Síndrome de Down

Riesgo de infección por el virus respiratorio sincitial en niños con síndrome de Down

Children with Down syndrome are at high-risk for severe respiratory syncytial virus disease
David R. Stagliano, Cade M. Nylund, Matilda B. Eide, Matthew D. Eberly
The Journal of Pediatrics 2015 Mar;166(3):703-709

RESUMEN

Introducción

El virus respiratorio sincitial (VRS) es una causa importante de infecciones de las vías respiratorias bajas y de bronquiolitis en niños por debajo de los 2 años; se calcula que el 1-2% de todos los niños sanos requieren hospitalización debida a la bronquiolitis, con un total de admisiones hospitalarias anuales en USA entre 75.000 y 125.000. Las tasas de hospitalización por VRS vienen a ser de 17 por 1.000 en niños menores de 6 meses, y de 5,2 por 1.000 en niños menores de 2 años.

Existe un anticuerpo monoclonal humanizado, el palivizumab que se utiliza como profilaxis frente al VRS y reduce la hospitalización en niños menores de 2 años con alto riesgo de infección. Se considera alto riesgo de infección por VRS a los niños con enfermedad pulmonar crónica (por ejemplo, fibrosis quística), o con enfermedad cardíaca hemodinámicamente importante, o con enfermedad neuromuscular, o inmunodeficiencia, o prematuridad. en la actualidad, la Academia americana de Pediatría no recomienda el uso rutinario de palivizumab en los niños con síndrome de Down que no posean algunos de los citados factores de riesgo. Pero ciertamente, muchos de ellos presentan algunos de estos factores que predisponen a la infección grave por VRS de las vías respiratorias bajas y requieren hospitalización.

Algún estudio previo ha encontrado que la tasa de hospitalización por infección con VRS de las vías respiratorias bajas es mayor en niños a término con síndrome de Down sin cardiopatía congénita (7,6%) que en niños a término sin síndrome de Down (0,7%). El objetivo del presente estudio es evaluar al síndrome de Down como un factor de riesgo independiente para hospitalizaciones por infección con VRS en niños menores de 3 años, en una población de USA que es demográfica y socioeconómicamente diversa, como es el caso de la población dependiente de la organización sanitaria de las fuerzas armadas.

Métodos y resultados

Para ellos los autores  han realizado un estudio retrospectivo en base de datos de niños nacidos entre el 1 de octubre de 2005 y 30 de abril de 2011, dentro del sistema TRICARE que es el programa de atención sanitaria del Ministerio de Defensa para miembros de las fuerzas armadas y sus familias. Este sistema registra todas las actividades sanitarias de sus miembros, sea en consulta o en hospitalización, tanto en servicios sanitarios militares como civiles. Sus beneficiarios incluyen a los hijos que pertenecen a un amplio espectro de clases socioeconómicas cuyos padres se encuentren en est6ablecimientos militares a todo lo largo de USA.

Mediante la base de datos se identificaron todos los niños nacidos en ese periodo: con SD, niños de cualquier condición con hospitalización debida a infección por VRS, o con bronquiolitis, o con enfermedades cardíacas, o con cualquiera de los otros factores de riesgo de infección por VRS, o con bronquiolitis. Se identificaron también todos los niños que habían recibido atención respiratoria especial (intubación, respiración controlada, etc.). Se excluyeron algunas cardiopatías que no ofrecen riesgo de infección por VRS así como niños que habían recibido palivizumab. El grupo control incluyó a todos los pacientes sin síndrome de Down que eran elegibles para recibir atención.

Se estudiaron 633.200 niños menores de 3 años (3.209.378 persona-años). Los niños con SD fueron 842 y presentaron uno o más factores de riesgo para tener infección por VRS con una probabilidad mayor que los niños del grupo control. El total de niños hospitalizados por infección con VRS fue de 9.048 (1,4%): 81 con SD con una tasa absoluta de hospitalización del 9,6%,  y 8.967 sin SD con una tasa absoluta de hospitalización de 1,4%. Del conjunto de los niños, la edad de hospitalización fue 9,8 meses para los que tenían síndrome de Down y 3,5 para los que no lo tenían. El síndrome de Down se mostró con una ratio de peligro de hospitalización por VRS mayor que la de los demás factores de riesgo. La duración de la estancia hospitalaria fue mayor en los niños con síndrome de Down (2-7 días) que en los niños sin síndrome de Down (1-3 días). En el grupo de niños sin factores añadidos de riesgo, la tasa absoluta de hospitalización para pacientes con síndrome de Down fue mayor que la de los infectados sin síndrome de Down (2% vs. 1,1%). Además, los infectados con síndrome de Down mostraron una edad mayor (7,9 meses) que los que no tenían síndrome de Down (3,4 meses), y una evolución hospitalaria más grave según indica el número de días hospitalizados. El mayor riesgo de hospitalización por infección con VRS se prolongó hasta los 36 meses de edad.

Los autores concluyen que el síndrome de Down está asociado de manera independiente a un mayor riesgo de hospitalización por VRS. Cuando son hospitalizados suelen tener una edad algo mayor que los niños sin síndrome de Down, tienen un curso más grave, y el mayor riesgo se prolonga más allá de los 24 meses de edad.

COMENTARIO

El riesgo de aparición de neumonías y bronquiolitis en los niños pequeños con síndrome de Down es evidente y aparece en las diversas guías de salud. Su evolución es rápida a partir de una infección respiratoria aparentemente banal, lo que obliga a mantener el estado de alerta ante cualquier episodio respiratorio. El problema reside en conocer el agente infeccioso — bacteria neumocócica, virus respiratorio sincitial, etc.—. El tema del virus respiratorio sincitial es especialmente difícil por las razones que se explican al comienzo de este resumen. Se trata de una infección grave, para cuya aparición existen factores de riesgo bien conocidos durante los 2 primeros años de vida, y en tales casos se aplica una vacuna, el palivizumab. Muchos de esos factores de riesgo se ven también en los niños con síndrome de Down (p. ej., la prematuridad, la cardiopatía con insuficiencia cardíaca severa), y en tales casos se prescribe la vacuna sin mayores problemas.

La duda que se mantiene es si el síndrome de Down, sin que se acompañe de esa otra patología de riesgo, se comporta por sí mismo como un factor de riesgo. Es términos prácticos, si todo bebé con síndrome de Down debería recibir el palivizumab para evitar la aparición de la infección por este virus. El artículo parece mostrar que efectivamente, el síndrome de Down es un factor de riesgo añadido. La incidencia en términos absolutos es baja, el precio de la vacuna es caro y sería un elemento más a añadir en la larga lista de cuidados que hay que atender. Es un problema técnico que los especialistas sanitarios habrán de resolver.