Síndrome de Down

ALIMENTAÇAO

Por que a língua sai?

Karen Henderson
Especialista em fonoaudiologia em Dublin (Irlanda)

Com freqüência se nota que crianças com síndrome de Down colocam a língua para fora "a língua sai", o que tecnicamente se chama protusão da língua. Esse traço é normalmente citado como uma das características da SD e tem sido afirmado que isso ocorre porque a língua deles é mais larga, mas na verdade isso ocorre por uma combinação de fatores físicos do desenvolvimento, que são específicos para cada indivíduo.

É preciso considerar o movimento da língua no contexto do corpo, porque todas as partes do corpo estão conectadas umas com as outras, e os fatores que afetam o desenvolvimento motor normal em uma área também podem influenciar o desenvolvimento motor da boca. Para desenvolver movimentos e habilidades, temos que manter a estabilidade do tronco. Sem essa estabilidade, nosso funcionamento será afetado. Pense em uma criança pequena: os movimentos do seu corpo são incontroláveis e irregulares, mas vão se organizando mais, conforme aprendem a controlar as diversas partes do corpo. Uma vez conseguida a estabilidade do tronco, as outras partes do corpo como braços, pernas, cabeça e etc, podem desenvolver um movimento mais refinado. Por exemplo, antes que a criança possa chegar e agarrar um brinquedo, ela precisa desenvolver o controle sobre seu ombro e tronco.

Assim, da mesma forma, a estabilidade da boca (oral) depende da estabilidade no pescoço e no ombro, que por sua vez dependem da estabilidade do tronco e da pélvis. É necessário que a mandíbula esteja estável para desenvolver o controle da língua e os movimentos dos lábios. Conforme se desenvolvem e ampliam os movimentos da língua, as crianças vão começar a sentir o lugar natural onde a língua repousa dentro da boca (por exemplo, no meio ou na linha média)

É importante lembrar que nem todas as crianças com SD mantêm a língua fora da boca, mas também que isso faz parte do desenvolvimento inicial. Pode ser exagerado ou persistir por conta dos seguintes fatores:

• As crianças com SD fazem pouca sucção quando bebês e aprendem a controlar o fluxo dos líquidos colocando a língua pra fora.
• Os indivíduos com SD têm a parte óssea do palato em forma de ogiva, o que significa que a língua fica contida em um espaço pequeno.
• O tônus muscular da língua é inferior à média. Isso faz com que pareça que é maior, porque está mais flácida. O movimento da língua depende das ações de vários músculos da boca e desempenha um papel na deglutição, na respiração, na mastigação e na fala. Os indivíduos com SD têm dificuldade em produzir e coordenar os movimentos necessários para controlar a língua.
• Durante o desenvolvimento normal, a língua cresce a uma velocidade diferente das outras partes do rosto, como é com a mandíbula ou queixo que, nos primeiros anos, em geral, obriga a língua a manter uma posição alta e anterior dentro da boca. Isso, em combinação com um espaço oral pequeno e um tônus baixo da língua, pode fazer com que a língua salte pra fora.
• Os músculos da língua corrigem constantemente e reajustam a posição da língua dentro da boca, baseada na retro alimentação sensorial que recebem. Muitas crianças com SD têm dificuldade de receber e integrar a informação sensorial e pode ser que não desenvolvam essa habilidade tão rapidamente ou completamente. Logo, podem não ser conscientes de que estão com a língua pra fora.
• A protusão da língua pode dever-se também à sua incapacidade para mover a mandíbula e a língua de uma maneira independente. Essa é uma habilidade que se desenvolve com o tempo e depende da estabilidade do queixo. Essa estabilidade depende em boa parte do tônus dos músculos do rosto que mantém para cima a mandíbula contra a força da gravidade. Sem essa estabilidade, a mandíbula abaixa e a língua sai.
• A protusão da língua pode ocorrer por problemas nas vias respiratórias, caso existam adenóides ou amídalas grandes, algo freqüente nas crianças com SD.
• A capacidade para corrigir a protusão da língua exige certo grau de reflexão e motivação para realizar essa transformação. Em função da idade da criança, do nível de seu desenvolvimento, este controle próprio pode ser que não tenha sido desenvolvido plenamente ou pode ainda acontecer bem mais tarde.
• Muitas crianças com SD mostram atraso em seu desenvolvimento motor e por isso pode ser que não possuam essa base estável a partir da qual se desenvolvem essas habilidades motoras da boca.
• As infecções das vias respiratórias superiores, que obstruem o nariz da criança podem obrigá-la a respirar pela boca e não pelo nariz. Ao respirar pelo nariz a mandíbula abaixa e a língua não fica retida dentro da boca. Essas infecções se apresentam como conseqüência das infecções no ouvido médio, tão freqüentes em crianças com síndrome de Down. Isso se deve a uma disfunção da trompa de Eustáquio, um tubo cuja entrada está localizada na parte posterior da garganta e a conecta com o ouvido médio (sua função é igualar a pressão do ar nos lados do tímpano). Se o tônus dos músculos que rodeiam a entrada da trompa é baixo, podem penetrar no ouvido médio líquidos (saliva, secreção, leite, etc) que fluem para a garganta e provocam uma infecção.

De acordo com minha experiência de trabalho em crianças com Síndrome de Down, a protusão da língua ocorre em geral durante um período passageiro, que se apresenta nas etapas de dentição ou quando há infecções da garganta. Os casos que persistem, refletem a existência de um tônus significativamente reduzido em todo o corpo e, em conseqüência, um atraso importante no desenvolvimento motor oral. Isso reflete sua resistência em passar os alimentos quase líquidos a outros mais sólidos e em um atraso em suas habilidades para morder e mastigar. Essas duas atividades necessitam de movimentos da mandíbula mais graduados e a capacidade para mover a língua em muitas direções. Ao animar e treinar a criança para que morda e mastigue sem perigo, progredirão ambas as habilidades no mesmo ritmo da criança.

Objetivos do Trabalho

 Do ponto de vista da motricidade oral, existem vários objetivos sobre os que nós temos que nos concentrar. Sendo o primeiro a melhoria das habilidades motoras orais, e com isso haverá um efeito em cadeia que repercutirá no desenvolvimento da alimentação e fala. Avalie o nível de desenvolvimento de seu filho e consulte um fonoaudiólogo, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional para se assegurar de que escolheu o ponto de partida mais apropriado. Para reduzir a protusão da língua, seu filho terá que desenvolver alguma ou todas as seguintes habilidades:

• Uma base central estável (ou seja, controlar o tronco, cabeça e etc).
• Aumentar o tônus muscular da boca e do rosto.
• Aumentar a sensibilidade oral.
• Afinar os movimentos dos lábios.
• Melhorar os movimentos da mandíbula.
• Melhorar os movimentos da língua.

Como vê, a protusão da língua pode ser ocasionada por muitos fatores. Muitas crianças com SD simplesmente mostram um atraso generalizado em seu desenvolvimento, e a protusão da língua não se torna mais que um traço. Por isso, é importante que se realize uma avaliação completa para estarmos seguros que se eleja um tratamento correto. Não seria adequado centrar-se nas habilidades que a criança pode não estar preparada ainda. No desenvolvimento normal, esses padrões de motricidade oral ficam assegurados a idade de 24 meses, mas seu filho pode ter um atraso no desenvolvimento e dificuldades devidas a seu tônus muscular ser baixo e por isso pode ser inadequado iniciar certas atividades nessa idade. Cada criança mostra um quadro diferente, é aí que está o plano terapêutico precisa se ajustar a cada um. É essencial que consulte um fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta para obter uma visão completa do desenvolvimento físico, sensorial, motor-oral e para avaliar o tipo de atividades a serem realizadas nessa área. Esses são os profissionais qualificados para guiá-lo nesse grande processo.

Quando não há um profissional com você

 Se não dispõem da possibilidade de buscar um profissional, pode seguir algumas sugestões que daremos a seguir. Trate de avaliar primeiro as causas médicas (por exemplo, a hipertrofia das amídalas/adenóide, dentição, infecções das vias respiratórias superiores). Eleja um ou dois exercícios a serem realizados, mas tenha em mente que pode ser prejudicial fazê-los ao mesmo tempo. Muitas vezes os adultos se deixam levar pelo entusiasmo, mas se a criança não é capaz de cooperar nesses exercícios, terá conseqüências mais tarde em qualquer forma de intervenção. Por isso, é imprescindível que saiba bem o que seu filho pode ou não realizar, e que o felicite e anime muito a cada conquista que faça. Pode ser que necessite de muitas sessões de exercícios para praticar e que faça demonstrações bem claras para que seu filho possa entender o que tem que fazer. Observe seu filho e anote as vezes em que ele coloca a língua para fora, o que está fazendo nesse momento, quanto tempo dura, se corrige por si próprio e etc. Tenha paciência e prepare-se para repetir a atividade ocasionalmente. Pode levar tempo até que conquista a habilidade necessária. E, sobretudo, faça-o de forma divertida.

Idéias Práticas para desenvolver a sensibilidade oral e o tônus muscular.

 Normas gerais

• Não faça todas as atividades ao mesmo tempo;
• Não as execute no momento da comida porque podem surgir reações; adversas em relação aos alimentos;
• Precisam ser feitos durante períodos breves de tempo
• Diga-lhe o que está fazendo a cada etapa do exercício;
• Assegure-se de que os dois se encontrem em uma postura relaxada e confortável;
• Assegure-se de que a criança mantenha uma posição estável e de que esteja bem apoiada;
• Elimine todo elemento de distração (TV, rádio, outras pessoas);
• Faça pausas para dar tempo de engolir a saliva que se acumulou;
• Pode-se realizar os exercícios ao longo do dia, por exemplo, no momento do banho, ao lavar e secar (utilizando uma toalha, esponja, toalha de rosto, e etc);
• Não faça se a criança estiver encatarrada;
• Pare se a criança ficar chateada ou estressada.

Exercícios

1) Se a criança é muito sensível às zonas próximas ao seu rosto, prepare-a antes de chegar ao rosto. Para ela, realize gestos ou acaricie suas mãos, seus braços, seus ombros, o corpo e o pescoço com um pano rugoso, tipo toalha.
2) Com esses mesmos movimentos firmes e esse mesmo pano, comece a friccionar suavemente ambos os lados do rosto, da fronte, das bochechas e vá avançando gradualmente até o meio do rosto.
3) Aplique uma massagem nas bochechas com movimentos circulares, em especial ao redor da língua.
4) Com dois dedos, mantenha fechado o lábio superior e inferior mediante uma pressão firme. Mantenha-os assim um par de minutos e os solte.
5) Com movimentos firmes, apóie até abaixo da zona entre o nariz e o lábio superior, usando um dedo para empurrar pra cima do lábio inferior.
6) Com o polegar e o indicador, aperte desde abaixo do lábio superior, começando pode debaixo do nariz e seguindo até a borda do lábio superior, mas sem chegar a tocá-lo. Faça o mesmo com o lábio inferior desde o queixo até o lábio. Se for preciso, sustente a mandíbula.
7) Pressione os lábios mantendo - os juntos, apertando um dedo indicador debaixo do nariz e outro abaixo do lábio inferior. Faça girar os dedos até os lábios.
8) Introduza gradualmente sabores mais fortes nas comidas:

• Curry, molhos chineses, batatas chips de sabor ao alho e óleo, vinagre, ketchup, etc;
• Frutas e iogurtes ácidos ou amargos (Kiwi, limão, frutas vermelhas, morango, etc);
• Alimentos bem frios (sorvetes).

9) Utilize jogos que estimulem os sentidos, anéis para morder com texturas diferentes, que vibrem, etc.

Idéias práticas para desenvolver os movimentos da mandíbula (queixo) e da língua.

1) Quando der de comer a seu filho com colher, coloque a comida no meio da língua e pressione firmemente até embaixo. Isso reduzirá a saída ou protusão da língua que costuma ocorrer durante a deglutição. 

2) Conforme vai reduzindo a protusão da língua, coloque o alimento nas laterais da boca, entre os dentes. Isso estimulará a mastigação e os movimentos laterais da língua.
3) Para estimular a mastigação e os movimentos laterais da língua:

• Para começar, eleja o momento em que a criança se encontra relaxada;
• Inicialmente, não faça esses exercícios durante a comida;
• Utilize objetos como, anéis de dentição (estriados e etc), alimentos que não se dissolvam na boca (alimentos duros, frutas secas, como pedaços de banana ou pêra desidratados, etc);
• Coloque o objeto na boca, entre os dentes, seguindo a linha da mandíbula e assegure-se de que está colocando de forma que a criança não tencione os lábios. Não o ponha muito atrás para que ela não engasgue;
• Comece pelo lado menor - depois use o outro;
• Se a criança não mastiga retire o objeto suavemente ou empurre-o abaixo.
• Quando acreditar que seu filho tem confiança em sua habilidade para morder um objeto, faça o mesmo com alimentos. Comece com alimentos que se dissolvem (biscoitos, doces e etc).
• Se seu filho não é capaz de morder com seus dentes, quebre um pedaço enquanto ele tenta mordê-lo. Mas não o force a pegar alimentos que a sua boca não seja capaz de agüentar.
• Com o tempo, introduza gradualmente alimentos mais mastigáveis.

Idéias práticas para desenvolver o movimento dos lábios:

1) Diante do espelho faça sons de "u-u-u" (como um fantasma, vento, macaco) e de "i-i-i" (como um rato), exagerando o movimento dos seus lábios. Pode passar suavemente os lábios desde uma posição muito estirada (sorriso) a uma posição circular (dar um beijo).
2) Praticar o movimento do beijo: passar suavemente da posição de sorriso a posição de beijo. Use algum batom e faça marca de beijo sobre um espelho, papel, etc.  
3) Atividades de sopro:

• Fazer bolinhas de sabão
• Soprar bolotas de algodão ou de ping-pong em cima de uma mesa para ir de um lugar para outro.
• Soprar com uma flauta
• Apagar velas

4) Segure um canudo na boca, mas mantenha os lábios bem fechados, sem os dentes. Esse exercício ajuda também a exercitar os músculos faciais, os movimentos dos lábios, seu reforço, o fechamento da mandíbula e uma maior autonomia na alimentação.

Tradução para Canal Down21: Catarina Chometon