Síndrome de Down

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una de las patologías más prevalentes en las personas con síndrome de Down, y sin lugar a dudas es el trastorno endocrinológico más frecuente (2-6). La prevalencia de hipotiroidismo en la población con síndrome de Down se estima entre un 30% y un 40% (1,7), llegando a porcentajes del 80-90% en la primera infancia (7,8). En nuestra experiencia en el Centre Medic Down (CMD) de la Fundació Catalana Síndrome de Down (FCSD), sobre un total de aproximadamente 1.600 historias clínicas y 367 personas con síndrome de Down atendidas en la consulta endocrinológica del centro, se ha constatado hipotiroidismo, tanto clínico como subclínico, en un 38% de los pacientes.

Los síntomas y signos característicos del hipotiroidismo son bien conocidos: cansancio, intolerancia al frío, piel seca, áspera o fría, estreñimiento, somnolencia, apatía, torpeza motora, aumento de peso, cambio del tono de voz (más ronca), macroglosia, etc. Pero en nuestra experiencia en el diagnóstico de hipotiroidismo asociado al síndrome de Down la historia clínica dirigida y la exploración física tienen poco valor. Esto es así por dos razones. En primer lugar porque las personas con síndrome de Down muestran por su propia naturaleza signos y síntomas característicos del hipotiroidismo clínico como son la sequedad y aspereza de la piel, la macroglosia, la apatía o la tendencia al aumento de peso, aunque su función tiroidea sea normal. En segundo lugar, porque dadas las altas tasas de prevalencia de hipotiroidismo en el síndrome de Down, el objetivo es hacer una detección precoz de la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicos, mediante el análisis periódico (cribado) de los valores de TSH, T3 y T4. Con ello conseguimos detectar la aparición de la enfermedad en una primera fase que denominamos subclínica porque no tiene síntomas, y podemos iniciar precozmente el tratamiento.

Así, pues, el diagnóstico de hipotiroidismo en las personas con síndrome de Down se debe considerar en dos categorías:

Hipotiroidismo subclínico: Estadio inicial de la enfermedad caracterizado por elevación de las cifras de TSH con normalidad de las cifras de T4 y T3. Por definición, sin síntomas ni signos de hipo función tiroidea.

Hipotiroidismo clínico: Estadio avanzado de la enfermedad caracterizado por elevación de las cifras de TSH con descenso de las cifras de T4 y T3. Por definición, con síntomas y signos de hipofunción tiroidea.

Cuando en las personas con síndrome de Down que siguen un programa de salud específico orientado a la detección precoz se diagnostican en un estadio subclínico, únicamente se detecta elevación de las cifras de TSH.

La prueba diagnóstica fundamental en el hipotiroidismo del síndrome de Down es la determinación de TSH, con determinación condicional o sistemática de T4 y T3. En la rutina clínica para el diagnóstico de disfunción primaria de la glándula tiroidea, y de acuerdo con los mecanismos de regulación antes explicados, si la TSH es normal no hay posibilidad de hipotiroidismo primario clínico o subclínico (TSH elevada) o de hipertiroidismo clínico o subclínico (TSH suprimida). Por tanto, si la TSH es normal no será necesario determinar T4 ni T3, dado que forzosamente serán normales. Así, algunos laboratorios de análisis clínicos sólo determinan T3 y T4 en la misma muestra de suero cuando la medida de TSH ha mostrado un valor anormal. Ante una TSH normal, aun sin determinación de T4 ni de T3, podemos excluir disfunción tiroidea. Pero es frecuente que, para evitar un segundo pinchazo, se determinen simultáneamente las tres hormonas: TSH, T4 y T3.

Una de las causas más frecuentes de hipotiroidismo es la destrucción de la glándula tiroidea por un mecanismo de autoinmunidad. Eso significa que el organismo reacciona y rechaza a su propia glándula tiroides como si le fuera extraña a él (como si se tratara de un órgano trasplantado), y lo hace mediante la producción de anticuerpos: antiperoxidasa y antitiroglobulina. Por tanto, la presencia de estos anticuerpos en la sangre delata la existencia de mecanismos de autoinmunidad. En consecuencia, su determinación está indicada en caso de detectar hipotiroidismo, ya sea subclínico o clínico, a fin de poderlo catalogar como autoinmune. Además, la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos predice una mayor probabilidad de progresión del hipotiroidismo subclínico al estadio ya clínico (35% de casos con anticuerpos positivos según algunas series). Así, sólo una parte de los casos de hipotiroidismo subclínico tienen anticuerpos positivos (6, 10-13).

Otra forma de analizar la glándula tiroidea es mediante técnicas de imagen. La técnica de imagen de elección es la ecografía. Pero en el caso de síndrome de Down e hipotiroidismo, ya sea clínico o subclínico, no es obligado practicar una ecografía tiroidea. De hecho, una palpación cuidadosa del cuello permite en la mayoría de los casos delimitar el tamaño del tiroides. Nosotros sólo la solicitamos ante una palpación del tiroides que sea indicativa de bocio o nódulos. Aun así, por ser una exploración inocua y accesible, ante cualquier duda es aconsejable realizarla.

Por el contrario, la gammagrafia tiroidea, una prueba clásica en el estudio de esta glándula, no aporta ninguna información ante un caso de hipotiroidismo en el síndrome de Down, y en nuestra opinión no debe realizarse.

Protocolo de tratamiento

El tratamiento de elección del hipotiroidismo en el síndrome de Down es la terapia sustitutiva con levotiroxina sódica por vía oral. El tratamiento se debe iniciar con una dosis mínima, para ir aumentándola paulatinamente en función de los controles analíticos de TSH, T4 y T3 hasta normalizar la TSH (11). La dosis requerida es variable, entre 2 y 5 microgramos/kg/día. En nuestra experiencia sobre 48 pacientes de edades comprendidas entre los 5 y los 15 años, las dosis de levotiroxina habituales se sitúan entre 25 y 75 µg diarios.

La duda fundamental en el tratamiento del hipotiroidismo en el síndrome de Down es cuándo iniciar el tratamiento, especialmente en casos de hipotiroidismo subclínico leve (10). Ante un caso de hipotiroidismo clínico no hay ninguna duda de la necesidad de iniciar tratamiento sustitutivo. No obstante, en la mayoría de casos, gracias al cribado sistemático, detectamos el hipotiroidismo en estadios subclínicos (12), situación en la que existe una controversia histórica sobre cuándo iniciar el tratamiento (11). Son indicaciones unánimemente aceptadas de iniciar tratamiento con levotiroxina las siguientes situaciones:

• Cuando la cifra de TSH supera el doble del límite superior de la normalidad (TSH mayor de 10 mcU/mL, normalidad < 5 mcU/mL). En esta circunstancia se considera que la alteración es suficiente para iniciar tratamiento.
• Cuando las cifras de T3 o T4 están por debajo del límite inferior de la normalidad: el estadio metabólico ya corresponde a hipotiroidismo clínico.
• Cuando junto con la elevación de TSH se detectan anticuerpos antitiroideos positivos a títulos elevados. En esta situación la evolución a hipotiroidismo clínico es más probable que ante anticuerpos antitiroideos negativos.
• Cuando el paciente con síndrome de Down va a precisar cirugía cardíaca. Se considera que dada la importancia de las hormonas tiroideas en la fisiología cardíaca, ante esta situación la función tiroidea debe estar estrictamente normal.