfermedad de Alzheimer en el Síndrome de Down: Diagnóstico y supervivencia

Amanda Sinai, Claire Mokrysz, Jane Bernal y colaboradores
Journal of Alzheimer's Disease 61:717-728, 2018

RESUMEN

La media de esperanza de vida en las personas con síndrome de Down ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas: desde los 12 años en 1942 a 60 años en 2003; pero ello ha desvelado una nueva situación: la aparición de su modo específico de envejecer que puede tomar dos caminos, el envejecimiento precoz sin aparición de demencia, y el envejecimiento con demencia. La presencia de la demencia como entidad clínica marca el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Se ha estimado que la prevalencia en el síndrome de Down aumenta desde el 9% en las edades entre 35 y 49 años al 18% en las edades entre 50 y 54 años, y al 32% en las edades entre 55 y 59 años, lo que significaría que la prevalencia se duplica cada 5 años (Coppus et al., 2006), mientras que los estudios longitudinales estiman que el riesgo acumulativo alcanza el 90%  a la edad de 65 años. Sin embargo, estos datos se han obtenido mediante estudios con grupos pequeños. La media de edad del diagnóstico está en los 55 años, pero a veces ya se observa un declive cognitivo pasados los 40 años, 15 años antes de la edad típica del diagnóstico.

No son claros los factores responsables de la gran variación en la edad a la que se presenta clínicamente la enfermedad de Alzheimer en las personas con síndrome de Down, y la velocidad a la que posteriormente el declive evoluciona. Puesto que se trata de una población de alto riesgo en la que no hay factores cardiovasculares importantes de riesgo (al revés: los factores cardiovasculares en el síndrome de Down reducirían más bien el riesgo), es importante entender cuáles son los factores que influyen tanto sobre la edad de comienzo como sobre el tiempo de supervivencia a partir del diagnóstico en esta población.

Nuestro estudio va dirigido a analizar estos posibles factores mediante la investigación de la historia natural de la demencia en una cohorte de individuos con síndrome de Down diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en Inglaterra. El conjunto de datos permite analizar longitudinalmente el curso de la demencia en una muestra grande y clínicamente representativa de adultos que viven tanto en instituciones como en sus domicilios, y que presentan todo un espectro de gravedad en su discapacidad intelectual. Trataremos de establecer la edad típica de diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y el tiempo de supervivencia, y qué factores de riesgo puedan estar implicados en ambas mediciones.

Las áreas geográficas en las que se recogieron los datos fueron Londres y la región meridional de Inglaterra. Se analizaron los datos de 839 individuos con síndrome de Down de los que 254 tenían el diagnóstico de demencia (30,3%); de ellos se aceptaron 251 (55,4% varones) por tener un diagnóstico plenamente justificado. En 194 individuos se pudo realizar un seguimiento pleno post-diagnóstico, necesario para analizar la duración de la evolución hasta la muerte (supervivencia). Las características demográficas y clínicas quedan expuestas en la tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas

El diagnóstico de demencia fue realizado por médicos expertos en la valoración de las personas con síndrome de Down. Requería un detallado estudio de los síntomas cognitivos validados por diversos instrumentos de análisis, así como evaluación completa del estado mental para descartar otras posibilidades diagnósticas, y el correspondiente análisis neuropsicológico.

La media de edad a la que se estableció el diagnóstico fue de 55,80 años (SD: 6,29). El intervalo o margen de edad fue muy amplio: entre 35,46 y 74,66 años, pero estaba distribuida de manera normal con un margen intercuartil entre 51,67 años y 59,79 años; es decir, aproximadamente el 50% de las personas con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer fueron diagnosticadas en su sexta década, entre 50 y 60 años (figura 1).

La edad en la que se hizo el diagnóstico mostró cierta relación con el sexo (en los hombres se hizo ligeramente más tarde que en las mujeres). También influyeron las alteraciones sensoriales: su presencia retrasó la edad de diagnóstico en más de dos años. La situación de vivienda también influyó en la edad del diagnóstico: quienes vivían en familia fueron diagnosticados 4,5 años antes que quienes vivían en instituciones.

En cuanto al tiempo de supervivencia tras el diagnóstico, su mediana estuvo en los 3,78 años, y la mediana de la edad de la muerte fue de 60 años aproximadamente. Cuanto mayor fue la edad a la que se diagnosticó la demencia, menor fue el tiempo de supervivencia, de modo por cada año de aumento de la edad del diagnóstico la mortalidad se incrementó en un 7%. Bien es cierto que concretar la edad de comienzo de la demencia tiene grandes dificultades; en este trabajo se ha tomado como edad de comienzo la fecha del diagnóstico. Conforme se consiga mayor precisión y precocidad en el diagnóstico, las cifras pueden cambiar.

Nuestros resultados demuestran que la edad a la que se diagnostica el síndrome de Down es claramente inferior a la de la población general, pero muestran también la enorme variabilidad en esa edad de diagnóstico que osciló entre 35 y 74 años. La edad más frecuente se concentró en la 6ª década de la vida (frente a la 8ª-9ª década de la población general): la media fue de 59,99 años para los varones y 59.96 para las mujeres. Es cierto que esta variabilidad puede deberse a las intrínsecas dificultades diagnósticas, especialmente cuando existen problemas sensoriales. Sin duda, la disponibilidad de datos sobre otros factores (como por ejemplo el genotipo APO-E en toda la población) y de biomarcadores fiables ayudará a mejorar la precisión del comienzo de la enfermedad.

No vimos claras diferencias en relación con el sexo. Suele afirmarse que en la población general la velocidad de declive completo es mayor en las mujeres que en los varones. Tampoco está claro si la menor capacidad cognitiva de base de una persona predice un comienzo más temprano de la demencia. Ciertamente, los tiempos de supervivencia tras el diagnóstico fueron mucho más breves que en la población general: en mayores de 60 años con síndrome de Down el tiempo de supervivencia fue entre 2 y 3 años, frente a los 10 o más en la población general de esa misma edad; de ahí que la media de edad a la muerte sea de unos 60 años en el síndrome de Down, frente a los 90 años en mujeres y 87 años en varones de la población general.

El hecho de que las personas con síndrome de Down que vivían con sus familias fueran diagnosticadas de demencia a una edad algo menor que la de quienes vivían en instituciones, puede deberse a que las primeras son vigiladas con mayor constancia rigor y por ello la detección es más precoz.

La administración de los fármacos que habitualmente se usan en las primeras etapas de la población general fueron bien tolerada por las personas con síndrome de Down.

COMENTARIO

La presencia de la enfermedad de Alzheimer en la etapa final de la vida de algunas personas con síndrome de Down es una realidad que familiares, profesionales y responsables políticos debemos aceptar y, sobre todo, afrontar. La investigación, por una parte, se esfuerza por encontrar soluciones radicales que frenen la evolución hacia la demencia en cualquier persona: cuanto se consiga para la población general servirá indudablemente para la población con SD. Por otra parte, lo que nos urge es organizar, proporcionar y disponer de buenos servicios que, en lo posible, demoren el comienzo de esta enfermedad, suavicen la intensidad de los síntomas y contribuyan a sostener la mejor calidad de vida posible. Para ello, serás preciso disponer de buenos cuidadores, dotados de conocimiento sobre el curso de la enfermedad y de auténtico humanismo.