Síndrome de Down

Artículo Profesional: Salud oro-dental en niños y adolescentes con síndrome de Down: La experiencia de Suecia y recomendaciones

Stensson, J. Norderyd, M. Van Riper, L. Marks, M. Björk

Nota. El presente artículo es un amplio resumen del estudio realizado por los autores y publicado recientemente: Parents’ perceptions of oral health, general health and dental health care for children with Down syndrome in Sweden. Acta Odontologica Scandinavica, 2020. DOI: 10.1080/00016357.2020.1824015

Introducción

En Suecia nacen cada año unos 140 niños con síndrome de Down, y constituyen alrededor de 0,16% de todos los niños del país. La mayoría tiene discapacidad intelectual y, en general, presenta un mayor riesgo de tener otros problemas médicos como son las cardiopatías congénitas, trastornos de la visión y audición, mayor susceptibilidad a las infecciones, problemas de autoinmunidad, trastornos tiroideos, leucemias. También puede verse afectada la salud bucal. Las diferencias en la anatomía y desarrollo del tercio medial de la cara puede ocasionar problemas funcionales: el bajo tono muscular de los labios y la lengua, las dificultades para masticar, deglutir, hablar y otras funciones orofaciales pueden afectar a la alimentación en la infancia. El menor desarrollo de la mandíbula, la hipotonía, la estrechez de las vías respiratorias superiores, la hipotonía muscular y la protrusión de la lengua pueden incrementar el desarrollo de maloclusiones. Es también alto el riesgo del síndrome de apnea obstructiva del sueño y de infecciones del tracto respiratorio si se compara con los del resto de la población. Las personas con síndrome de Down muestran mayor riesgo de desarrollar periodontitis debido a causas diversas (menor respuesta inmune, dificultades en la higiene oral), candidiasis oral, desgaste dental. En cuanto a la frecuencia de caries, los datos son muy contradictorios.

En Suecia, está asegurada la atención a la salud orodental para todos los niños y adolescentes hasta los 23 años, sin coste. Las 21 regiones en que está dividida Suecia son responsables de organizar la atención de la salud dental a los ciudadanos. En algunas regiones, el acceso a especialistas dentales pediátricos está limitado mientras que en otras disponen de clínicas especializadas bien dotadas. En las revisiones reguladas se ofrece información, instrucciones sobre la higiene, recomendaciones sobre la alimentación y fluoruros, generalmente por parte de un especialista en higiene o una enfermera dental. En Suecia, los dentistas o los especialistas en higiene dental examinan a los niños a intervalos propios de esa edad según sea el riesgo que se perciba en las exploraciones dentales, y en las etapas que son clave en ortodoncia. De acuerdo con el Programa Sueco de Salud para el Síndrome de Down, se recomienda que se establezca contacto con los sistemas de atención dental y el seguimiento si es necesario a partir de alrededor de 1 año de edad.

No es infrecuente que los niños con síndrome de Down presenten también un trastorno del espectro autista (TEA) que puede dificultar su capacidad para mantener buenos hábitos de salud oral, y establecer al mismo tiempo una barrera adicional en la comunicación durante las visitas a la clínica dental. Los niños que encuentran difícil su interacción con otras personas, fuera de la familia, tiene una mayor necesidad de que su atención dental sea especialmente adaptada. De ahí que estos niños necesiten de un dentista pediátrico especializado.

Es siempre importante que los padres contribuyan a mantener una buena salud dental de sus hijos, y aún más si tienen discapacidad intelectual, incluido el síndrome de Down. Se sabe muy bien que la conducta correcta de los padres respecto a su salud dental repercute en la salud dental de sus hijos. Hay otros factores parentales que también pueden influir en la salud dental de sus hijos como son el nivel de educación, la etnia y el estado socioeconómico. En Brasil, las madres de hijos con síndrome de Down expresaron su dificultad para ayudarles en la higiene dental adecuada, y que su situación financiera era un obstáculo para disponer de la adecuada atención dental profesional. También se ha afirmado que, en general, los padres  de hijos con discapacidad priorizan el tratamiento de los problemas médicos por encima de las necesidades dentales. En una encuesta de Bélgica a 100 padres de hijos con síndrome de Down, el 66% de sus hijos habían ido al dentista dentro de los seis meses anteriores, y el 23% en el año anterior. El 83% se sentían satisfechos con el dentista de su hijo; pero el 20% no había recibido ninguna instrucción sobre la higiene oral y muchos cepillaban sus dientes sólo una vez al día.

No sabemos si ocurre lo mismo en Suecia, en donde la mayoría vive con su familia biológica, pero no ocurre lo mismo en todos los países, y la forma de vida puede condicionar el apoyo necesario para mantener la higiene oral. Del mismo modo, la utilización de los diferentes tipos de apoyo general a los niños depende de a qué tipo de escuela acude el niño. Los niños con síndrome de Down pueden ir o bien a las escuelas elementales ordinarias o las escuelas de educación especial para niños con discapacidad intelectual. En Suecia se ha descrito que las familias con un hijo con discapacidad intelectual ligera que acude  a las clases especiales saben utilizar más frecuentemente los diversos tipos disponibles de apoyo e intervención que los que acuden a las escuelas elementales ordinarias. No queda claro si esto se aplica también a los servicios dentarios.

El objetivo de este estudio fue describir cuáles sonlas percepciones de los padres suecos en relación con la salud general de sus hijos, así como la atención a la salud dental que recibían, debiendo responder a las siguientes cuestiones:

1. ¿Cuáles son sus percepciones en relación con la salud oral y general de su hijo?
2. ¿Cuáles son sus percepciones en relación con la atención de salud mental que su hijo recibe?

Resultados y recomendaciones

Los niños suecos con síndrome de Down recibieron la atención a su salud orodental tanto en clínicas dentales de carácter general como en clínicas dentales con especialista pediátrico. La mayoría de los padres puntuaron la salud general y la salud oral de sus hijos como buenas o muy buenas. Quienes puntuaron la salud dental como pobre, también comunicaron que su hijo mostraba dificultades para diversas actuaciones relacionadas con la dentadura. La mayoría de los padres estaban satisfechos con su dentista o especialista en higiene dental; pero quienes acudían a una clínica dental con especialista infantil lo estaban más que los que acudían a una clínica dental de carácter general. Las cualidades que los padres más apreciaban en los profesionales fueron la paciencia y el saber hacerse con el niño. Los padres destacaron también la necesidad de que hubiera una colaboración multidisciplinar y una coordinación en la atención.

La limitación en el acceso a profesionales dentales especializados en atender a niños con discapacidad intelectual puede suponer una barrera en la atención dentaria de esta población. Pero en nuestro estudio, alrededor de la mitad recibieron los cuidados dentales en clínicas dotadas de especialistas pediátricos sin que sepamos si eso resultó difícil de conseguir. Puesto que la mayoría de las familias vivían en regiones de Suecia en las que las clínicas dentales con especialistas pediátricos están bien organizadas, la accesibilidad no ha debido ser un problema. También, todos los padres llegaron a tener alguna experiencia con un especialista pediátrico. Esto concuerda con las guías suecas de salud para personas con síndrome de Down, en las que se insta a los pediatras a que recomienden llevar al niño a un dentista a partir de los 6 meses de edad.  En tales casos se suele recurrir a clínicas con especialista pediátrico. En esas guías de salud también se insiste en el valor de la cooperación entre el especialista y las clínicas dentales de carácter general.

Puesto que los niños con síndrome de Down, en comparación con los demás, siguen necesitando apoyo en la higiene oral según van creciendo, es preciso que los padres lo sepan, y por ello resultó satisfactorio en nuestro estudio que la mayoría hubiese sido informada de este extremo por parte de los profesionales. En ese sentido, los niños tratados en las clínicas con pediatra especializado recibieron mayor apoyo que los tratados en las clínicas dentales generales. Parece lógico suponer que los dentistas pediátricos están más familiarizados con la problemática de la salud oral de los niños con discapacidad.

Todos los niños con TEA en este estudio fueron tratados en clínicas dentales con especialista pediátrico, en las que se emplean formas alternativas de apoyo a la comunicación. Sería oportuno que todos los profesionales dentales se familiarizaran con la comunicación alternativa y aumentativa (CAA), que resulta muy útil para comunicarse con niños con discapacidad así como con otros niños que presentan miedo dental, dificultades de lenguaje o son muy pequeños.

Además de la CAA, los profesionales pueden beneficiarse  de otras habilidades estratégicas para mejorar la interacción con los niños con síndrome de Down. Una de ellas es facilitar la presencia de los padres pero será importante que la comunicación no se haga exclusivamente con ellos. Otra estrategia es la técnica de "contar-mostrar-ejecutar" que supone mostrar, explicar y practicar cada etapa  de la exploración o del tratamiento por separado. Desde la perspectiva de los padres, las cualidades más importantes que deberían mostrar los profesionales de la atención dental son su voluntad de dedicar tiempo extra, explicar e involucrar al niño en las actuaciones dentales, junto con la paciencia. Estos son también factores bien conocidos por los dentistas pediátricos que trabajan en clínicas dentales especializadas, y puesto que los niños con síndrome de Down a menudo requieren habilidades especiales por parte de los profesionales, se comprende que casi todos los padres que recurrieron a estas clínicas mostraran su satisfacción.

Un claro ejemplo de colaboración que beneficia al conjunto es la intervención en la atención sanitaria que requiere anestesia general combinada con la atención dental. La disponibilidad de esta anestesia es importante para ofrecer al niño con síndrome de Down los mismos requisitos de atención a la salud dental que a los demás niños. En la figura 1 se muestra el número de niños que recibieron tratamiento bajo sedación: anestesia general (AG), N₂O/O₂ o benzodiacepinas. Las maniobras dentales más frecuentes bajo AG fueron las exploraciones dentales y las limpiezas. Dentro de la misma sesión de AG, en el 17% se aprovechó para practicar otras intervenciones, como p. ej. tomar muestras de sangre, practicar cirugía médica o un examen de garganta-nariz-oído.

Figura 1. Número de niños con SD por edades que recibieron tratamiento dental con sedación mediante anestesia general (AG), N₂O/O₂ o benzodiacepina oral/rectal.

Conclusión

El estudio ofrece buena información y atinadas recomendaciones a padres y profesionales, tanto de carácter práctico como para programar futuros estudios sobre la atención orodental a las personas con síndrome de Down de cualquier edad.

En relación con la salud orodental en niños con síndrome de Down y trastorno del espectro autista, es recomendable el capítulo 8 "Cuidados de salud orodental para un niño con síndrome de Down y trastorno del espectro autista", del libro "Síndrome de Down y Autismo: Cuando dos mundos se encuentran", M. Froehlke y R. Zaborek, coord. Editorial CEPE y Fundación Iberoamericana Down21, Madrid 2017.