Síndrome de Down

Resumen: Detección precoz de cáncer en adultos con síndrome de Down

Marie-Odile Rethoré, Jacques Rouëssé, Daniel Satgé
European Journal of Medical Genetics 2019. https://doorg/10.1016/j.ejmg.2019.103783

RESUMEN

Introducción

La frecuencia de aparición y su distribución por órganos en el síndrome de Down son claramente específicas: diferentes de las que ocurren en la población general e incluso en otras formas de discapacidad intelectual. Eso pone en cuestión la validez de los programas de detección para la detección del cáncer, tal como están implementados en la población general. En este contexto, hemos realizado una revisión de la literatura sobre las oportunidades de detección del cáncer en adultos con síndrome de Down, tomando nota del perfil de tumores en este población específica.

Métodos

Hicimos una búsqueda de la literatura en PubMed y Google Scholar. Rastreamos todas las publicaciones sin límites respecto a la fecha de publicación o idioma. Rastreamos también manualmente las listas bibliográficas de todos los artículos elegidos en busca de cualquier referencia que pudo no haber sido identificada previamente. Rastreamos también otros tipos de publicación, como tesis médicas.

Resultados

1. Frecuencia y distribución de los tumores sólidos

1.1. Frecuencia

La creciente esperanza de vida en las personas con síndrome de Down significa que ahora muchas viven hasta una edad en la que pueden desarrollar cáncer. Durante décadas, la mayor patología cancerosa mejor descrita se refirió a la leucemia infantil, y algunos casos de cáncer testicular en adolescentes y adultos jóvenes. Hacia el cambio de milenio, tres estudios epidemiológicos sobre incidencia de cáncer informaron que las personas con síndrome de Down tenían dos veces menor riesgo de desarrollar tumores sólidos que la población general.

Si consideramos la estimación actual de que uno por cada 3 o 4 personas de la población general desarrollará cáncer en algún momento de su vida, podríamos estimar en el síndrome de Down que una persona desarrollará un tumor sólido por cada 6 a 8. Sin embargo, puesto que la esperanza de vida es más corta (pocos viven más de 70 años y el cáncer es más frecuente entre los 60 y 70 años), la verdadera incidencia es probablemente más baja que la arriba indicada. Es de destacar que la frecuencia de ciertos tipos de cáncer es notablemente diferente de la observada en otras personas con discapacidad intelectual, lo que subraya la necesidad de desarrollar políticas de detección que sean específicas para la población con síndrome de Down.

1.2. Distribución de tumores en el adulto

La distribución de tumores por órganos, o de acuerdo con el perfil de tumores en el síndrome de Down (Satgé et al., 1998a), es compleja, y no se puede resumir diciendo que hay más leucemias y menos tumores sólidos. Esta supersimplificación corre el riesgo de enmascarar a órganos que pueden estar en particular riesgo, y de garantizar un seguimiento clínico más estricto.  Y también puede causar que la investigación sobre la carcinogénesis descanse sobre la falsa hipótesis de que un único mecanismo proteja frente a todos los tipos de tumores. El perfil de tumores en la trisomía 21 también difiere del observado en la trisomía 18 (síndrome de Edwards) o trisomía 13 (síndrome de Patau) (Satgé et al., 2016, 2017).

La mayoría de los estudios coinciden en que los tumores sólidos son, en su conjunto, muy raros en el síndrome de Down. Sin embargo, algunos tipos específicos de tumores son más frecuentes. En los adolescentes y adultos jóvenes con síndrome de Down, el cáncer testicular es significativamente más frecuente que en la población general. También el cáncer de útero (de endometrio, de ovario) parece ser tan frecuente, si no algo más que en la población general. Son conflictivos los datos sobre la frecuencia de linfomas en el síndrome de Down. Son significativamente menos frecuentes en las personas con síndrome de Down los tumores cerebrales y el cáncer de mama. De hecho, el cáncer de mama es hasta 10 veces menos frecuente que en la población general en donde aparece en una de cada ocho mujeres. Se desconocen todavía las causas de esta menor incidencia.

También son algo menos frecuentes que en la población general el cáncer de la cavidad oral, vías respiratorias superiores y tracto digestivo, bronquios y cuello uterino, que puede ser explicado por el estilo de vida de estas personas ya que consumen en general menos tabaco y alcohol y pueden tener menor actividad sexual. Los tumores de tiroides son más comunes en las personas con discapacidad intelectual en su conjunto que en la población general, pero en las personas con síndrome de Down son excepcionalmente raros. El cáncer de próstata en los varones con discapacidad intelectual, incluido el síndrome de Down, está disminuido sin que sepamos todavía la causa. Los datos sobre cánceres del aparato digestivo en el síndrome de Down son contradictorios. Por último, sigue sin concretarse la tasa de melanomas malignos y tumores renales y del sistema urinario.

2. Detección precoz: cribados

Cáncer de mama. Algunos autores proponen las mismas estrategias de detección que para la población general, para mujeres entre los 50 y los 60-74 años (depende del país): mamografía cada 2 años, de acuerdo con las recomendaciones para mujeres con discapacidad intelectual. Pero esta propuesta no parece razonable en las mujeres con síndrome de Down, dado el muy bajo riesgo (unas 10 veces menor)  a lo que se suma el riesgo de la propia mamografía por exceso de radiación  y los posibles efectos psicológicos negativos. Varios estudios proponen excluir a las mujeres con síndrome de Down de estos programas masivos de detección

En ausencia, pues, de un cribado sistemático de detección cada dos años, debe tenerse en cuenta que el cáncer de mama, aunque muy raro, sigue siendo posible. Las dificultades cognitivas y la posible reducción de la sensibilidad sensorial y de las habilidades motoras podrían impedir que la mujer detectara la presencia de algún nódulo anormal. Se ha propuesto el seguimiento clínico mediante palpación realizada por un profesional sanitario una vez al año en mujeres entre los 50 y 74 años, ya que las mujeres con discapacidad intelectual no suelen examinarse sus mamas por sí mismas. Si junto a la trisomía 21 hay alguna otra anomalía genética que predisponga al cáncer de mama, o hay una historia familiar previa, se recomienda hacer el mismo seguimiento de detección que hagan las otras hermanas en la familia (si las hubiere). En este sentido, la resonancia magnética es más sensible sin que haya exposición a radiaciones, por lo que es preferible a la mamografía. Bien es cierto que la resonancia exige mayor colaboración por parte de la paciente y no se puede realizar si no es capaz de permanecer quieta. Se decidirá en cada caso.

Cáncer cervical. Varios estudios sobre la incidencia y la mortalidad indican que este tipo de cáncer es menos frecuente en las mujeres con discapacidad intelectual. Existen dos puntos de vista contrapuestos. Algunos autores  han propuesto que, en vista de la escasa presencia de cáncer cervical, el cribado mediante la prueba del frotis Pap que está siendo sustituida cada vez más por la prueba del virus del papiloma humano (HPV), debería restringirse sólo a las mujeres sexualmente activas. La baja prevalencia de citología cervical anormal en las personas institucionalizadas, en comparación con la población general, apoya esta posición. En cambio, otros autores proponen que todas las mujeres con discapacidad intelectual deberían tener el análisis regular mediante frotis, dado que puede ser difícil saber el estado de su actividad sexual y que las infecciones por HPV transmitidas por contacto sexual son el principal factor de riesgo. Se propone que se converse con cada paciente, en función de su nivel de riesgo, preferencias personales y posibilidades de examen ginecológico. Sin duda, tanto la prueba del Pap como la del HPV son invasivas y puede resultar en una mala experiencia para algunas mujeres con síndrome de Down. En conjunto, pues, no hay consenso sobre el diagnóstico precoz del cáncer cervical, con gran diversidad en el modo de llevarlo a cabo.

Cáncer colorrectal.  Un informe sobre el manejo de la salud en los adultos con síndrome de Down propone que hasta que se disponga de más datos, el cribado debería ser similar al de la población general. Otros autores, basándose en los datos de menor esperanza de vida, sugieren analizar conjuntamente las ventajas e inconvenientes del cribado de modo que puedan tomar una decisión informada.

Se reconoce la importancia del diagnóstico precoz en cuanto al pronóstico de los cánceres digestivos; por tanto, mientras no dispongamos de datos fiables de prevalencia en el síndrome de Down, parece más sensato apurar las oportunidades que ofrece la realización del cribado. A la hora de elegir entre los tests de sangre oculta fecal y la colonoscopia o sigmoidoscopia, se deberá  considerar por una parte la menor sensibilidad de las pruebas de hemorragias ocultas y de la sigmoidoscopia, y por otra que las personas con discapacidad intelectual son consideradas como grupo de alto riesgo en la colonoscopia (piénsese, por ejemplo, en la técnica de preparación que exige la ingestión de poderosos líquidos catárticos y en la sedación durante la técnica).

3. Monitorizaciones fuera del contexto de los programas de detección precoz

Cáncer testicular. En la mayoría de los textos relacionados con los programas de salud en adolescentes y jóvenes adultos con síndrome de Down se advierte sobre el aumento de riesgo del cáncer testicular. El cáncer testicular aparece tempranamente entre los 15 y 45 años, y se suele revelar por el dolor o un cambio en el volumen testicular. La palpación realizada de forma regular representa una buena oportunidad para diagnosticar el cáncer a edades tempranas cuando la respuesta al tratamiento es buena. Los varones con discapacidad intelectual pueden estar en condiciones de hacerse la autoexploración, pero sus dificultades cognitivas o la poca sensibilidad al dolor pueden impedirles hacerse el diagnóstico. Por eso, el consenso general propone el chequeo anual de los testículos por parte de un profesional sanitario, y la extracción de los testículos si son ectópicos.

Conclusiones

La frecuencia y distribución de tumores sólidos en las personas con síndrome de Down difieren de las observadas en la población general y en la población de personas con otros tipos de discapacidad intelectual. La incidencia para algunas formas de cáncer en el síndrome de Down llega a ser de hasta un 50% menos que en las otras poblaciones, con algunos órganos teniendo mayor riesgo que otros por mecanismos de protección diferentes y todavía desconocidos. En consecuencia, el seguimiento médico y el cribado de cáncer deben adaptarse al riesgo real, con particular atención a los órganos digestivos y, en los jóvenes, a los testículos. El tratamiento de los tumores sólidos en las personas con síndrome de Down puede resultar dificultoso, pero el éxito terapéutico subraya la importancia de hacer el mayor esfuerzo posible para asegurar un diagnóstico precoz.

La implementación del cribado en las personas con dificultades cognitivas debe además considerar la capacidad de estas personas para someterse a las pruebas: 1) Es necesario obtener, cuando sea posible después de una preparación y educación apropiadas, el consentimiento personal para realizarlo. 2) Tanto los profesionales sanitarios como los cuidadores deben ser conscientes de la ansiedad de la persona, especialmente cuando el test puede ser doloroso. 3) En lo posible, el test ha de ser realizado por profesionales del mismo sexo en el cribado cervical, mamografía y palpación testicular. 4) Algunos problemas físicos o dificultad para permanecer quietos en la mamografía o la resonancia magnética pueden impedir l realización del test. 5) Puede necesitar ayuda para tomar la muestra de heces. 6) Hay que prepararle adecuadamente para realizar la mamografía, o los frotis vaginales o la colposcopia. 7) Todo el proceso debe ser dirigido por profesionales adecuadamente entrenados capaces de hacer los necesarios ajustes en función de las necesidades de las personas con discapacidad intelectual.

Características del cáncer en el síndrome de Down

• En las personas con síndrome de Down, menos de una por cada 6 a 8 desarrollará un tumor sólido durante su vida.
• La distribución de tumores es específica para el síndrome de Down, y difiere de la observada en la población general, con menor incidencia de cáncer de mama y más de cáncer testicular.
• La distribución de tumores en el síndrome de Down difiere también de la observada en la población con otros tipos de discapacidad intelectual, con menor número de cánceres de mama.
• La prevención debe ser la misma que se lleva a cabo con las demás personas con discapacidad intelectual, y similar a la que se realiza con el resto de la población.
• El cribado de cáncer propio del diagnóstico precoz debe ser adaptado a lo que se considere más apropiado, especialmente dada la rareza del cáncer de mama y el cáncer cervical, y la frecuencia aún desconocida de cáncer de colon en esta población.
• Si hay una historia familiar de cáncer, el seguimiento en la persona con síndrome de Down debe ser similar al que se hace para los demás miembros de la familia, en la medida de lo posible.

Propuestas para el diagnóstico precoz en adultos con síndrome de Down

Cáncer de mama: No realizar cribado sistemático por mamografía. Seguimiento anual mediante palpación por medio de un profesional sanitario después de los 50 años. En caso de historia familiar, seguimiento similar al de los demás miembros de la familia, adaptado a una persona con síndrome de Down.

Cáncer de colon: Seguir los cribados de la población general, en cuanto sea posible, entre 50 y 74 años.

Cáncer cervical: Cribado a partir de los 25 años mediante frotis Pap o test V cada tres años, como en la población general, si la persona con síndrome de Down es sexualmente activa. Analizar para cada paciente y con cada paciente.

Cáncer testicular: Seguimiento anual mediante palpación por parte de un profesional sanitario entre los 15 y los 45 años, y ecografía en caso de sospecha.

COMENTARIO

Es cierto que la aparición de algunos tumores sólidos es menos frecuente en las personas adultas con síndrome de Down, y eso obliga a matizar y modificar los criterios que se exigen para hacer un cribado que lleve a la detección precoz. El cáncer es una realidad, también en el síndrome de Down. Y todos coinciden en que el mejor modo de abordarlo es diagnosticarlo lo antes posible: de ahí la necesidad de aplicar los programas de detección precoz.

Este artículo, escrito por autores de gran experiencia en la clínica del síndrome de Down, es muy realista y nos ayuda a aplicar la detección del cáncer con prudencia y una gran consideración hacia la persona. Porque lo que para la población general puede ser simplemente una molestia fácilmente superable, para algunas personas con síndrome de Down puede significar un gran contratiempo.