Resumen Noveimbre 2015

Percepción del dolor en personas con síndrome de Down: una síntesis de la investigación clínica y experimental

Pain Perception in people with Down syndrome: a synthesis of clinical and experimental research
Brian E. McGuire, Ruth Defrin

Frontiers in Behavioral Neuroscience, pub. 30 julio 2015. doi: 10.3389/fnbeh.2015.00194

RESUMEN

Nadie duda en la actualidad de que las personas con síndrome de Down sufren, como todas las demás personas, el dolor; sea provocado por una causa externa (accidente, corte, golpe) o por una causa interna (inflamación, neuralgia, fractura, etc.). Y tanto si el dolor surge de forma aguda como crónica. El problema se plantea cuando se intenta analizar si estas personas tienen mayor o menor sensibilidad al dolor que las demás. Porque el dolor, nos agrade o no, es una realidad biológica beneficiosa, en principio, ya que es un signo de alarma: algo ha ocurrido o está ocurriendo en el organismo que exige ser atendido y valorado. De hecho, las personas que congénitamente no sienten dolor, están más expuestas y muestran un mayor número de lesiones que las demás.

¿Ocurre esto en los individuos con síndrome de Down? Son muchas las familias que han informado a lo largo de los últimos años de que sus hijos con síndrome de Down parecen sentir menor el dolor: se quejan menos o nada ante accidentes o procesos infecciosos en su interior (p. ej., apendicitis) o en su piel (p. ej., heridas, forúnculos, panadizos). La cuestión es: ¿sienten o perciben realmente menos el dolor, o simplemente lo expresan con menos intensidad?

Hay bastantes datos obtenidos por métodos diversos que demuestran que el estímulo doloroso aplicado a algún punto del organismo de una persona con síndrome de Down (p. ej., en la piel), tarda más tiempo en llegar al cerebro, que es donde el estímulo queda percibido como dolor. Ahora bien, una vez llegado al cerebro y percibido como dolor, ¿es percibido con menor intensidad que en las demás personas? El hecho de que los impulsos nerviosos originados por el estímulo doloroso lleguen con más lentitud y se acumulen en el cerebro de forma más lenta, ¿significará que la percepción dolorosa resultante es de menor intensidad? Y, por otra parte, ¿será igual la intensidad de la percepción cualquiera que sea el tipo de estímulo que produce dolor? Es decir, ¿sentirán con la misma intensidad el dolor producido por calor o frío aplicado a la piel, o el dolor ocasionado por algo mecánico —golpe, corte—, o por una lesión interna? A veces son los mismos padres quienes informan que, pareciendo sentir menos el dolor provocado por un golpe, sus hijos con síndrome de Down toleran menos el agua caliente y prefieren agua más templada.

Cabe también hacerse más preguntas. Cuando se trata de analizar objetivamente la sensibilidad al dolor en las personas con síndrome de Down mediante pruebas de laboratorio, ¿influye la situación contextual sobre la respuesta al dolor? ¿O puede que en esas condiciones las personas con síndrome de Down se muestren más sensibles al estímulo doloroso que en las situaciones ordinarias del domicilio o la escuela? En definitiva, la medición de la intensidad con que el dolor se percibe depende necesariamente del dato subjetivo, del informe verbal o conductual del sujeto (quejido, retirada, evaluación subjetiva plasmada en una escala). Cuando el sujeto no puede verbalizar, puede mostrar variaciones visibles que son reacciones fisiológicas (cambios en el color de la piel, en la respiración o en la frecuencia cardíaca).

Los escasos estudios realizados en modelos animales de síndrome de Down muestran que el ratón trisómico responde con menor intensidad al estímulo doloroso que sus hermanos control. La intensidad del dolor es medida por la intensidad de la respuesta. Pero siempre se puede dudar si, efectivamente, perciben menos el dolor provocado o su capacidad de respuesta está disminuida.

Por lo dicho, se deduce la dificultad con que nos enfrentamos a la hora de pronunciarnos sobre si un bebé, niño, adolescente o adulto con síndrome de Down sienten el dolor más o menos que los demás, en cualquier circunstancia. Los autores de este artículo exponen una amplia revisión de la literatura analizando los resultados de diversos trabajos. En conjunto se inclinan por aceptar que las personas con síndrome de Down sienten más el dolor que las demás. Aceptan que cuando se mide el tiempo de reacción a los estímulos, estas personas son más lentas en la respuesta; pero cuando la evaluación se hizo en unos pocos individuos prescindiendo del tiempo de reacción, por un método llamado método de niveles, la sensibilidad al estímulo térmico fue mayor en las personas con síndrome de Down. La prueba fue laboratorio y con un solo tipo de estímulo, el térmico.

La revisión en su conjunto aborda temas de gran interés. Destaca la necesidad de que los cuidadores —familiares, profesores, cuidadores externos, etc.— se mantengan sobre aviso de signos externos, especialmente si la persona verbaliza mal o no acierta a cuantificar la intensidad del dolor (existen escalas variadas que utilizan signos visuales de variado contenido -caras, pirámides de diverso tamaño- que ayudan a puntuar la intensidad). Señalan la realidad de la existencia de dolores crónicos debidos a procesos patológicos propios del síndrome de Down (luxaciones, estática y dinámica de la marcha, infecciones de vías respiratorias altas, etc.), que aunque no sean notificados con tanta expresión, hacen sufrir al individuo en su vida ordinaria y pueden mostrarlo en forma de conductas anómalas. Esto se puede acentuar en la edad adulta y en la vejez precoz.

Los autores concluyen proponiendo el siguiente programa de futura investigación en esta área:

  1. En el terreno clínico
  2. Más estudios epidemiológicos sobre la prevalencia y perfil del dolor crónico en las personas con síndrome de Down.
  3. Mejor evaluación de los instrumentos de medida, tanto de los basados en el observador como en los informes de la propia persona que lo sufre.
  4. Mejor comprensión de las expresiones de dolor que pueden ser diferentes según el tipo de dolor (p. ej., neuropático o inflamatorio), o derivación del dolor (p. ej., postquirúrgico [amígdalas, caderas], gastrointestinal, dentario, etc.).
  5. La percepción del dolor que va asociada a las autolesiones en personas con síndrome de Down con bajo nivel cognitivo.
  6. Evaluación de cómo la presencia de demencia puede afectar las manfestaciones de dolor.
  7. Mayor énfasis en las evaluaciones de las intervenciones para tratar el dolor, incluidas las que recurren a estrategias psicológicas de autocontrol.
  8. En el terreno experimental
  9. Nuevas evaluaciones de los instrumentos de medida basados en informes del observador o en informes de la propia persona, que utilicen estímulos dolorosos calibrados de diversas intensidad.
  10. Medir reacciones fisiológicas y electrofisiológicas al dolor experimental que puedan sustituir al autoinforme, incluidos (pero no sólo) los cambios de la frecuencia cardíaca, el electromiograma y el electroencefalograma.
  11. Medir la velocidad de conducción y el tiempo de reacción a estímulos dolorosos.
  12. Estudiar la percepción del dolor mediante potenciales relacionados con el evento e imágenes de resonancia magnética, que permitan analizar la asociación entre el estímulo doloroso y la activación de regiones cerebrales implicadas en el dolor.

COMENTARIO

Hay datos que son incontrovertibles: en las personas con síndrome de Down, los estímulos dolorosos llegan al cerebro con más lentitud y, por tanto, las reacciones son más tardías. Si eso significa que después la percepción es más o menos intensa parece que pueda ser discutible en función de cómo se haga la evaluación del dolor. Pero, en cualquier caso, la experiencia nos dice la necesidad de estar alerta y de valorar reacciones que pueden ser menos intensas y, por tanto, esconder una patología aguda o crónica que, por una parte, hace sufrir al paciente y, por otra, no reclama con tanta intensidad el correcto tratamiento.

Si se tiene en cuenta, además, que la respuesta inmunológica puede estar deprimida, las lesiones de carácter inflamatorio (infeccioso o no) quedan también más disimuladas y dificultan el diagnóstico. Son dos señales de alarma —dolor e inflamación— que en el síndrome de Down se encuentran comprometidas.