Síndrome de Down

Resumen del Mes: Palivizumab en las infecciones por el virus respiratorio sincitial en niños pequeños con síndrome de Down

Takeshi Kimura, Masato Takeuchi, Koji Kawakami
Pediatrics International 2020 Jan 21. doi: 10.1111/ped.14157.

RESUMEN

Las infecciones del aparato respiratorio inferior (bronquios, tejido pulmonar) son la principal causa de admisión hospitalaria y muerte en los bebés y niños pequeños en todo el mundo. El virus respiratorio sincitial (VRS) es un importante agente patógeno causante de este tipo de infecciones. Hace años se desarrolló una vacuna específica contra el VRS, el palivizumab, que consiste en un anticuerpo monoclonal humanizado. Con esta vacuna se ha conseguido reducir la tasa de admisiones hospitalarias por causa del VRS en niños con alto riesgo. Se administra una vez al mes durante la época estacional más epidémica (otoño-invierno). Se consideran factores de riesgo para esta infección la prematuridad, la cardiopatía congénita, la enfermedad pulmonar crónica y la deficiencia en la respuesta inmunitaria (inmunodeficiencia). Para algunos autores, el síndrome de Down es un factor adicional e independiente de riesgo. Por ello, algunos proponen que todo niño con síndrome de Down, aunque no tenga los factores de riesgo antes señalados, debe recibir palivizumab en los dos primeros años de vida durante la época epidémica del año.

Esta propuesta no es aceptada por la mayoría de los países pues consideran que la relación del beneficio (prevención de la infección por el VRS) frente al coste no la justifica. En Japón y en algunas regiones de Canadá, sin embargo, se ha aprobado por parte de la Seguridad Pública la administración de esta vacuna a los niños con síndrome de Down. En Japón concretamente se recomendó que se administrara el productos a los niños con síndrome de Down que, aun no teniendo cardiopatía congénita ni prematuridad, presentaran anomalías del aparato  respiratorio, o haber padecido infecciones respiratorias graves previamente, o haber demostrado que su función inmunológica está alterada. Estas situaciones no son raras en los niños pequeños con síndrome de Down, por lo que incluirlas como factor de riesgo de infección VRS amplía las bases permisivas de administración del palivizumab. Esta nueva regulación entró en vigor en Japón en 2014.

El estudio trató de mostrar: 1) la influencia de la regulación permisiva de la administración de palivizumab sobre evolución de la prescripción del producto a niños con síndrome de Down (≤ 2 años), y 2) la posible eficacia del palivizumab en relación con la reducción de ingresos en hospitales por causa de infección con el VRS.

El total de niños con síndrome de Down, de ≤ 2 años de edad, estudiados fue de 632. El estudio retrospectivo se dividió en dos períodos de tiempo: cuando la prescripción del producto estaba restringida de 2007 a 2012 (268 niños), y cuando se amplió la prescripción de 2013 a 2015 (364 niños).

Observamos que antes de haberse ampliado y extendido el permiso para prescribir palivizumab a todos los niños con síndrome de Down, ninguno de los que no presentaban riesgos adicionales de infección por VRS lo había recibido. Tras la ampliación de la aprobación, la proporción aumentó bruscamente al 73%. En 2015 esta proporción llegó hasta el 89%.

La tasa de administración de palivizumab a niños con SD sin factores adicionales de administración fue muy alta. Y ello se acompañó por una reducción significativa en la incidencia de admisiones hospitalarias por VRS (OR: 0.41, 95% CI: 0.18–0.92, P = 0.03).

Se ha identificado al síndrome de Down como un factor independiente de riesgo para desarrollar una infección grave por VRS. Nuestro estudio muestra que en conjunto la administración del anticuerpo palivizumab mejora el resultado global en términos de infección. Sin embargo no podemos asegurar si vale la pena que todos los niños con SD que no tengan ningún riesgo adicional tomen el producto de manera rutinaria. Se necesitarán estudios con un mayor número de casos.

COMENTARIO

No cabe duda de que la infección del aparato respiratorio por el virus respiratorio sincitial suele ser grave, tanto más cuando hay riesgos adicionales como la cardiopatía congénita o la prematuridad. Se discute si el síndrome de Down, por sí mismo, es un factor de riesgo independiente que favorece la infección, y que por tanto debería estar indicada la utilización con fines profilácticos de una vacuna específica, el palivizumab, para todos los niños con síndrome de Down durante los dos primeros año de vida. Este estudio realizado en Japón, en donde se permite la administración indiscriminada de la vacuna a todo niño con síndrome de Down por debajo de los 2 años, con cargo a la Seguridad Nacional, no ofrece una conclusión definitiva sobre si realmente disminuye la tasa de infección si no hay factores de riesgo adicionales. El costo de una administración generalizada es muy alto, y no siendo claro el beneficio, lo prudente es esperar a que haya más estudios, en poblaciones más numerosas, antes de recomendar el uso del palivizumab indiscriminadamente en todo niño con síndrome de Down durante sus dos primeros años de vida.