Síndrome de Down

Resumen: Artritis en niños con síndrome de Down

(Arthropathy of Down syndrome: an under-diagnosed inflammatory joint disease that warrants a name change)
Charlene M Foley, Derek A Deely, Emma Jane MacDermott, Orla G Killeen
RMD Open 2019; 5:e000890. doi:10.1136/rmdopen-2018-000890

RESUMEN

El término artritis idiopática juvenil (AIJ), una enfermedad autoinmune, es un término paraguas que se usa para describir siete distintos subtipos de la artritis en la infancia, de acuerdo con los criterios de la clasificación de la International League of Associations for Rheumathology (ILAR). Su prevalencia en Europa es de 1 por 1.000, con una incidencia del 0,2-0,3 por 10.000. Su temprano diagnóstico y tratamiento agresivo son esenciales para conseguir el resultado más óptimo. De no hacerlo, la evolución es mala debido a la progresiva destrucción articular, deformidades del crecimiento e incluso ceguera por causa de uveítis.

En el síndrome de Down se aprecian varias comorbilidades de tipo autoinmune, como son la diabetes, la enfermedad celíaca, trastornos tiroideos, enfermedad de Hirschsprung. Se ha descrito la aparición de artritis pero es raro que se la reconozca en su comienzo, y con frecuencia queda sin diagnosticar. Yancey et al (1984) fueron los primeros que describieron con detalle una artropatía tipo AIJ en siete niños con síndrome de Down a la que acuñaron con el nombre de 'artropatía del síndrome de Down' (A-SD). Se estima que la incidencia de A-SD es unas tres veces mayor que la de AIJ, con una prevalencia de 8,7-10,2 por 1000. Pese a esta mayor prevalencia en el síndrome de Down, en los pocos trabajos publicados sorprende el retraso con que se diagnostica la A-SD desde que comienza: 3,3 años (0,25 a 9), frente a 0,25 años (0,02-6,8) en el caso de la AIJ. Este retraso supone un riesgo para la aparición de complicaciones.

Este estudio se propuso: a) identificar casos de A-SD no diagnosticada en la mayor población posible de niños con síndrome de Down, en la República de Irlanda, valiéndose de las clínicas  nacionales de seguimiento de patología osteomuscular; b) analizar el tiempo de retraso en su diagnóstico y posibles causas; y c) describir sus rasgos clínicos, radiológicos y de laboratorio.

Para ello, su objetivo fue acceder a los niños y jóvenes de la República de Irlanda con síndrome de Down de edades entre 0 y 21 años, una población estimada en 1652 individuos. Para ello se sirvieron de la asociación nacional Down Syndrome Ireland, clínicas pediátricas y especializadas, hospitales y otras instituciones. Invitaron a los posibles participantes a acudir a las clínicas en donde un especialista en reumatología pediátrica les practicó la historia clínica y la exploración osteomuscular. Si se hallaron rasgos indicadores de inflamación articular u otros de tipo osteomuscular, los interesados pasaron a ser revisados en el Centro Nacional de Reumatología Pediátrica para confirmación de diagnóstico y pruebas radiológicas. Se evaluaron: número de articulaciones con actividad artrítica (requiriendo en algunos casos la resonancia magnética con godalinium), número de articulaciones con restricción de movimientos, proteína C-reactiva, velocidad de sedimentación, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide (RF) y radiografías.

Resultados

El total de niños con síndrome de Down que se sometieron a revisión a lo largo de un periodo de 18 meses fue de 503. De ellos, el 56% fueron varones con una mediana de edad de 8,1 años (0,6-19,2). El total de niños a los que se formuló diagnóstico de A-SD fue de 33; de ellos, en 18 el diagnóstico se obtuvo gracias a este estudio de cribado; los otros 15 vinieron ya diagnosticados como A-SD. Se tomó como grupo de comparación a 21 niños sin síndrome de Down recién diagnosticados de AIJ durante ese mismo periodo.

El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta realizar el diagnóstico de A-SD fue de 1,2 años (0,1-4,5), un retraso significativo con respecto al tiempo transcurrido en el grupo con AIJ: 0,4 años (0,1-3).

De los 18 niños detectados gracias al estudio de cribado, 16 tenían pocas habilidades de lenguaje o eran no-verbales, y 5 mostraban signos de espectro autista. Sólo en tres, los padres sospechaban presencia de artritis. En el grupo control de AIJ, la mayoría fue remitida al reumatólogo por su pediatra o médico general. En cambio, en el grupo de niños diagnosticados con A-SD, más de la mitad lo fueron gracias a la iniciativa del estudio de cribado. La prevalencia de A-SD fue de 20/1000, es decir, 20 veces mayor que la prevalencia de AIJ. De acuerdo con la subclasificación de ILAR, el tipo de artritis en la mayoría de los niños con A-SD (82%) fue de artritis poliarticular-RF-negativo, con gran diferencia de la observada en el grupo de AIJ (19%).

Las articulaciones más frecuentemente afectadas en la A-SD fueron las interfalángicas proximales de las manos (79%). La implicación de las pequeñas articulaciones de las manos, que incluía las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas distales fue significativamente más prevalente en la A-SD (85%) que en la AIJ (43%). Además, el 30% del grupo de niños con A-SD presentó afectación de sólo las pequeñas articulaciones de las manos y/o muñecas.

En cuanto a los datos de laboratorio, a pesar de que el recuento de articulaciones con actividad inflamatoria fue similar en los dos grupos, A-SD y AIJ, los índices de velocidad de sedimentación eritrocítica y proteína C-reactiva fueron superiores en la AIJ. La positividad de anticuerpos antinucleares apareció en el 24% del grupo AIJ y en ninguno del grupo A-SD.

Se hicieron radiografías simples cuando había evidencia clínica de artritis activa, o si las articulaciones parecían clínicamente inactivas pero tenían signos de haberla padecida (p. ej., engrosamiento). El rasgo más frecuente fue la hinchazón del tejido blando (67% en A-SD frente a 21% en AIJ. Erosiones sugerentes de lesión articular irreversible fueron también más frecuentes en el grupo A-SD (42%) que en el AIJ (4%). Se realizo resonancia magnética con gadolinium en 4 de los 33 niños en los que sospechaba A-SD: fue positiva en los cuatro confirmando la sinovitis en múltiples articulaciones pequeñas de las manos.

Discusión

Los resultados confirman que los niños con síndrome de Down tienen mayor riesgo de sufrir artritis juvenil y que su diagnóstico aparece con mayor retraso. Son varias las razones por las que no se hace un diagnóstico correcto y a tiempo.

• Ignorancia sobre este mayor riesgo por parte del público en general y de los profesionales sanitarios. De hecho, muchos de los padres de los niños que fueron diagnosticados gracias este estudio lo desconocían.
• El hecho de que la pérdida funcional se desarrolle lentamente.
• Los cambios funcionales son equivocadamente atribuidos a problemas de conducta.
• El retraso en la adquisición de hitos de tipo motor es atribuido a la discapacidad intelectual.
• La laxitud e hipermovilidad de las articulaciones.
• La falta de habilidades verbales para explicar los problemas de las articulaciones.
• La menor capacidad para sentir o expresar el dolor articular.

Los resultados de este estudio, dirigido a detectar con esmero la presencia de artritis juvenil en niños/adolescentes con síndrome de Down, muestran una prevalencia superior a la esperada, con unas características que la diferencian de la AIJ. Su carácter es predominantemente del tipo de artritis poliarticular-RF-negativo, con afectación de las pequeñas articulaciones de manos y muñecas, de naturaleza erosiva responsable de la irreversibilidad de la lesión y del grado de discapacidad articular en el momento del diagnóstico, con escasa expresividad en las pruebas de laboratorio y marcadores. Todo ello hace pensar que la A-SD es una enfermedad distinta de la AIJ y más agresiva; no en vano la genética e inmunología es diferente de las de los niños sin síndrome de Down.

El tratamiento que se utiliza actualmente es similar al empleado en los niños con AIJ sin síndrome de Down. Deben obtenerse más datos sobre su eficacia y evolución.

COMENTARIO

Los autores de este estudio concluyen que el riesgo de desarrollar artritis inflamatoria juvenil en los niños con síndrome de Down es mayor que en el resto de la población, con características distintas, más difícilmente detectable por mostrar menos síntomas o ser peor informados. Proponen que esta patología sea considerada dentro de las normas de exploración y diagnóstico presentes en los distintos programas de salud del síndrome de Down.