Síndrome de Down

Conducta exploradora y desarrollo de la adquisición de habilidades en lactantes con síndrome de Down

Deborah J. Fidler et al

Infant Behavior and Development 54 (2019) 140-150

 

RESUMEN

1. Introducción

La conducta exploradora  ofrece  oportunidades importantes a los bebés para que aprendan sobre el mundo que les rodea (Gibson, 1988). Al iniciarse el desarrollo de la habilidad manual en la forma de alcanzar y agarrar, y de la deambulación en la forma de gatear y andar de pie, los bebés con desarrollo ordinario pueden compenetrarse con, y aprender sobre, los objetos y las personas de su ambiente a niveles crecientes de actividad. La exploración de los objetos, de manera especial, dota a los bebés de una oportunidad para elaborar representaciones de los objetos y de sus propiedades físicas, que a su vez ayudan a tomar decisiones sobre cómo mejorar el uso de esos objetos para jugar o para decidir una determinada conducta. En definitiva, la conducta exploradora favorece el desarrollo cognitivo.

Cabe pensar, por consiguiente, que cuando esta conducta se encuentra debilitada en la infancia, ha de tener posibles implicaciones de importancia para el desarrollo posterior de diversas funciones. En ciertos trastornos del neurodesarrollo, como es el síndrome de Down, se han descrito ya algunos datos preliminares que indican que la exploración temprana de objetos se encuentra empobrecida. No obstante,  no se ha examinado empíricamente todavía la asociación entre la exploración temprana y una más amplia adquisición de habilidades en el síndrome de Down y otros trastornos del neurodesarrollo.

1.1. Conducta exploradora temprana y desarrollo

En los niños con desarrollo ordinario, se facilita la exploración temprana cuando comienzan a alcanzar y agarrar objetos, y en ese contexto, la exploración manual se va haciendo cada vez más refinada. Los bebés comienzan a alcanzar objetos entre los 3 y 5 meses, y su exploración visual, manual y oral (bucal) se va integrando cada vez mejor durante los primeros 6 meses. En su estudio clásico, Rochat demostró que los bebés tienden a depender primeramente de medios orales para su exploración, cambiando después a depender más de la exploración visual hacia los 4-5 meses. En estos pocos primeros meses de vida tras el nacimiento, los bebés demuestran su capacidad para aprender sobre los objetos, ajustando su conducta exploradora a las propiedades físicas de los objetos que están explorando. Próximos a su primer cumpleaños, los bebés siguen refinando su exploración con el fin de conseguir mayor información sobre los objetos que exploran.

Se ha comprobado que cuanto más compleja es la conducta exploradora, más facilita el desarrollo de la adquisición de habilidades en numerosas áreas. Efectivamente, esta conducta facilita el desarrollo de conocimiento del objeto, mejorando el aprendizaje del niño sobre los objetos y la comprensión de sus propiedades físicas, como son los bordes o límites de los objetos. la facilitación instrumental de la exploración manual temprana incrementa las representaciones del conocimiento físico, como es la relación causal entre los movimientos del objeto y la inicial comprensión de las intenciones de los demás.  Más tarde, los bebés de 10 meses capaces de actuar intencionadamente sobre los objetos son también más capaces de comprender la conducta intencionada de un adulto que lo esté examinando. Estudios longitudinales de mayor duración han demostrado también que bebés de 5 meses que muestran mayor madurez motora (p. ej., equilibrio y movimientos de cuerpo entero) y mayor grado y eficiencia en la exploración del objeto, muestran también mejor aprovechamiento académico a los 14 años.

Además, las representaciones mentales de las categorías, que son fundamento cognitivo esencial para la adquisición de vocabulario, dependen de las experiencias previas con los modelos o ejemplos de la categoría. La conducta exploradora temprana proporciona el contexto para experimentar con los objetos, y se comprende así que ofrezca un fundamento para el desarrollo temprano del léxico. Se ha asociado también el desarrollo de los hitos iniciales del lenguaje con las acciones relacionadas con el objeto, al pasar de la fase de bebé al de niño pequeño. Durante las acciones relacionadas con el objeto, los bebés asignan interpretaciones y generan representaciones  sobre las acciones que producen, y eso sirve como fundamento del desarrollo semántico. De este modo, el contexto explorador no sólo facilita la adquisición de representaciones relacionadas con el conocimiento físico de las propiedades del objeto y el modo de manejarlo, sino que también ofrece oportunidades para que se desarrollen representaciones tempranas, tanto en la categoría como en la semántica, que son críticas para la adquisición de lenguaje.

La exploración motora temprana puede cambiar también la naturaleza del contexto de la comunicación temprana en un bebé. En un estudio, cuando se observó a niños de 13 meses en sesiones en las que se les invitaba a compartir objetos con sus madres,  los niños que sólo gateaban se implicaban en interacciones estáticas, mientras que los niños que andaban tenían interacciones más activas y movidas. Es decir, las habilidades tempranas manuales y que requieren movimiento no sólo proporcionan un contexto más adecuado para un conocimiento semántico temprano, sino que también pueden desencadenar tipos más avanzados de influencias en el lenguaje, facilitando el desarrollo en numerosos dominios o campos del desarrollo.

1.2. Desarrollo temprano en el síndrome de Down

El síndrome de Down es la causa neurogenética más común de discapacidad intelectual, y predispone a las personas a que tengan comorbilidades biomédicas y trastornos de adaptación importantes en el transcurso de su vida. Los bebés con síndrome de Down son más propensos a mostrar retrasos importantes en su desarrollo motor, de modo que la mayoría caen por debajo del 10º percentil en su ejecución motora a los 4 meses, y por debajo del 5º percentil a los 9 meses. En particular, muestran retrasos en su capacidad de alcanzar y agarrar objetos y en andar.

Además de estos problemas de carácter motor, numerosos datos indican que las personas con síndrome de Down muestran dificultades en el área de la conducta dirigida hacia un objetivo a lo largo de su vida, de modo que en la infancia ya se observan dificultades en la planificación de conductas. ¿Será posible que estos problemas tengan su raíz en la debilidad de sus primeras formas de exploración y enganche durante la infancia? Se ha estudiado muy poco en el síndrome de Down la posible asociación entre la naturaleza e intensidad de una débil conducta exploradora y la adquisición temprana de habilidades en las áreas de la cognición y el desarrollo del lenguaje.

Ahora bien, sabemos que el síndrome de Down presenta problemas en aspectos de la cognición, lenguaje y conducta adaptativa a lo largo de la vida; pero también es cierto que muestra un alto grado de variabilidad interindividual en sus manifestaciones, de forma que algunos individuos presentan formas ligeras de discapacidad intelectual y trastornos de lenguaje, mientras que otros tienen trastornos graves en todo un espectro de áreas del desarrollo. Al describir esta heterogeneidad, resulta crítico examinar el origen de esta variabilidad si queremos avanzar en la comprensión de las manifestaciones y resultados de esta población.

Un punto de arranque potencialmente importante para comprender el origen de esta heterogeneidad puede ser el estudio de las habilidades tempranas iniciales y fundamentales, visuales y motoras, a la hora de engancharse y explorar el entorno. La presencia o ausencia de una base rica de habilidades y experiencias exploradoras podría servir de enlace entre las influencias biológicas subyacentes y la adquisición de la capacidad cognitiva y habilidad lingüística durante el desarrollo temprano en el síndrome de Down. Los estudios previos en esta área del síndrome de Down sugieren que hay una presentación atípica de la conducta exploradora, si se compara con el resto de la población. Pero estos resultados pueden enmascarar factores importantes de heterogeneidad intragrupal de importancia tanto científica como clínica.

En consecuencia, el presente estudio va a ir dirigido a discriminar patrones o perfiles de exploración temprana del objeto en bebés con síndrome de Down, mediante el empleo del método Latent Profile Analysis (LPA). Además, examinará posibles vínculos o relaciones entre los perfiles de la exploración temprana y la simultánea adquisición de una habilidad del desarrollo; la cognición, las habilidades comunicativas y las motoras). Examinaremos también si estos perfiles difieren en términos de información demográfica (edad, sexo) o factores biomédicos de riesgo (prematuridad, cardiopatía congénita). El examen de los perfiles del bebé puede ayudar a penetrar en la naturaleza de la situación inicial de arranque en el síndrome de Down, como origen o fuente de la variabilidad interindividual que después se presentará; y nos ayudará a comprender en profundidad la asociación entre exploración del bebé y su desarrollo en general.

2. La prueba exploratoria

Los 45 bebés (media de edad cronológica: 9,58 ± 3,62 meses) participaron en la prueba de exploración del objeto de 1 minuto de duración. Antes de iniciar el ensayo, los bebés estaban sentados en el regazo de su cuidador, ante una mesa con sus manos al nivel de la mesa. Los cuidadores mantenían la posición del bebé, en caso necesario, sujetando con sus brazos el torso del niño. Algunos de ellos necesitaban además la ayuda de una almohada para asegurar una buena posturas y la posición de los brazos. Una vez que se aseguró la correcta posición, el examinador presentó al niño un objeto para morder que tenía una forma poco convencional, puesto al nivel de su línea de visión.

El examinador esperó hasta que el niño orientó su visión hacia el objeto, y después lo colocó sobre la mesa en la línea media durante un minuto para dejar que el niño lo explorara más visualmente, manualmente y oralmente. Cuando el objeto se salía de su alcance, el examinador rápidamente  lo recolocaba en la línea media del niño. Toda la prueba era captada por vídeo colocado delante del niño, con el fin de recoger la mirada del niño, el movimiento de las manos, y la conducta con la boca.

Los registros de vídeo fueron codificados como: total de exploración visual, total de exploración manual, total de exploración bucal, y duración total de la oportunidad (la cantidad de tiempo que el objeto estuvo a disposición del niño, con el fin de tener en cuenta pequeñas variaciones alrededor del margen de un minuto). Se determinó la exploración visual sumando la duración de tiempo en que la visión del bebé estaba mantenida sobre el objeto, la manual sumando los tiempos en que el niño lo manipulaba con las manos, y la bucal u oral sumando los tiempos en que el niño lo  chupaba o toquiteaba con la boca. El porcentaje de tiempo en cada modalidad se calculó dividiendo la duración total en esa modalidad por el tiempo total de la sesión. Los códigos de cada modalidad no eran mutuamente excluyentes porque con frecuencia se simultaneaban las modalidades (visual y manual, o manual y oral, etc.).

Otras mediciones: A todos los niños se les pasó el Bayley Scales-III para bebés y niños pequeños, con el fin de evaluar la cognición, la comunicación receptiva, la comunicación expresiva, el desarrollo de motricidad fina y gruesa.

3. Resultados y Discusión

Este estudio muestra la presencia de variabilidad interindividual, ya en el bebé con síndrome de Down, cuando analizamos la exploración del objeto, y sobre las implicaciones que los perfiles de exploración que hemos obtenido pueden tener en el desarrollo global de la adquisición de habilidades.

El análisis LPA reveló la existencia de dos perfiles latentes en la exploración visual, manual y oral del objeto, como se puede apreciar en la siguiente figura.

Un primer perfil que denominamos Exploración Pasiva estuvo caracterizado por mantener una exploración visual en casi la mitad del tiempo de la prueba (51%). Significaba un tiempo prolongado de estar pendiente visualmente del objeto; pero este perfil mostraba bajos niveles de exploración manual (20%) y casi ninguna exploración oral (0,36%).

El segundo perfil que denominamos Exploración Activa, implicaba algo más de exploración visual (60%); pero la mayor diferencia con el anterior consistió en el tiempo de exploración manual (79%), y de exploración oral (20%).

Esto sugiere que, ya en las etapas más temprana del desarrollo en el síndrome de Down, puede  identificarse la presencia de una variabilidad interindividual en la exploración del objeto, puesto que algunos bebés demuestran tener mayores niveles multimodales en su implicación con un objeto, mientras que otros muestran patrones de conducta menos ricos al enfrentarse con este tipo tan básico de prueba.

Además de identificar perfiles específicos en la conducta de exploración, los test  utilizados como auxiliares revelaron que estos perfiles de conducta exploradora guardaron una fuerte correlación con la realización simultánea de los test del BSID-III que evalúan las dimensiones cognitiva, comunicativa y motora. En efecto, el perfil de exploración activa se vio correlacionado con más altas puntuaciones cognitivas, que fueron 2 meses más altas como media; lo mismo que ocurrió con las puntuaciones en comunicación receptiva y comunicación expresiva, así como con las puntuaciones sobre la actividad motor-grueso y motor-fino. Y todo ello con independencia de los riesgos de cardiopatía o de prematuridad.

El hecho de que en la Exploración Pasiva sea la actividad visual la predominante en la exploración suscita varias cuestiones. En primer lugar, la información obtenida mediante exploración visual no es siempre fiable. Con sólo la visión no pueden conocerse otras propiedades del objeto (p. ej., temperatura, peso), o pueden resultar engañosas (p. ej., el tamaño). Al añadir una segunda modalidad, sea la manual o la oral,  sin duda mejorará la precisión con que el objeto es percibido. Si se observa que este perfil se mantiene estable a lo largo del tiempo, dota a los niños de un conjunto empobrecido en sus fundamentos para conocer las propiedades del objeto, y consiguientemente en su capacidad para utilizarlo. Además, hay otros varios factores que pueden contribuir a la presentación de este perfil. Por ejemplo, un sistema menos maduro de regulación de la atención visual puede predisponer a los bebés con síndrome de Down a que muestren una fijación persistente, con dificultad para desenganchar la atención visual que generalmente se observa durante los muy primeros meses de la infancia. O bien puede suceder que tengan dificultades  en tareas que requieran el procesamiento visual para entrar en acción, como puede ser el anticipar las características del objeto para alcanzarlo y agarrarlo. Una tercera explicación puede ser que este perfil represente una dificultad en la exploración multimodal, prefiriendo los bebés limitar su medio informativo a una sola modalidad, en este caso la visual.

Como contraste, más de la mitad de los bebés de este estudio mostraron una conducta exploratoria que encaja con el perfil de "Exploración activa", lo que indica que un número sustancial de bebés con síndrome de Down muestran competencias tempranas que guardan relación con una conducta exploratoria activa de los objetos. Este perfil supone la capacidad para integrar modalidades múltiples de exploración, con un alto grado de actividad manual. Y aunque anteriores estudios han demostrado que los bebés con síndrome de Down realizan más exploración visual que otros grupos, las comparaciones entre grupos parecen enmascarar la heterogeneidad intra-grupo propia del síndrome de Down, ya que el 58% de los bebés en nuestra muestra mostraron también un grado sustancial de exploración manual y oral, muy próximas a las de los bebés con desarrollo ordinario, para una misma edad mental.

A los bebés con síndrome de Down que tengan estas habilidades habrá de dárseles oportunidades específicas para mantener y utilizar estas conductas exploratorias tempranas más integradas, de modo que promuevan un desarrollo continuado de sus iniciales competencias. Puesto que no se ha descrito en la literatura la existencia de esta heterogeneidad, pensamos en la posibilidad de que familias y terapeutas de la intervención temprana no reconozcan algunos casos en los que existen habilidades más exploratorias de los niños y que, por tanto, no identifiquen competencias tempranas que servirán de plataforma para experiencias más ricas de aprendizaje. Como contraste, profesionales y cuidadores de niños con síndrome de Down que tienen un perfil de exploración más pasiva pueden no identificar la necesidad de ofrecer experiencias tempranas más enriquecedoras que compensen y completen este tipo de habilidad.

Valor predictivo de los perfiles exploratorios

El segundo juego de hallazgos obtenido en este estudio demuestra las implicaciones del estilo exploratorio en el desarrollo temprano del síndrome de Down. Utilizando los análisis auxiliares dentro del marco LPA, nuestro estudio reveló una relación estadística entre los perfiles de exploración y la simultánea adquisición de habilidades del desarrollo en las áreas de la cognición, la comunicación y el movimiento. En todos  los dominios Bayley, el perfil de Exploración Activa estuvo positivamente asociado a puntuaciones significativamente más altas, para edades equivalentes, denotando una competencia más avanzada en el desarrollo de estas áreas críticas.

Al no disponer de los antecedentes temporales no podemos obtener conclusiones sobre la causalidad; pero los datos van en la línea de otros estudios previos sobre la importancia de la conducta exploratoria en la infancia para el desarrollo tanto de la cognición como de la comunicación. Como posible explicación de nuestros resultados, avanzamos la hipótesis de que, con el tiempo, existe una transacción entre las habilidades del desarrollo y la exploración, de modo que un bebé comienza a formular nuevas y más elaboradas y precisas representaciones del objeto durante la exploración del objeto. Como resultado de estas representaciones más completas y precisas, los bebés pueden interpretar sus ambientes de manera más compleja, y posteriormente iniciar acciones más precisas y exitosas sobre los objetos, disponiendo de una conducta exploratoria cada vez más activa. Este ejemplo de cascada para un desarrollo positivo no es más que un modo de que cada una de estas diferentes habilidades pueda proporcionar una especie de andamio para las otras.

Se realizaron análisis complementarios para examinar si esos perfiles que están latentes tenían que ver con factores físicos o biomédicos asociados al síndrome de Down, como son la prematuridad o las cardiopatías congénitas. No se apreció relación de estos factores con las conducta exploratoria. Tampoco la edad cronológica fue un predictor significativo, lo que indica que los dos perfiles no son simple reflejo de que el bebé sea mayor o menor. Esta falta de efecto por parte de la edad cronológica ofrece mayor evidencia de que se trata de una genuina variabilidad intragrupo en el ámbito de la exploración.

4. Conclusión

En su conjunto, el estudio ofrece nueva información sobre los patrones de conducta exploradora temprana tal como se observa en bebés con síndrome de Down, y los perfiles conductuales claramente diferentes que se pueden apreciar ya durante el primer año de desarrollo en esta población. La presencia de esta diferencia de perfiles tempranamente apreciada sugiere que algunos bebés demostrarán una temprana complicidad con el ambiente que deberá ser identificada como una clara cualidad o competencia, y que deberá utilizarse como fundamento para dotar de más ricos estímulos en el ambiente, con el fin de mantener e incluso mejorar la adquisición temprana de conocimientos y habilidades. Como contraste, los bebés que muestran una actitud pasiva con el ambiente pueden ser bebés con riesgo de más y mayores retrasos en su desarrollo, de modo que una actitud exploratoria débil puede servir como indicadora de que necesita una atención temprana más intensa.

Nuestros resultados se suman al creciente conjunto de investigaciones que demuestran el papel fundacional que la exploración del objeto tiene en el desarrollo de muchas habilidades básicas en la infancia, como son el conocimiento físico, el desarrollo del lenguaje y la comprensión de las acciones.

 

COMENTARIO

El presente trabajo confirma y, en cierto modo, codifica rasgos de los bebés con síndrome de Down bien conocidos por los profesionales que atienden los servicios de Atención Temprana: los que son más activos motóricamente, y los que son más pasivos. Es evidente que, cuanto más modalidades de exploración (no sólo ver y mirar, sino tocar y chupar) utilicen ante un objeto, mejor lo conocerán y más oportunidades desarrollarán para intercambiar comunicación y para ampliar y acelerar su enriquecimiento cognitivo.

Acierta también el artículo al insistir en la necesidad de aceptar y tener en cuenta diferencias interindividuales, ya perceptibles en los primeros meses del niño con síndrome de Down.

Pero una de las cuestiones es saber la causa de esa actividad pasiva. ¿Obedece a un empobrecimiento general de los circuitos interneuronales en su cerebro, que responden pobremente ante la presencia de un estímulo?, ¿o es simplemente consecuencia de una mayor hipotonía muscular, problema muy frecuente en estos niños? Esto es algo que el profesional deberá discernir porque la conducta a seguir y los apoyos a prestar serán muy diferentes en uno u otro caso. En el primero, habrá que insistir en una estimulación globalizada y multimodal que "despierte y active" redes neuronales más empobrecidas. En el segundo habrá que potenciar las áreas motoras con los ejercicios más oportunos.