Síndrome de Down Artículo Profesional: Enfermedades respiratorias

Actualización 2018 sobre las enfermedades respiratorias en los niños con síndrome de Down

Haya S. Alsubie y Dennis Rosen

Introducción

La incidencia de niños nacidos con síndrome de Down varía ampliamente entre las diversas naciones (1). En Estados Unidos nacieron, entre 2004 y 2006, 14,47 por 10.000 nacimientos vivos (2). En el Oriente Medio la prevalencia es relativamente alta, y oscila entre 18/10.000 en Libia (3), a 20 en Qatar (4), 23,2 en la población árabe de Israel (5), 25,9 en Omán (6), 23 en Arabia Saudí (7), 29 en Kuwait (8) y 31 en Dubai (9). En términos generales, la natalidad es alta en los países árabes, son frecuentes los matrimonios consanguíneos, la gestación a edades avanzadas maternas es alta, y el recurso al aborto es raro. La alta prevalencia de síndrome de Down en los países árabes ha sido asociada a la mayor tasa de consanguineidad de los padres (8, 10-12). Parece estar presente en el 56,3% de matrimonios en Omán, 42,1 a 66,7% en Arabia Saudí, y 22 a 54% en Qatar (13).

Para ofrecer una atención médica cualificada a los niños con síndrome de Down es preciso comprender la naturaleza multiorgánica de este trastorno; esta revisión ofrece una completa valoración de la atención respiratoria estos niños. El síndrome de Down afecta tanto al aparato respiratorio superior (vías altas)como inferior (vías bajas) de modos diversos. Y aunque la patología propiamente respiratoria es causa importante de su morbilidad y mortalidad, especialmente en los niños más pequeños (14,15), también las anomalías de otros sistemas y órganos pueden impactar sobre la función respiratoria.

Tracto inferior del aparato respiratorio

Tracto inferior del aparato respiratorio

En los niños con síndrome de Down se aprecia todo un espectro de problemas respiratorios, tenga su origen primariamente en el aparato respiratorio o sea secundario a las anomalías de otros órganos y sistemas que afectan de modo adverso sobre el sistema respiratorio. Por eso es imprescindible considerar la presencia de etiologías múltiples.

Anomalías congénitas de las vías respiratorias

La incidencia de anomalías de las vías respiratorias en los niños con síndrome de Down es alta. Las más corrientes son la laringomalacia (50%) y traqueomalacia (33%) (16), la mayoría de las cuales (60%) se encuentran asociadas con una cardiopatía congénita (16). La traqueomalacia y la broncomalacia pueden provenir o bien de una malformación del cartílago incorporado en la pared de la vía respiratoria, o bien de una compresión externa debida a una conformación anómala del corazón o a anomalías de los grandes vasos que pueden formar anillos o ganchos (17).

La estenosis traqueal congénita es más frecuente en los niños con síndrome de Down (16, 18-22). En un estudio retrospectivo de 40 casos con anillos traqueales completos se vio que siete (17,5%) se daban en niños con síndrome de Down (20). La forma más corriente de estenosis traqueal congénita es la forma segmentaria "cristal de reloj" (21).

El bronquio traqueal, un bronquio en el lóbulo superior derecho que nace directamente de la tráquea en zona próxima a la carina principal, es mucho más frecuente en los niños con síndrome de Down (21% en una de las series) que en la población pediátrica general (2%) (23), La presencia de un bronquio traqueal puede predisponer  a que aparezca una neumonía recurrente del lóbulo superior derecho o a una atelectasia, a causa de una aspiración o de un pobre aclaramiento de la secreción (16,24). Puede también terminar en una atelectasia persistente del lóbulo superior derecho tras la intubación de un niño en la que el tubo endotraqueal llega más allá del orificio del bronquio traqueal (24) (tabla 2).

Anomalías del parénquima pulmonar

Los niños con síndrome de Down están predispuestos a diversas anomalías del sistema respiratorio que los hacen más susceptibles a la infección y a la lesión. Sus pulmones tienen menos y más grandes alvéolos y conductos alveolares, siendo más pequeña la superficie alveolar, algo que se denomina "simplificación alveolar" (25). Estos alvéolos más agrandados son más susceptibles a la tensión mecánica, lo que ya es un problema a causa de las anomalías del tejido conjuntivo, especialmente cuando se precisa aplicar la respiración mecánica. Los niños tienen disminuida la frecuencia y el movimiento del llamado batido ciliar, aun cuando su ultraestructura es normal (26).

Los quistes sub-pleurales son unas pequeñas dilataciones quísticas que se extienden sobre la superficie pleural del pulmón que comunican con los alvéolos (27). En 1986 se describió por primera vez la presencia de estos quistes en el síndrome de Down (28) y son frecuentes con una prevalencia del 20-36% (29), y aún más si hay cardiopatía congénita (29,30). Aunque son difíciles de detectar en las habituales radiografías de tórax, se identifican fácilmente en la tomografía computerizada de tórax y microscopía directa (29). Su significado clínico no es claro por lo que son tratados de forma conservadora. Sin embargo, se ha sugerido que pueden estar asociados con la hipoxia y contribuir al aumento de resistencia vascular pulmonar (33).

Sibilancias recurrentes

En más de un tercio de niños con síndrome de Down se ha descrito la existencia de sibilancias recurrentes (31,32), y  se les ha diagnosticado a muchos de ellos de asma con el correspondiente tratamiento (31), aunque con frecuencia sin eficacia. De hecho, pocos niños con síndrome de Down cumplen los criterios diagnósticos de las guías internacionales sobre el asma (33). En un estudio de casos-control en el que se utilizó el cuestionario propio de un estudio internacional sobre asma y alergia en la niñez (ISAAC) (34) sobre síntomas respiratorios, se comparó las respuesta de los padres de 130 niños con síndrome de Down, 167 hermanos, y 119 controles emparejados por sexo. Las sibilancias fueron descritas más frecuentemente en los niños con síndrome de Down (18,5%) que en sus hermanos (6,6%) o sus controles (6,7%), con un riesgo relativo de sibilancias recurrentes en el síndrome de Down de 2,8 (95% CI, 1,42-5,51) en relación con sus hermanos, y de 2,75 (95% CI, 1,28-5,88) en relación con los controles. Sin embargo, el diagnóstico de asma hecho por un médico en los niños con síndrome de Down fue solamente en el 3,1%, frente al 4,2% de los hermanos y el 6,7% de los controles. En consecuencia, es importante tener en cuenta que las sibilancias recurrentes en los niños con síndrome de Down pueden deberse a otros problemas que no sean asma, como veremos más adelante.

Los niños con síndrome de Down tienden a sufrir enfermedades pulmonares más serias que los demás niños

Muchos niños con síndrome de Down tienen frecuentes infecciones del tracto respiratorio superior en sus primeros años, y a menudo son más graves y prolongadas que infecciones similares en los demás niños (35). Igualmente tienen una mayor incidencia de hospitalizaciones a causa del virus respiratorio sincitial en el tracto respiratorio inferior, con frecuencia asociadas con estancias más prolongadas y complicadas y una mayor incidencia de lesión aguda pulmonar (LAP) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (36-38).

En una revisión retrospectiva de 232 admisiones para hospitalización de niños con síndrome de Down a lo largo de 6,5 años, se comprobó que la causa más frecuente fue una enfermedad del tracto respiratorio inferior. La media de duración de la estancia y del coste para los niños con síndrome de Down y problemas respiratorios fue dos a tres veces mayor que para los demás niños (35). Tienden a tener una mayor incidencia de enfermedad pulmonar aguda (EPA) por neumonía que el resto de los niños. En un estudio retrospectivo se compararon 24 niños con síndrome de Down que fueron admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos por necesitar respiración mecánica con 317 niños controles admitidos en esa unidad para un tratamiento semejante. El 58% de los niños con síndrome de Down (14/24) cumplían los criterios de LAP, frente al 13% (41/317) de los otros niños. De la misma manera, el 46% (11/24) de los niños con síndrome de Down fueron diagnosticados de SDRA frente al 7% (21/317) de los otros niños (38). Pese a esta mayor incidencia de LAP y de SDRA en los niños con síndrome de Down, ninguno murió en este estudio, si bien otros estudios han descrito una tasa de mortalidad de casi el 5% en los niños que desarrollaron SDRA (39,40).

Anomalías en las vías respiratorias superiores

Es frecuente la obstrucción de las vías respiratorias superiores (OVRS) en los niños con síndrome de Down, de naturaleza frecuentemente multifactorial. En una revisión retrospectiva, 71 (14%) de 514 niños con síndrome de Down seguidos a lo largo de un periodo de 5 años tuvieron OVRS importante (41). El 42% (30/71) mostraron hipertrofia adenoamigdalar, y a más de la mitad de los 71 (39/71) se les practicó faringolaringoscopia y broncoscopia, merced a las cuales se apreció en el 38% (15/71) la existencia de múltiples puntos de obstrucción. También se apreció laringomalacia en el 28%, macroglosia en el 26%, estenosis subglótica en el 23%, y estenosis traqueal congénita en el 5%. Cinco pacientes requirieron traqueostomía debido a una OVRS persistente. La mayoría de los pacientes (76%) intervenidos quirúrgicamente mostraron una reducción importante o completa de los síntomas obstructivos, pero el 24% aún tenían síntomas residuales moderados  o serios tras la operación (41). Los niños más pequeños solían tener una sintomatología más grave y era menos probable que se recuperaran completamente de la obstrucción tras la cirugía de las vías respiratorias. Es importante tener en cuenta que aproximadamente el 50% de los que tienen OVRS mostraban datos de hipertensión arterial pulmonar confirmada por cateterismo o ecocardiograma; la hipertensión mejoró en el 91% de los pacientes tras la cirugía. Este hallazgo pone de manifiesto que la OVRS es un factor importante en la hipertensión pulmonar de estos niños (41).

Las causas de la obstrucción de vías superiores en el síndrome de Down guardan relación con la edad. La laringomalacia es la causa más corriente en los niños por debajo de los 2 años, y conforme la edad avanza es más frecuente la hipertrofia adenoamigdalar (18).

Las vías respiratorias de los niños con síndrome de Down tienen un tamaño inferior al de las de los demás niños y por eso, en caso de necesitar intubación, necesitarán un tubo endotraqueal de menor tamaño, para evitar posibles lesiones de las vías (19). Se cree que la prevalencia de estenosis subglótica es mayor en ellos también, pero no está claro si se trata de una alteración congénita o adquirida (42,43).

La OVRS en los niños con síndrome de Down rara vez aparece como un problema aislado (18), y en muchos casos puede ir asociada a un trastorno importante del reflujo esofágico, el cual puede provocar inflamación de la vía respiratoria superior y malacia con posterior estrechamiento de su calibre (18).

Apnea obstructiva del sueño

Los niños con síndrome de Down son más propensos a tener irregularidades respiratorias durante el sueño. Entre el 50 y el 97% muestran apnea obstructiva del sueño (AOS) (44,45), frente al 1-2% de la población general (46,47). Muchas de las anomalías anatómicas que les caracterizan les hacen más susceptibles: la hipoplasia de la parte central de la cara y de la mandíbula (48); la macroglosia relativa, la estrechez de la nasofaringe; el paladar en bóveda y estrecho (49, 50). La hipotonía generalizada puede contribuir también a que se favorezca un colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño.

Aproximadamente el 30-50% de las personas con síndrome de Down tratadas con adenoamigdalectomía siguen teniendo AOS persistente o recurrente (41,51,52). En un estudio sobre 27 personas con síndrome de Down (entre 4 y 19 años, media 9,9 años) para evaluar la causa de AOS persistente a pesar de habérseles practicado la adenoamigdalectomía, utilizando exploraciones con cine-MRI estático y dinámico de las vías respiratorias superiores, se identificaron: macroglosia relativa en 20 personas (74%), glosoptosis en 17 (63%), nuevo crecimiento de tejido adenoide y amigdalar en 17 (63%); amígdalas linguales en 8 (30%); y colapso hipofaríngeo en 6 (22%).

Es muy útil disponer de una historia sobre el sueño para identificar la AOS en los niños con síndrome de Down. Se pueden identificar: ronquido, suspiros, sofocación durante el sueño; respirar por la boca; dormir en posición sentada o con el cuello en hiperextensión; sudoración nocturna; sueño intranquilo, apnea que haya sido verificada; y enuresis nocturna secundaria. También pueden mostrar síntomas durante el día: hiperactividad, dificultades emocionales, menor rendimiento escolar, déficit de atención (53,54). También puede haber otras complicaciones si la AOS se prolonga mucho tiempo sin tratamiento: hipertensión pulmonar (55), insuficiencia cardíaca derecha y cor pulmonale (56).

En una exploración general de niños con síndrome de Down en los que se sospeche AOS puede comprobarse un fallo en su crecimiento, o bien obesidad. Es preciso evaluar bien las estructuras craneofaciales para detectar posibles anomalías como la hipoplasia de la parte media de la cara, el micrognatismo o el retrognatismo. Se debe explorar igualmente la cavidad oral: lengua, tamaño de las amígdalas, forma y posición de los dientes, paladar, úvula. Puede quizá haber datos sobre la obstrucción antigua de las vías respiratorias: surcos de Harrison, pectus excavatum.

Aunque la historia y la exploración física completas son buenos instrumentos de indicio, no hay que esperar mucho para recurrir a la polisomnografía, ya que puede haber una AOS importante a pesar de que la historia y la exploración física sean poco expresivas (57). Si bien el ronquido es el síntoma más frecuente y se ha demostrado que es predictivo de AOS (44,58), es importante insistir que la ausencia de ronquido no descarta la presencia de AOS (59). La Academia Americana de Pediatría recomienda actualmente que todo niño con síndrome de Down sea examinado por polisomnografía antes de los 4 años (60).

Polisomnograma que muestra una parada respiratoria

Polisomnograma que muestra una parada respiratoria (línea plana roja en "chest") seguida de descenso en la línea roja de la tensión de oxígeno

La adenoamigdalectomía suele ser la primera forma de tratamiento en la AOS pediátrica (57). Tanto la Academia Americana de Pediatría como la Academia Americana de Cirugía Otorrinolaringología-Cabeza y Cuello recomiendan un estrecho seguimiento postoperatorio, incluida la oximetría nocturna, en aquellos que tengan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias (57,61). Se incluyen en este grupo los niños con anomalías craneofaciales, presentes en la mayoría de los niños con síndrome de Down.

Pero ya que la obstrucción de las vías respiratorias superiores en estos niños son multifactoriales, es corriente que persista en ellas una obstrucción parcial después de la adenoamigdalectomía. Si persiste, la terapéutica con presión positiva sobre las vías (PAP) es por lo general la segunda opción de tratamiento, tengan los niños o no síndrome de Down.

Además, la retrognatia mandibular de cierta intensidad puede provocar obstrucción de las vías respiratorias superiores y AOS. De hecho, en un estudio retrospectivo de 35 pacientes con retrognatia y síndrome de Down, la tracción mandibular tuvo éxito en todos en los que fue practicada (62,63). Igualmente, en quienes tenían un paladar estrecho y abovedado, su rápido ensanchamiento o expansión del maxilar resultó eficaz. Un estudio de 24 niños con síndrome de Down a los que se practicó la expansión maxilar mostró que los niños mejoraron la audición, la tasa de infección otorrinolaringológica y los síntomas de obstrucción respiratoria superior (valorados por los padres) (63). En una revisión sistemática y meta-análisis sobre resultados en el sueño en niños no-sindrómicos a los que se practicó la expansión maxilar como tratamiento para su AOS se comprobó una mejoría en el índice de apneas-hipopneas y en la desaturación de oxígeno, especialmente a corto plazo  (< 3 años de seguimiento) (64).

La estimulación del nervio hipogloso es un tratamiento eficaz de AOS en adultos bien seleccionados, al conseguir avanzar dinámicamente la posición de la lengua en sincronización con la inspiración (65,66). En un pequeño estudio piloto realizado en jóvenes adultos con síndrome de Down se ha comprobado también la eficacia de este nuevo tratamiento (67) (ver Resumen: Nuevo tratamiento para la Apnea Obstructiva del Sueño).

Otras medidas correctoras pueden ser: reducción del tamaño de la lengua, adelantamiento del hioides, uvulopalatofaringoplastia, adelantamiento del maxilar o de la región facial media (68).

Otros sistemas orgánicos que afectan a la salud respiratoria

El sistema cardiovascular

Alrededor del 50% de los niños con síndrome de Down nacen con una cardiopatía congénita (69). La mayoría se corrige por completo en la infancia (42). Las formas comunes son el canal atrioventricular completo (42%), el defecto del septum ventricular (22%)  y el septeum auricular (12%). Cada vez son menos frecuentes las cardiopatías más complejas, habiéndose reducido en un 2% anual desde 1992. Esto puede deberse a abortos selectivos en función de los respectivos diagnósticos prenatales. Las complicaciones postoperatorias pueden ser: lesión del conducto torácico y quilotórax; lesión del nervio laríngeo recurrente con parálisis de las cuerdas vocales; lesión del nervio frénico con parálisis diafragmática; y estenosis subglótica secundaria a la intubación.

El tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas ha reducido significativamente la mortalidad global de los niños con síndrome de Down. Entre 1985 y 1995 la mortalidad postquirúrgica era del 30%; entre 1996 y 2006 bajó a 5% (42). La mayoría de estos niños sobreviven y llegan a la adultez, de forma que la esperanza media de vida se ha elevado a los 60 años mientras que en 1983 era de 25 años (70,71). Las inmensa mayoría de las cardiopatías congénitas son diagnosticadas en las primeras semanas de vida.

En los adultos con síndrome de Down puede aparecer una cardiopatía adquirida con mayor frecuencia que en el resto de la población; en un estudio se apreciaron: prolapso de la válvula mitral (57%), regurgitación de la válvula aórtica (17%), prolapso de la válvula tricúspide (17%) (72,73). No se conoce bien la causa de estas disfunciones valvulares. Las personas con síndrome de Down en general sufren una mayor incidencia de subluxaciones y dislocaciones, y también tienden a desarrollarse fenestraciones de la válvula aórtica conforme avanza la edad (74). Esto apunta a un defecto primario subyacente en el colágeno o en el tejido elástico (75,76). Por otra parte, las variaciones en el apoyo cordal y estructura de las válvulas pueden ocasionar en ellas una lesión y debilitar la estructura valvular (76). Por último, los cojinetes endocárdicos contribuyen a la formación de las válvulas mitral y tricúspide, y con frecuencia son anormales en el síndrome de Down.

El prolapso de la válvula mitral va asociada con un aumento en el riesgo de regurgitación mitral progresiva (77) y endocarditis, así como de arritmias y embolismo cerebral (76). Puesto que los adultos con síndrome de Down sin una cardiopatía subyacente pueden desarrollar también disfunción valvular, ha de ser reevaluada su función cardíaca ecocardiográfica y clínicamente hacia los 18 años, especialmente antes de intervenciones dentarias u otra cirugía (78). En situaciones en las que a los adultos no se ha hecho ecocardiograma y están en riesgo de tener endocarditis, algunos recomiendan administrar antibióticos profilácticamente (79).

El sistema gastrointestinal

En el síndrome de Down hay diversos problemas del sistema gastrointestinal. El 4-10% de los niños presentan anomalías congénitas, incluidas la estenosis/atresia duodenal (1-5%), enfermedad de Hirschsprung (1-3%), estenosis o atresia anal <1-4&), atresia esofágica/fístula traqueoesofágica (0,3-0,8%), porcentajes todos ellos superiores a los de la población general (80).

La atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica afectan directamente al sistema respiratorio debido a las aspiraciones recurrentes, lo que lleva a la aparición constante de síntomas respiratorios como son la bronquitis, la neumonía, la tos y las sibilancias. En una revisión retrospectiva sobre morbilidad respiratoria de 334 pacientes sin síndrome de Down, de edades entre 1 y 37 años, a los que se les había hecho reparación de la atresia esofágica y fístula traqueoesofágica, se apreció que 147 (44%) fueron hospitalizados con problemas respiratorios en los primeros años tras la cirugía, dos tercios antes de la edad de 5 años.

Los niños con síndrome de Down son más propensos a tener reflujo gastroesofágico a causa de su menor tono muscular, específicamente en el esfínter esofágico inferior, y quizá por causa de alteraciones en su sistema nervioso entérico (81). Los pacientes con este reflujo muestran mayor probabilidad de ser hospitalizados por problemas respiratorios (82). La neumonía por aspiración puede ser la que descubra el diagnóstico de reflujo, el cual debe ser tenido en cuenta en los niños que presentan tos, sibilancias o neumonías recurrentes. El reflujo puede ser confundido fácilmente con el asma y permanecer sin tratamiento.

La disfagia es frecuente en los niños con síndrome de Down y puede ser causa de una aspiración silente, especialmente con los líquidos (83). También es mayor la incidencia de acalasia, que también puede ser causa de reflujo y aspiración (84).

Diferencias del sistema autónomo que inducen a alterar el control de la respiración

Muchos niños con síndrome de Down muestran diferencias en la actividad del sistema nervioso simpático y parasimpático. Esto se puede manifestar en la variabilidad del ritmo cardíaco (85), y en la inestabilidad respiratoria al aparecer frecuente respiración periódica y apnea central del sueño (86-88). También se ha apreciado un nivel más elevado de dióxido de carbono en el volumen corriente durante el sueño (89).

El sistema inmune

Con frecuencia se han descrito irregularidades en los sistemas inmunitarios de los niños con síndrome de Down: linfopenia moderada de células T y B; ligera a moderada reducción de los porcentajes de células T nativas, con la correspondiente reducción de los ciclos de división de células T; alteración en la proliferación de células T inducida por mitógenos; respuestas de anticuerpos inferiores a lo normal tras inmunizaciones estándar (tétanos, neumococo, hemophilus inflenzae tipo B, difteria); disminución de la quimiotaxis de neutrófilos (90,91). Quienes presenten infecciones respiratorias recurrentes deben ser analizados en búsqueda de una posible inmunodeficiencia, evaluando las inmunoglobulinas séricas, subclases de inmunoglobulina G, títulos de vacunas, subgrupos de células T y B, y niveles de complemento (92).

Han de ser vacunados siguiendo los programas nacionales de inmunización, incluida la vacuna de la gripe. Se recomienda también la administración de la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente en niños de más dos años con mayor riesgo de tener neumonía, como son los que tienen enfermedades crónicas subyacentes o que estén inmunocomprometidos (93), como es el caso del síndrome de Down. Si tienen cardiopatía congénita o prematuridad dentro de los criterios de profilaxis frente a al virus respiratorio sincitial, deberán recibir palivizumab.

En resumen

Los niños con síndrome de Down son más propensos a tener un extenso abanico de problemas respiratorios en cualquier nivel del aparato respiratorio, así como en otros sistemas y órganos. Es necesario realizarles una completa evaluación para identificar las causas subyacentes, para prevenir su morbilidad y mortalidad a corto plazo, y su morbilidad a largo plazo.

Se necesitan más estudios para definir el mejor modo de reducir y tratar las complicaciones respiratorias tras la cirugía cardíaca. Igualmente, para definir mejor los factores de riesgo, resultados y tratamientos en los niños que tengan apneas obstructivas del sueño.

Bibliografía

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El presente artículo es traducción autorizada del original The evaluation and management of respiratory disease in children with Down syndrome, publicado en Paediatric Respiratory Reviews. 2018; 26: 49-54. doi: 10.1016/j.prrv.2017.07.003.