Síndrome de Down

Actitudes de los padres ante los ensayos clínicos realizados en sus hijos con síndrome de Down para mejorar la cognición y la salud

Kirsten M. Christensen, Margaret Hojlo, Anna Milliken, Nicole T. Baumer. (2021). Parent Attitudes Toward Enhancing Cognition and Clinical Research Trials in Down Syndrome: A Mixed Methods Study. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 42: 380-388, 2021.

RESUMEN

Justificación

En esta nueva era de profundos avances en el conocimiento del neurodesarrollo, abundan los tratamientos experimentales que abordan las características y los problemas esenciales propios de los trastornos del neurodesarrollo (p.ej., el síndrome X-frágil, el autismo o el síndrome de Down). Nuevos tratamientos farmacológicos basados en datos biológicos, aplicados a modelos de síndrome de Down, muestran una recuperación total o parcial de los déficit cognitivos; y hay ya ensayos clínicos aplicados a individuos con síndrome de Down que intentan mejorar su cognición.

Si bien la comunidad médica y científica se centra en estrategias que mejoren la cognición, la comunidad síndrome de Down no termina de aceptar de manera universal estos esfuerzos. Incluso los padres pueden verse más atraídos por una medicina alternativa/complementaria. Cuando apareció el estudio experimental en el que el cromosoma 21 extra podía ser silenciado en cultivos celulares, una encuesta realizada a 100 padres de niños con síndrome de Down en la que se les preguntaba sobre su actitud hacia la posibilidad de "curar" el síndrome de Down mostró que, si bien la mayoría consideraba que la reversión de la discapacidad intelectual sería positiva, tenía sentimientos variados sobre si desearían intentar "curar" el síndrome de Down. Las respuestas al cuestionario destacaban la complejidad de los factores que contribuyen a las actitudes de los padres. Otro estudio cualitativo mostró las reticencias de los padres en relación con los ensayos clínicos, refiriéndose a sus temores sobre la seguridad y las implicaciones a largo plazo de la intervención farmacológica, y destacaron la importancia de tener en cuenta al hijo en el proceso de decisión. En una reciente investigación sobre las perspectivas de los padres en relación con el silenciamiento prenatal del cromosoma y las intervenciones farmacológicas para mejorar la cognición, los padres expresaron su ambivalencia a la hora de contraponer la calidad de vida de su hijo con la necesidad del riesgo o seguridad.  El apoyo de los padres a estas intervenciones dependía en alto grado de los riesgos de estas intervenciones y de la influencia que pudieran ejercer sobre la personalidad de su hijo.

A ello se suma la visión del Movimiento por los Derechos de la Discapacidad, que critica la visión de la discapacidad como entidad digna de compasión que deba repararse, lo que ha facilitado el camino  hacia una mayor aceptación social y la inclusión social de las personas con discapacidad del desarrollo.

Resulta, pues, crítico considerar cómo los esfuerzos de la investigación biomédica encajan en este marco y misión del Movimiento por los Derechos de la Discapacidad, sopesar las implicaciones más generales de los esfuerzos científicos y explorar las tensiones presentes dentro de la comunidad del síndrome de Down.

Métodos y resultados

Nuestro estudio dispuso de tres procedimientos: Una encuesta online, una entrevista telefónica de final abierto para profundizar en las actitudes de los participantes, y una reunión de grupo en una sala de seminarios dentro de nuestra institución y centrado en los temas de discusión y análisis.

Datos de las entrevistas: análisis cualitativos

Tanto en las entrevistas individuales como en la reunión de grupo surgieron 5 temas principales.

1. Definir la cognición y preocupaciones en relación con ella

La describieron como la capacidad para pensar a un nivel elevado, como capacidad mental, capacidad para procesar. Más de la mitad expresaron que el pensamiento a un nivel elevado era uno de los aspectos de la cognición de su hijo que más le preocupaban. Como uno de los participantes lo resumió:

"La cognición significaría la capacidad para comprender las conductas y sus consecuencias, la seguridad en la vida cotidiana, la capacidad para vivir de manera independiente, para comprender las prácticas, para aprender cómo cuidarse a sí mismo y de cómo llevar a cabo exactamente  las cosas que damos por supuestas."

2. Ventajas y desventajas de mejorar la cognición

Las ventajas más citadas fueron la mayor oportunidad de inclusión en situaciones sociales/comunidad, mayor comprensión social, mayores amistades. Funcionarían mejor y más independientemente en sociedad porque tendrían mejor funcionamiento adaptativo y habilidades para sentirse seguros, estar solos, defenderse. Si bien casi todos expresaron la mejoría cognitiva en términos positivos , muchos comentaron que esto dependería de las circunstancias, la edad y el tipo de intervención:

"No me gustaría hacer ningún tipo de investigación u operaciones médicas en mi hija, ahora que ya ha nacido; pero si hubiera un modo de ayudarles antes de que nacieran, para mejorar esto, sería algo a considerar."

También expresaron el deseo de que la cognición y otros aspectos de la salud y del desarrollo cambiaran de manera paralela:

"¿En qué beneficiaría un mayor CI si no puedes utilizar esas habilidades?...  Si algunos pudieran utilizar ese mayor CI con sus capacidades, y ser colocados en el ambiente adecuado para que se vieran cumplidas... No me parece que deberías hacer un poco más listo a alguien si después no le das el apoyo para ayudar a que sus cuerpos o su lenguaje funcionen de acuerdo con su mayor inteligencia. "

Preguntados por las posibles desventajas de mejorar su cognición, la preocupación más importante fue la de cambiar la concreta personalidad de sus hijos, su apertura, su mirada positiva, su felicidad. La mayoría de los participantes centraron sus preocupaciones en el contexto de que la personalidad de sus hijos había afectado positivamente a sus propias vidas, las de sus familiares y las de sus afines.

"Su magnetismo, su empatía hacia los demás, su manera de conectar fuertemente con la gente; me pregunto si perdería todo eso."

"Posee realmente una perspectiva única, y la verdad, a veces necesitamos personas que piensen un poco fuera de lo común... Casi me siento como si estuviera en el punto en que no deseas cambiar su cognición si eso hace que pierda esa faceta singular de su personalidad."

"Mi hija es muy afectuosa y encantadora y no querría que cambiara. No desearía que se viera atrapada por toda la negatividad que sería... que nos rodea todo el tiempo, que no fuera la chica feliz que ahora es."

Los participantes coincidieron en su temor de que pudieran surgir nuevos problemas de salud mental, debido a que los problemas médicos y las características físicas propias del síndrome de Down no cambiaran a pesar de que lo hiciera su capacidad cognitiva. Consideraban que los sesgos y el estigma sobre las personas con discapacidades del desarrollo persistirían con independencia del nivel cognitivo.

3. Prioridades en la investigación sobre la familia y apoyo a los esfuerzos científicos/médicos

Con gran frecuencia afirmaron que se prestarían a participar en los estudios si los esfuerzos de la investigación se concentraran en mejorar la educación, los recursos, y el apoyo diario a las familias. Muchos destacaron que los avances en estas áreas influirían aspectos de las vidas de las familias, que podrían utilizarse como el apoyo más inmediato. Como aclaró un participante:

"Creo que buena parte de la investigación debería dedicarse no precisamente a tratar de cambiar el hijo, intentando mejorarlo, sino a mejorar los recursos de los padres y las familias y las comunidades, para ayudarles a apoyar a ese hijo y comprender sus necesidades".

Mencionaron también la importancia de la investigación sobre la educación (ayudas a los educadores y profesionales médicos), el apoyo conductual (instrumentos para manejar conductas), temas médicos (en particular la enfermedad de Alzheimer, señalando que atender a la investigación esta enfermedad en el síndrome de Down beneficiaría también a las personas que no lo tienen).  Se mencionaron también los problemas del desarrollo (en especial los de comunicación y de conducta), funcionamiento cognitivo, educación/manejo en la escuela; y algunos insistieron en que los investigadores deberían tener en cuenta las prioridades de las familias y los individuos con síndrome de Down para informar sobre su trabajo: "el asunto más crítico es probablemente estudiar lo que a la gente le gustaría y lo que es importante para nosotros, tal como lo hemos analizado hoy,"; "los investigadores que estudian temas cognitivos sobre el síndrome de Down deberían estar más tiempo con las personas con síndrome de Down". Casi todos los participantes apoyaban los esfuerzos científicos y médicos dedicados a comprender y mejorar la cognición, y defendían que los ensayos clínicos que tratan de mejorar la cognición van en la dirección correcta por la que la comunidad científica debe seguir avanzando.

4. Voluntad de participar en los ensayos clínicos

Aunque el apoyo en conjunto a los esfuerzos científicos y médicos fue alto, los participantes expresaron al mismo tiempo su preocupación por los temas de seguridad (incluidos los efectos secundarios), y los aspectos técnicos y logísticos de los ensayos clínicos con fármacos. Mientras la mitad afirmó que aceptarían efectos secundarios ligeros (p.ej., cefaleas), la mayoría concluyó que sólo aceptarían riesgos potencialmente sustanciales si las intervenciones fueran dirigidas a tratar urgencias "médicas" (p.ej., cardíacas), pero no para las dirigidas a problemas de desarrollo o cognitivos.

"...los beneficios deben superar a los riesgos... si tienes un hijo que presenta un problema médico grave, vas sin dudarlo las más de las veces. La cognición es un tema bien diferente."

Los participantes alegaron también que, además del mecanismo de intervención y su permanencia o impacto del fármaco a largo plazo, les importaban grandemente los niveles de seguridad y eficacia. "Me gustaría saber que no se vería afectada de forma adversa, y ... que existían suficientes pruebas de que merecía la pena gastar tiempo y energía".

Se mencionaron factores propios del niño, como su capacidad para comunicar los efectos secundarios de una terapia experimental: "No me siento tranquila sin saber, y con el hijo que no es capaz de decirnos lo que experimenta". Afirmaron que se sentirían mejor para iniciar un ensayo si el fármaco hubiese sido ya probado en niños, con o sin discapacidad intelectual y del desarrollo, pero más de la mitad no aceptaban someterlo a ningún fármaco experimental:

"Lo primero sería conocer que no le va a ser peligroso. Esa sería mi mayor preocupación. Ya sabes, si eso implica medicamentos orales que no han sido realmente probados en niños, tendría que decir que no."

Algunos de los participantes concluyeron que sólo considerarían las opciones no farmacológicas para mejorar la cognición: "Sólo participaría en ensayos sobre la conducta, nunca en pruebas sobre la cognición ... No quiero participar en ensayos de fármacos. No quiero darle fármacos innecesariamente, con independencia de lo que sean".

Los factores de tipo logístico más citados que las familias considerarían antes de incorporarse a un ensayo clínico fueron la disponibilidad de un horario en función de la carga familiar, el compromiso de la duración total, la distancia , posibles gastos extra y frecuencia de las visitas. Todos mencionaron que el altruismo y la contribución a la comunidad síndrome de Down formarían parte de la decisión a participar en el ensayo. La financiación económica no fue un factor demasiado determinante: "Realmente no nos preocupa la compensación. Pienso que con sólo educar al mundo es suficiente compensación".

5. Sistemas de creencias personales y sociales y apreciación de la neurodiversidad

Varios participantes suscitaron de manera espontánea consideraciones y preocupaciones éticas sobre la mejora cognitiva, que llevarían a una pendiente deslizante hacia la "curación" y la erradicación/prevención del síndrome de Down a escala de población.

"... en tanto en cuanto permanezcamos en la vía correcta de decir que valoramos a las personas con síndrome de Down, y las valoramos tanto que deseamos ayudar a que sus vidas sean aún mejores, entonces sí que sigo esa vía; pero lo que sí deseo es evitar esa vía oscura que dice que necesitamos de alguna manera erradicarlo del mundo".

"Por eso la palabra "curación" tiene para mí una connotación de que algo va mal en mi vida y ustedes intentan arreglarlo, y esa es la pieza con la que discrepo con ... ese tipo de lenguaje que sigue fomentando esta idea falsa ... que la gente con síndrome de Down son menos que...".

Más de la mitad de los padres describieron explícita o implícitamente que sus actitudes y perspectivas evolucionaron con el tiempo. En su mayoría, esa evolución reflejó un cambio desde un primer periodo de miedo, preocupación y tristeza por tener un hijo con síndrome de Down a un estado de aceptación y gratitud. Otros comentaron sobre  su deseo inicial de mejorar la cognición de su hijo, pero cómo esa visión cambió con el tiempo: "... ahora sí que tengo una hija, y ella vive en mi vida y vive en mi mundo, y compruebo su valor".

Análisis

Nuestro estudio refleja una compleja interrelación conceptual entre los factores específicos del hijo, los factores logísticos y de seguridad, y los valores que tienen que ver con las actitudes de los padres hacia la mejoría cognitiva y la participación de su hijo con síndrome de Down en los ensayos clínicos.

Predominantemente, los padres apoyaron los esfuerzos por mejorar el funcionamiento cognitivo pero se resistieron a que su hijo participara en el ensayo clínico de un fármaco dirigido a mejorar la cognición. Mediante entrevistas en profundidad, surgieron ricos temas que pueden explicar esta discrepancia. Indicaron que sus prioridades y límites eran diferentes para las condiciones relacionadas con el "desarrollo" y para las condiciones estrictamente "médicas" (enfermedad de Alzheimer, cardiopatías): el mejorar sólo la cognición no justificaría necesariamente los posibles riesgos de los tratamientos experimentales, mientras que sí lo haría el tratamiento experimental de los problemas "médicos".  Sin embargo, hubo algunos factores que contribuyeron a la valoración del participante sobre si la mejora cognitiva es un beneficio suficiente para aceptar sus reservas y superar las barreras, como son la logística, los efectos secundarios y el temor a lo desconocido. Parece, pues, que hay un entramado de factores que marcan un límite en su voluntad de participar en los ensayos clínicos con un fármaco. Estos factores diversos destacan con un mayor o menor relieve en los distintos individuos, y de este modo influyen de forma singular en sus perspectivas.

En primer lugar, ciertas características del hijo como son los temas de comunicación, el TDAH, los problemas de conducta van asociadas con actitudes, lo que sugiere que estos factores son de suficiente preocupación como para animar a los padres a que crucen ese límite teórico para llevar a cabo un tratamiento experimental. Tener un hijo con más dificultades o menos habilidades verbales inclinaba a sus padres a apoyar los esfuerzos para una mejora cognitiva, posiblemente porque veían  que los problemas de su hijo afectaban de forma negativa la calidad de vida en su conjunto, su independencia, sus oportunidades  y su capacidad para participar en su comunidad. En este sentido, la mejora cognitiva podría contemplarse como un camino hacia una vida menos aislada y más plena de su hijo. En cambio, los padres de hijos con menos problemas de comunicación y conducta pueden sentirse más preocupados de que la mejoría cognitiva pueda cambiar la personalidad de su hijo y la visión del mundo, introduciendo aspectos nada agradables propios de una mayor conciencia de sí mismos, como la autoconciencia sobre su propio físico o el reconocimiento de prejuicios.

En segundo lugar, los temores sobre la seguridad, las implicaciones a largo plazo y la carga logística de los ensayos afectaron a las actitudes de los padres. Aunque en general se mostraron abiertos a la idea de la investigación para mejorar la cognición, expresaron su miedo sobre posibles efectos secundarios y consecuencias no pretendidas del efecto deseado (p.ej., la mayor cognición que permitiera a los individuos a ser más conscientes de sus limitaciones o de las reacciones negativas de la sociedad). Estaban mucho más proclives a participar en las fases tardías del ensayo clínico que en las primeras, y se preocupaban por la carga de los horarios / disponibilidad de la familia (p.ej., su hijo perdería horas de escolarización/terapias).  Estos temores pueden ayudar a explicar por qué, aunque casi todos los padres respaldaban como positiva la reversión de la discapacidad intelectual, la mayoría no estaba abierta a que su hijo participara en un ensayo clínico con fármacos.

Por último, los sistemas de convicciones y los valores de los padres ―particularmente en el contexto de los derechos de la discapacidad― contribuyeron también a estas actitudes. De forma expresa, reaccionaron negativamente al concepto de "curación" y señalaron a las barreras sociales como elementos más a menudo problemáticos que a las dificultades cognitivas o funcionales del niño. Algunos padres cuestionaron la propia afirmación de que el funcionamiento cognitivo fuera el área más necesitada de investigar, destacando en cambio la necesidad de una educación social sobre las personas con síndrome de Down y la celebración de la neurodiversidad. Muchos mencionaron espontáneamente la necesidad más urgente de investigar sobre los tratamientos educativos y conductuales, así como sobre los servicios y apoyos que se pueden obtener pero que no están disponibles para las personas con síndrome de Down, como es el análisis aplicado de la conducta. En general, destacaron la importancia de alinear las perspectivas de los clínicos, los investigadores, las familias y las personas con síndrome de Down.

La mayoría de nuestros hallazgos coinciden en buena parte con los resultados de investigaciones previas realizadas por otros autores (Reines et al., 2017; Riggan et al., 2020; Inglis et al., 2014).

Observaciones

La mayoría de los participantes eran madres biológicas de raza blanca y elevado estado socioeconómico y educativo en el área de Nueva Inglaterra, lo que limita la generalización de los resultados. Comparado con la demografía general de nuestra clínica, puede afirmarse que la muestra no es representativa de población clínica. Padres con menor capacidad de acceso a programas terapéuticos, recursos escolares y otros medios de mejorar la capacidad cognitiva pueden mostrar mayor interés por las soluciones farmacológicas. Por otra parte, quienes completaron la encuesta y además se sometieron a la entrevista puntuaron más alto a sus hijos como más gravemente afectados, lo que puede sugerir que los padres se sentían más motivados para compartir sus experiencias o necesitaban más apoyo. Puede suceder también que estuvieran más interesados en la investigación y dedicaran más tiempo a reflexionar sobre estos temas.

Como datos positivos, destaca el haber utilizado un método mixto y muy riguroso en la codificación cualitativa que permitió recoger las ricas, profundas y matizadas perspectivas sobre temas complejos del síndrome de Down que no habían sido explorados previamente. Además los participantes representaban a padres de hijos en una amplia franja de edad, lo que ha favorecido disponer de una más amplia perspectiva tanto en lo referente a los padres como a sus hijos. Y a muchos de estos padres nunca se les había dado la oportunidad de expresar sus opiniones sobre la cognición de sus hijos y la investigación con ella relacionada. Es de desear que en el futuro se analicen también las opiniones de las propias personas con síndrome de Down.

Inglis A, Lohn Z, Austin JC, et al. A “cure” for Down syndrome: what do parents want? Clin Genet 2014;86:310–317.

Reines V, Charen K, Rosser T, et al. Parental perspectives on pharmacological clinical trials: a qualitative study in Down syndrome and fragile X syndrome. J Genet Couns 2017;26:1333–1340.

Riggan KA, Nyquist C, Michie M, et al. Evaluating the risk and benefits of genetic and pharmacological interventions for Down syndrome: views of parents. Am J Intellect Dev Disabil 2020;125:1–13.

COMENTARIO

En los últimos 40 años ha habido una marcada evolución en las actitudes de los padres ante la posibilidad de tratar con medicamentos a sus hijos con síndrome de Down: desde una credibilidad absoluta ante cualquier sugerencia escasamente fundamentada, a una reticencia o desconfianza ante fármacos que en los modelos animales han demostrado cierta utilidad para mejorar algunos elementos cognitvos. Lo notable es observar que la resistencia aumenta conforme se conoce mejor la evolución natural de las personas con síndrome de Down, cuando están bien apoyadas por intervenciones oportunas desde la cuna.

El artículo ofrece numerosos posibles factores que se imbrican y entremezclan. ¿Qué se quiere? ¿Qué se pretende mejorar? ¿Qué significa, en este mundo, una persona con síndrome de Down? ¿Que seguridades se ofrecen? ¿Y a costa de qué? ¿En qué circunstancias admitiría la prescripción de un fármaco? ¿Durante cuánto tiempo? Quizá campañas de propaganda muy agresivas basadas en datos muy parciales y limitados están contribuyendo a incrementar esta desconfianza. Las opiniones de los padre recogidas en este artículo, ciertamente, invitan a la reflexión de los investigadores sobre sus creencias y sus prácticas.