- ¿Por qué no aparece hipertensión arterial en los adultos?
- Apnea obstructiva del sueño en los adultos
- Test neuropsicológicos en la fase prodrómica del Alzheimer en el síndrome de Down
- La tención ginecológica en el síndrome de Down
- Detección precoz de cáncer en los adultos
- Caries en niños y adolescentes
- Morbilidad y mortalidad en las cardiopatías congénitas
- Signos autistas en niños pequeños con síndrome de Down
- Detección temprana del inicio de la demencia tipo Alzheimer
- Distribución cerebral de amiloide en el trastorno cognitivo ligero
- ¿Es eficaz la epigalocatequina del té verde?
- Elaboración de una Guía de Salud para adultos
- ¿Por qué no aparece la hipertensión arterial en el envejecimiento de los adultos con síndrome de Down?
Roy-Vallejo E, Galván-Román JM, Moldenhauer F, Real de Asúa D. (2020): Adults with Down syndrome challenge another paradigm: When aging no longer entails arterial hypertension. Journal of Clinical Hypertension 2020; 22: 1127-1133. Guardado en PDF
Clásicamente se asocia la enfermedad cardiovascular aterosclerótica con el envejecimiento. Los cambios estructurales de tipo inflamatorio que se van desarrollando a lo largo de la vida en la pared de los vasos sanguíneos, la van haciendo más rígida y provocan la aparición de hipertensión arterial y un aumento de riesgo cardiovascular. Pero curiosamente, aunque las personas con síndrome de Down muestran un envejecimiento prematuro en muchos de sus órganos y tejidos (cataratas, problemas articulares, envejecimiento de la piel, deterioro del sistema inmunitario, enfermedad de Alzheimer), no desarrollan aterosclerosis; y aun cuando tienen otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, sedentarismo), apenas muestran placas ateroscleróticas en sus arterias, y mantienen bajos los niveles de presión arterial, incluso en edades avanzadas. ¿Hay algún especial factor protector en el síndrome de Down que evita la aparición de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y de hipertensión arterial?
Los autores de esta revisión, miembros de la Unidad Síndrome de Down del Hospital de la Princesa (Madrid), analizan, describen y plantean hipótesis sobre las posibles causas de esta realidad que podrían derivar de la específica constitución genética de la trisomía 21. En primer lugar, cargan el acento en la triple presencia de dos genes, el DYRK1A que codifica la cinasa DYRK1A y el RCAN1 que codifica al regulador de la calcineurina 1. Mediante vías complementarias, ambos genes ejercen su influencia sobre los tres principales sistemas implicados en el desarrollo de la hipertensión arterial: a) el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), b) el sistema nervioso simpático, y c) la función endotelial. Se ilustran en la figura 1.
Fig. 1. Posibles mecanismos moleculares del control de la presión arterial en personas con síndrome de Down. La angiotensina II (AngII), al interactuar con el receptor AT1R, produce vasoconstricción y facilita el remodelamiento de la pared vascular y el desarrollo de ateroesclerosis por mediación del factor nuclear de las células T activadas (NFAT). RCAN1 y DYRK1A inhiben al NFAT. Además, DYRK1A reduce los niveles de la neprilisina, una endopeptidasa que rompe péptidos natriuréticos y moléculas vasodilatadoras. Ello facilita el tono vasodilatador. Se conoce muy bien que las personas con síndrome de Down tienen un bajo tono simpático, tanto en reposo como en estados que tienden a incrementar el tono (p. ej., el ejercicio). Tanto RCAN1 como DYRK1A pueden inhibir el factor de crecimiento nervioso (NGF) y reducir el desarrollo y función de las fibras nerviosas simpáticas. PAI-1 es un inhibidor del activador de plasminógeno que facilita la progresión de la lesión del endotelio vascular y su concentración guarda relación con el desarrollo de la hipertensión arterial. Tanto RCAN1 como DYRK1A regulan negativamente PAI-1.
Comentario. La revisión ofrece una explicación, científicamente coherente, al hecho de que las personas con síndrome de Down no desarrollen hipertensión arterial ni rigidez vascular, y parezcan protegidas frente a la aterosclerosis cardiovascular. Sus hipótesis podrían servir para encontrar nuevas vías de actuación frente a estas patologías en la población general.
Por otra parte, si se confirma que el exceso de la actividad DYRK1A en el síndrome de Down es un factor protector de la patología cardiovascular, su inhibición generalizada m productos presuntamente favorecedores de la cognición podría tener el inconveniente de empeorar la evolución vascular en el adulto y facilitar el desarrollo de la hipertensión arterial.
Landete, J.B. Soriano, B. Aldave, E. Zamora, C. Acosta, M. Erro, C. López Riolobos, M.I. Ramos, F. Moldenhauer, J. Ancochea. (2020). Obstructive sleep apnea in adults with Down syndrome. Am J Med Genet Part A. 2020;1–9. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.61853. Guardado en PDF
El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno de la respiración que ocurre durante el sueño, que consiste en el cese total (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo de aire debido a un colapso o cierre de las vías respiratorias superiores (apnea obstructiva) o a la interrupción de la actividad de los músculos respiratorios (central). En consecuencia disminuye la saturación de oxihemoglobina en la sangre (Sat O2) con la correspondiente hipoxia y microdespertares que son causa de que el sueño no sea reparador, que durante el día surjan periodos de somnolencia, y de algunos trastornos neuropsiquiátricos y cardíacos. La prevalencia de AOS en España está entre 4,7 y 7,8% pero puede aumentar con la edad, y es mayor en varones que en mujeres. Son factores de riesgo la obesidad, en especial la que afecta a la grasa cervical, el sexo (relación varón-mujer 3:1), el hipotiroidismo, el consumo de alcohol, la ingestión de fármacos sedantes y relajantes musculares, el tabaco y el dormir en decúbito supino.
Dese hace tiempo se conoce la alta prevalencia de AOS en niños y adolescentes con síndrome de Down, y sus consecuencias sobre las habilidades cognitivas y conductuales. En los últimos años han aparecido estudios que demuestran alta prevalencia también en los adultos. El presente trabajo aborda la situación de la AOS y su tratamiento desde la perspectiva de una clínica española de adultos con síndrome de Down.
La muestra del estudio fue obtenida a partir de los adultos con síndrome de Down que, con sospecha de AOS, eran enviados a la clínica de pulmonología en el H. Universitario La Princesa (Madrid) desde la Clínica de Adultos con Síndrome de Down u otros centros. Los criterios de inclusión fueron tener síndrome de Down, de 18 años o más, presentar síntomas de sospecha clínica y prever la posibilidad de ser tratado con máscara de presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP). Se dividió a los participantes en dos grupos: los que podían someterse a un estudio de sueño (por poligrafía o por polisomnografía) y los que no.
El estudio de sueño se realizó en 114 pacientes sospechosos de AOS, que fue confirmada en todos mediante poligrafía en su domicilio (104) o polisomnografía (10). Su edad era de 35,7±10 años de media (mediana36), índice de masa corporal (IMC) de 29,4±5,6 kg/m2, y 59,3% eran varones. Perímetro del cuello: 40,2±4,5 cm. Puntuación Mallapanti (macroglosia) entre III y IV. Ronquidos en el 80%, somnolencia diurna en el 64,9%, hipotiroidismo en el 58%, historia previa de cardiopatía en el 23,4%, trastornos digestivos en 27,3%. Eran frecuentes los trastornos psiquiátricos (21,4%), y recibían diversos tratamientos: antidepresivos (22,1%), antipsicóticos (24.0%), benzodiazepinas (1,9%).
El índice de apneas obstructivas por hora fue de 20,1±23,1, de hipopneas obstructivas: 17,1±15,6, de apneas centrales: 6,1±13,6 y de apneas mixtas: 2,5±4,2. Índice de apnea/hipopnea por hora: 35,1±26,6. Gravedad de la AOS: ligera: 18,8%; moderada: 27,7%; grave: 53,5%. Índice de desaturación de oxígeno por hora: 32,9±28,5. El IMC mostró buena correlación con el índice de apnea/hipopnea y el índice de desaturación de oxígeno y con el número medio de desaturación por debajo del 90%.
El tratamiento con CPAP se llevó a cabo en el 65,8%, con buena tolerancia en el 75% de los casos (uso medio de 7,1 hr/día) y mejoría de síntomas en el 58,7% de los pacientes.
Aunque el estudio no permite calcular la prevalencia absoluta, puesto que no se realizó en todos los adultos con síndrome de Down visitados en la Clínica de Adultos (1.400) sino sólo en los clínicamente sospechosos, puede afirmarse que es muy superior a la de la población general, probablemente relacionada con la especial morfología de las vías respiratorias superiores, el cuello más corto y más grueso, el sobrepeso y el hipotiroidismo; pero hubo casos con AOS sin sobrepeso. Son de destacar como elementos de sospecha la somnolencia diurna y las alteraciones de conducta.
Hay que señalar la eficacia de terapia con CPAP y la tolerabilidad a la máscara cuando se realiza con esmero, atención y paciencia. La poligrafía en el domicilio es un excelente instrumento de diagnóstico que, de entrada, resulta más aceptable para las condiciones del individuo y su familia.
Comentario. El estudio confirma en España lo ya avanzado en otros países: el síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) es claramente más frecuente en los adultos con síndrome de Down que en el resto de la población. Y a ello contribuyen claros factores de riesgo derivados de las características que en algunos individuos concurren como consecuencia de la trisomía 21. La acción perturbadora de la AOS a corto plazo (el funcionamiento diario del individuo) y a largo plazo (patología cardíaca, favorecimiento de la evolución hacia la demencia) obliga a cuidadores y profesionales sanitarios a observar, prevenir y, en lo posible, tratar esta patología. Como tal, debe ser referida y explicada en las guías de salud para el adulto con síndrome de Dow.
Pero el estudio aporta otros aspectos importantes por su carácter práctico: a) la eficacia diagnóstica de la poligrafía en el domicilio del paciente, y b) la buena aceptación de la técnica terapéutica CPAP y la muy aceptable respuesta positiva a su empleo.
- Tests neuropsicológicos que detectan la fase prodrómica y la demencia Alzheimer en adultos con síndrome de Down
Benejam B, Videla L, Vilaplana E, Barroeta I, Carmona-Iragui M, Altuna M, Valldeneu S, Fernández S, Giménez S, Iulita F, Garzón D, Bejanin A, Bartrés-Faz D, Videla S, Alcolea D, Blesa R, Lleó A, Fortea J. (2020): Diagnosis of prodromal and Alzheimer's disease dementia in adults with Down syndrome using neuropsychological tests. Alzheimer's Dement. (Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring) June 2020; 12:e1247. https//doi.org/10.1002/dad2.12047. Guardado en PDF
Gracias a los avances en los cuidados médicos, la esperanza de vida de las personas con síndrome de Down (SD) ha aumentado de forma significativa en los últimos años, situándose alrededor de los 60 años en la actualidad. Como consecuencia, los individuos con SD han empezado a experimentar una alta incidencia de problemas médicos asociados al envejecimiento, entre los que destaca la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA). Estudios patológicos han demostrado que, a la edad de 40 años, la mayoría de los individuos con SD muestra las lesiones neuropatológicas características de la EA en sus cerebros (es decir, presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares). A los 65 años, la demencia por EA (que hace referencia a los síntomas clínicos de la enfermedad) está presente en cerca del 90% de las personas con SD. Esta asociación entre el SD y la EA se debe a la presencia de una copia extra del gen de la proteína precursora de amiloide (APP), situado en el cromosoma 21.
En la población general, el diagnóstico de una EA en fase prodrómica requiere un cambio en la cognición del paciente (referido por él mismo o por un familiar) y que se corrobora en una evaluación neuropsicológica del mismo en relación a unos datos normativos poblacionales. A diferencia de la fase prodrómica, la fase de demencia se diagnostica cuando el deterioro cognitivo impacta en las actividades de la vida diaria del paciente.
La detección de una EA prodrómica o de la demencia por EA en personas con SD es más difícil que en la población general, ya que los síntomas iniciales de la enfermedad pueden pasar desapercibidos o incluso atribuirse a la propia discapacidad. Por otro lado, en una población con discapacidad intelectual, la mayoría de las veces no se dispone de datos normativos con los que comparar el rendimiento del paciente en las pruebas neuropsicológicas y, además, en muchas ocasiones se carece de pruebas adaptadas a esta población.
El objetivo de este trabajo era obtener datos normativos para la población con SD para dos de los instrumentos de evaluación cognitiva más usados en las personas con SD: 1) la batería CAMCOG-DS, y 2) mCRT (modified Cued Recall Test), y establecer puntos de corte para el diagnóstico de la EA en adultos con SD con discapacidad intelectual leve y moderada.
La batería CAMCOG-DS es una batería diseñada para la detección de la demencia en personas con SD, e incluye la valoración de los siguientes dominios cognitivos: orientación, lenguaje, memoria, atención, praxias, pensamiento abstracto y percepción. La máxima puntuación del CAMCOG-DS es de 109 puntos. A menor puntuación, mayor afectación de las funciones cognitivas.
El mCRT es una prueba que valora específicamente la memoria episódica en personas con discapacidad intelectual. La prueba consiste en el aprendizaje y recuerdo de 12 imágenes. Se obtiene una puntuación para el recuerdo libre inmediato (0-36 puntos) y para el recuerdo total inmediato (que incluye el recuerdo libre + el recuerdo facilitado mediante pistas semánticas) (0-36 puntos).
Para el subestudio del CAMCOG-DS, un total de 343 sujetos fueron incluidos, mientras que 271 fueron incluidos en el subgrupo del mCRT. Los principales motivos de exclusión fueron un mayor grado de discapacidad intelectual premórbido (ningún sujeto con discapacidad intelectual profunda y casi ninguno con discapacidad grave fueron capaces de completar las pruebas), así como la presencia de un avanzado deterioro cognitivo que no permitía la administración / comprensión de las pruebas neuropsicológicas.
La edad ejercía un efecto importante sobre las puntuaciones obtenidas en ambas pruebas, observándose un declive progresivo a partir de los 40 años (ver figura). Este declive era más significativo en los sujetos con discapacidad intelectual moderada.
El grado de discapacidad intelectual (leve vs. moderada) mostró tener un efecto importante en las puntuaciones totales del CAMCOG-DS, no así en el mCRT.
Como era de esperar, los sujetos asintomáticos (sin signos de deterioro cognitivo) obtuvieron puntuaciones más altas tanto en el CAMCOG-DS como en el mCRT que los sujetos con EA prodrómica y estos, a su vez, puntuaciones más altas que los sujetos con demencia por EA.
El análisis de la curva ROC (método estadístico para determinar la exactitud diagnóstica de los test neuropsicológicos) permitió establecer unos puntos de corte con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la demencia por EA (sea prodrómica o establecida) tanto para el CAMCOG-DS como para el mCRT. En el caso del CAMCOG-DS, se obtuvo un punto de corte de 80 para los sujetos con discapacidad intelectual leve y de 56 para aquellos con una discapacidad moderada. Para el mCRT, se definieron unos puntos de corte de 29 y 28 puntos para los sujetos con discapacidad intelectual leve y moderada, respectivamente.
En resumen, este estudio muestra que, al igual que en la población general, el diagnóstico de una EA en fase prodrómica o de demencia se puede realizar de manera fiable en adultos con SD basado en la observación de rendimientos bajos en pruebas cognitivas como el CAMCOG-DS y el mCRT en relación con las normas de su población de referencia, cuando se estratifica por nivel de discapacidad intelectual.
Smith AJB, Applebaum J, Tanner EJ, Capone GT (2020): Gynecologic care in women with Down syndrome: Findings from a national registry. Obstetrics & Gynecology 2020; 136: 518-522. Guardado en PDF
Se trata de un estudio realizado mediante encuesta dirigida a personas inscritas en el registro llamado DS-Connect: es un registro nacional (USA) centralizado financiado por el Eugene Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, de los National Institutes of Health, puesto en marcha en 2013. Pueden inscribirse las personas con síndrome de Down y sus familias. Una vez inscritas pueden libremente rellenar encuestas detalladas. Para este estudio los autores analizaron los datos registrados entre septiembre de 2013 y diciembre de 2019, e identificaron a las mujeres con SD que habían respondido de forma completa al cuestionario propio del apartado de salud de la mujer. Deseaban conocer la necesidades ginecológicas de las mujeres con síndrome de Down a partir de los datos del registro, y en qué grado recibían las atenciones y screenings ginecológicos que se recomiendan.
De las 3.441 personas con SD registradas en DS-Contact, 1.625 eran mujeres y sólo 70 (4% de las registradas) tenían completos los datos ginecológicos requeridos en el cuestionario. Todos los datos del estudio se refieren a este último grupo. Sus características se resumen en la siguiente tabla:
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Característica |
Valor |
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Edad, años |
Media: 33 (30-36) |
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Raza |
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Blanca |
94% |
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Otra |
6% |
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Historia de abuso físico |
21% |
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Historia de requerimientos sexuales no deseados |
24% |
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Con actividad sexual |
6% |
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Postmenopáusicas |
14% |
El 23% recibió todos los componentes de exploración ginecológica recomendados por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), al menos una vez en su vida. Como contraste, el 89% habían recibido todos los componentes de exploración de su salud no ginecológica. Aunque el 97% informó que se le había practicado alguna exploración física alguna vez en su vida, sólo el 44% de las mujeres de 21 años o más dijeron haber tenido una exploración ginecológica. En este último grupo, el 26% informó haber practicado un test de Pap. En el grupo de 18 años o más, el 19% una exploración mamaria (por sí mismas o por un familiar). En las de más de 40 años, el 50% había sido practicada la mamografía. A ninguna mujer se le diagnosticó de cáncer mamario, cervical u ovárico.
La menarquia apareció como media a los 12,8 años (95% CI: 12-13). El 19% tenía ciclos irregulares. La mayoría de los ciclos era de 25-30 días. El 52% probó medicación para conseguir regulación menstrual: 39% con anticonceptivos orales, 14% con Depo-Provera o Lupron, 6% con DIU y 6% por métodos quirúrgicos (ablación endometrial o histerectomía).
En conjunto los autores destacan el pobre seguimiento en las mujeres con SD de las normas ginecológicas recomendadas en función de cada edad, en contraste con el buen seguimiento (89%) de otras normas no ginecológicas, como son el estado físico general, la visión, la audición o la higiene dental. Elucubran sobre las posibles causas, unas veces por parte de las familias y otras por parte de los profesionales sanitarios.
Comentario. El estudio constata un hecho real y lo aborda desde la perspectiva estrictamente clínica. Posiblemente, con una adecuada información, se puede mejorar la atención ginecológica. El incremento de la vida autónoma, que incluye la actividad sexual, conlleva la necesidad de prestar una mayor atención a las consecuencias comórbidas relacionadas con dicha actividad. Es muy recomendable tener en cuenta las indicaciones realistas del grupo francés del Dr. Satgé, especializado en el cáncer de las personas con síndrome de Down: ver Detección precoz de cáncer en adultos con síndrome de Down. No obstante, deberán considerarse las características personales y familiares que en ocasiones hacen extraordinariamente difícil seguir con exactitud las recomendaciones de los organismos expertos.
Marie-Odile Rethoré, Jacques Rouëssé, Daniel Satgé. (2020). Cancer screening in adults with Down syndrome, a proposal. European Journal of Medical Genetics 2020 Apr;63(4):103783. Guardado en PDF
La frecuencia y distribución de tumores sólidos en las personas con síndrome de Down difieren de las observadas en la población general y en la población de personas con otros tipos de discapacidad intelectual. La incidencia para algunas formas de cáncer en el síndrome de Down llega a ser de hasta un 50% menos que en las otras poblaciones, con algunos órganos teniendo mayor riesgo que otros por mecanismos de protección diferentes y todavía desconocidos. En consecuencia, el seguimiento médico y el cribado de cáncer deben adaptarse al riesgo real, con particular atención a los órganos digestivos y, en los jóvenes, a los testículos. El tratamiento de los tumores sólidos en las personas con síndrome de Down puede resultar dificultoso, pero el éxito terapéutico subraya la importancia de hacer el mayor esfuerzo posible para asegurar un diagnóstico precoz.
La implementación del cribado en las personas con dificultades cognitivas debe además considerar la capacidad de estas personas para someterse a las pruebas: 1) Es necesario obtener, cuando sea posible después de una preparación y educación apropiadas, el consentimiento personal para realizarlo. 2) Tanto los profesionales sanitarios como los cuidadores deben ser conscientes de la ansiedad de la persona, especialmente cuando el test puede ser doloroso. 3) En lo posible, el test ha de ser realizado por profesionales del mismo sexo en el cribado cervical, mamografía y palpación testicular. 4) Algunos problemas físicos o dificultad para permanecer quietos en la mamografía o la resonancia magnética pueden impedir l realización del test. 5) Puede necesitar ayuda para tomar la muestra de heces. 6) Hay que prepararle adecuadamente para realizar la mamografía, o los frotis vaginales o la colposcopia. 7) Todo el proceso debe ser dirigido por profesionales adecuadamente entrenados capaces de hacer los necesarios ajustes en función de las necesidades de las personas con discapacidad intelectual.
Características del cáncer en el síndrome de Down
- En las personas con síndrome de Down, menos de una por cada 6 a 8 desarrollará un tumor sólido durante su vida.
- La distribución de tumores es específica para el síndrome de Down, y difiere de la observada en la población general, con menor incidencia de cáncer de mama y más de cáncer testicular.
- La distribución de tumores en el síndrome de Down difiere también de la observada en la población con otros tipos de discapacidad intelectual, con menor número de cánceres de mama.
- La prevención debe ser la misma que se lleva a cabo con las demás personas con discapacidad intelectual, y similar a la que se realiza con el resto de la población.
- El cribado de cáncer propio del diagnóstico precoz debe ser adaptado a lo que se considere más apropiado, especialmente dada la rareza del cáncer de mama y el cáncer cervical, y la frecuencia aún desconocida de cáncer de colon en esta población.
- Si hay una historia familiar de cáncer, el seguimiento en la persona con síndrome de Down debe ser similar al que se hace para los demás miembros de la familia, en la medida de lo posible.
Propuestas para el diagnóstico precoz en adultos con síndrome de Down
Cáncer de mama: No realizar cribado sistemático por mamografía. Seguimiento anual mediante palpación por medio de un profesional sanitario después de los 50 años. En caso de historia familiar, seguimiento similar al de los demás miembros de la familia, adaptado a una persona con síndrome de Down.
Cáncer de colon: Seguir los cribados de la población general, en cuanto sea posible, entre 50 y 74 años.
Cáncer cervical: Cribado a partir de los 25 años mediante frotis Pap o test V cada tres años, como en la población general, si la persona con síndrome de Down es sexualmente activa. Analizar para cada paciente y con cada paciente.
Cáncer testicular: Seguimiento anual mediante palpación por parte de un profesional sanitario entre los 15 y los 45 años, y ecografía en caso de sospecha.
Comentario. Es cierto que la aparición de algunos tumores sólidos es menos frecuente en las personas adultas con síndrome de Down, y eso obliga a matizar y modificar los criterios que se exigen para hacer un cribado que lleve a la detección precoz. El cáncer es una realidad, también en el síndrome de Down. Y todos coinciden en que el mejor modo de abordarlo es diagnosticarlo lo antes posible: de ahí la necesidad de aplicar los programas de detección precoz. Este artículo, escrito por autores de gran experiencia en la clínica del síndrome de Down, es muy realista y nos ayuda a aplicar la detección del cáncer con prudencia y una gran consideración hacia la persona. Porque lo que para la población general puede ser simplemente una molestia fácilmente superable, para algunas personas con síndrome de Down puede significar un gran contratiempo.
- Los niños y adolescentes con síndrome de Down muestran una menor incidencia de caries: Un meta-análisis.
Paiva Machado da Silva MC, Aroucha Lyra MC, Rodrigues de Almeida HC, Vasconcelos de Alencar Filho A, Vilela Heimer M, Rosenblatt A. Caries experience in children and adolescents with Down Syndrome: A systematic review and meta-analysis (2020). Arch Oral Biology 115: 104715. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2020.104715. Guardado en PDF
Los estudios sobre la prevalencia de caries dental en las personas con síndrome de Down (SD) muestran resultados variables. En la literatura actual, los niños con SD parecen presentar menos caries, si bien los estudios muestran deficiencias que limitan sus conclusiones. En los estudios en los que la prevalencia es mayor, se considera que la causa reside en las propiedades inmunológicas, deficiencia en la actividad motora de la boca y menor grado de higiene oral como consecuencia de la discapacidad intelectual. El objetivo de este estudio es llevar a cabo un meta-análisis que aporte datos consistentes, basados en trabajos realizados con garantía metodológica. Se investigaron las bases de datos MELINE a través de PubMed, Cochrane Library y SciELO, con la combinación de palabras clave: caries o dental caries [OR], dental decay, o DMF index o DMF indices [MeSH], o decayed teeth [MeSH] o tooth decay) y (Down syndrome [MeSH] o trisomy 21 [MeSH]). En la base de datos LILACS se usó la combinación de los términos "Dental Caries" y "Down Syndrome." Además se añadieron nuevos datos obtenidos de un estudio transversal realizado en la ciudad de Recife (Brasil) con el fin de conseguir más datos científicos que ilustraran el tema.
En el estudio de Recife participaron 40 varones y 25 mujeres con SD, y en el grupo control hubo 35 varones y 29 mujeres. Hubo menor número de niños con caries en el grupo SD que en el grupo control. En el estudio de meta-análisis, se comprobó que el grupo DS tuvo experiencia de caries dental inferior a la del grupo control en grado estadísticamente significativo (p < 0,01).
Los niños y adolescentes con SD presentan mayor dificultad para masticar alimentos sólidos, ciclos masticatorios más cortos, por lo que toman más líuidos y alimentos más blandos; pero también estos alimentos se adhieren fácilmente a la superficie de los dientes, lo que favorece su caída. La literatura actual comenta algunas causas que pueden explicar la menor prevalencia de caries en el SD: las anomalías dentales, el bruxismo, el retraso en la erupción dental. Las anomalías dentales afecta al 90% de los niños, siendo más frecuente la microdoncia tanto en la dentadura provisional como en la definitiva. El hecho de que los dientes sean más pequeños puede ocasionar que el diastema de los arcos se grande, reduciendo así el riesgo de caries en las superficies adyacentes. También puede deberse a que haya un retraso en la cronología de la erupción, a diferencias del pH y la capacidad neutralizadora de la saliva que es más alcalina y posee mayor concentración de iones calcio y bicarbonato. A su vez, todo ello puede redundar en una disminución en la cantidad de bacterias cariogénicas.
Se sabe también que la saliva de personas con SD tiene una alta concentración de IgA contra el Streptococcus mutans, lo que favorecería la menor caída dental. La IgA protege contra la caries dental al inhibir la adhesión bacteriana, inactivar enzimas y toxinas y ejercer efectos sinérgicos con otros componentes de la saliva que pueden contribuir a controlar microbios cariogénicos.
Comentario. El estudio clarifica la cuestión de la presencia de caries en las bocas de los niños y adolescentes. Es cierto que las anomalías en la forma y tiempo de erupción y morfología de los dientes son abundantes, lo que condiciona el modo de masticar y sus consecuencias. Sin duda, siguen siendo necesarias una buena higiene bucal y una adecuada formación para que el individuo cuide la limpieza de sus dientes y encías. El recurso a los estomatólogos pediátricos es una medida muy conveniente para conseguir que la arquitectura y salud de las arcadas dentarias sean las más convenientes. La buena masticación repercute más allá del propio diente y posibles infecciones dentarias: permite el acceso a alimentos muy diversos y a una buena nutrición que influye sobre el estado general del individuo.
Baban A, Olivin N, Cantarutti N, Calì F, Vitello C, Valentini D, Adorisio R, Calcagni G,
Alesi V, Di Mambro C, Villani A, Dallapiccola B, Digilio MC, Marino B, Carotti A, Drago F. Differences in morbidity and mortality in Down syndrome are related to the type of congenital heart defect. Am J Med Genet. (2020). 182A: 342–1350. Guardado en PDF
Hasta hace relativamente pocos años, la morbilidad y mortalidad en el síndrome de Down (SD) estuvo condicionada mayoritariamente por la presencia de las cardiopatías congénitas y sus complicaciones. Los espectaculares progresos en su cirugía y tratamiento de las complicaciones marcaron el rumbo del notable avance en el incremento de la esperanza de vida y en la calidad de vida. Pero las cardiopatías congénitas son muy variadas y no hay datos sobre cómo ellas influyen en la evolución de la vida. El presente trabajo analiza esta influencia distinguiendo entre las que denomina, dentro del síndrome de Down, cardiopatías atípicas (poco frecuentes) y típicas (las más frecuentes). Las atípicas consistieron en lesiones del corazón izquierdo (coartación aórtica, interrupción del arco aórtico, graves lesiones de la válvula aórtica bicúspide o de la mitral), modificaciones estructurales del miocardio y fisiología univentricular. Las típicas o más frecuentes son las que afectan a los cojinetes endocárdicos (canal atrioventricular común, comunicación interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot. Analiza y compara de manera retrospectiva (Hospital Infantil Bambino Gesú, Roma) la evolución de los pacientes en un único centro entre 1984 y 2017. El hospital es de asistencia terciaria, especializada.
Se revisó el historial clínico de 859 personas con SD, de los que mostraron cardiopatía congénita en el 72,2%. De ellos, se apreciaron cardiopatías atípicas en el 4,7%. El análisis estadístico mostró que en las cardiopatías atípicas hubo un número mayor de las intervenciones quirúrgicas que hubo que realizar, mayor mortalidad por cualquier causa y mayor mortalidad por causa quirúrgica (p = .0067; p = 0038; p = .0001, respectivamente). Siguiendo el método de Kaplan-Meier, se apreció que la supervivencia a los 10 y a los 40 años fue significativamente mayor en las cardiopatías congénitas típicas que en las atípicas (99 y 98 % vs. 91 y 84 %, respectivamente). Dentro de las atípicas, parece que los defectos complejos múltiples en la fisiología univentricular sufrieron peores resultados. Puede deberse a que es una cirugía más complicada de realizar, y a que el cuadro clínico en su conjunto es más grave con mayores complicaciones (presión en arterias pulmonares, infecciones y otras comorbilidades).
Comentario. El estudio confirma los buenos resultados que ofrece, en su conjunto, la cirugía cardíaca de las cardiopatías congénitas en el síndrome de Down. La patología más rara ―y más adversa― se acompaña de mayor morbilidad y mortalidad, debido a la propia dificultad quirúrgica, a las complicaciones inherentes a la propia situación clínica, en especial la hipertensión pulmonar, y a las infecciones. El estudio no informa sobre posibles casos de cardiopatía congénita que pudieran no haber sido operados.
Hahn LJ, Hamrick LM, Kelleher BL, Roberts JE: Autism spectrum disorder -associated behaviour in infants in adults with Down syndrome. (2020). J Health Sci Edu; disponible en PMC 2020; 4(2) Julio 12. Guardado en PDF
El tratamiento precoz del trastorno del espectro autista (TEA) consigue mejorar su evolución. Se admite en la actualidad que en el síndrome de Down (SD) hay un porcentaje de niños con cuadros autistas superior al resto de la población: puede llegar al 20%. El problema radica en la dificultad del diagnóstico debido a la presencia de discapacidad intelectual cuya manifestación puede confundirse con la sintomatología autista, especialmente en los dos primeros años: problemas de atención visual, retrasos en el desarrollo de lenguaje y de gestos, dificultades motoras. Hasta la fecha no hay ningún estudio que haya descrito signos de TEA en niños con SD menores de 2 años, aunque algunos datos sugieren que pueden aparecer ya durante el segundo año y mantenerse estables. El presente estudio caso-control trata de describir conductas asociadas al TEA en18 niños con SD de edades entre 7 y 18 meses, comparándolos con otros 18 de desarrollo ordinario de edades entre 9 y 14 meses. Para ello calcularon las puntuaciones por encima del corte de riesgo en la Autism Observation Scale for Infants (AOSI), de Bryson, e identificaron posibles marcadores de riesgo de TEA, relacionándolos con la conducta propia de TEA y el nivel de desarrollo (Mullen Scales of Early Learning [MSEL]).
La escala AOSI es una observación semi-estructurada basada en el juego capaz de identificar TEA entre 6 y 18 meses. La conducta del niño es puntuada en 19 ítems como "típica" (puntuación 0), "inconstante, parcial o cuestionable" (puntuación 1) o "atípica" (puntuación 2-3). El riesgo TEA queda definido como Puntuaciones del Número de marcadores (total del número de ítems puntuados ≥1), de modo que se propone riesgo TEA cuando el total de ítems puntuados como >1 es >7. Se ha utilizado la AOSI en otros síndromes neurogenéticos pero no en el SD.
De los 18 niños con SD, 7 cumplieron los criterios de riesgo TEA y todos mostraron al menos un rasgo propio de TEA. En los 18 controles, 2 fueron señalados como de riesgo. Fueron los trastornos en el ámbito social y en el de la comunicación los que más riesgo de TEA representaron en los niños con SD: "desasirse de la mirada", "orientación al llamarlo", "imitación", "balbuceo social", "contacto ocular", "sonrisa social recíproca", "interés y afecto social". Quienes mayores puntuaciones alcanzaron en la AOSI mostraron menor capacidad en su lenguaje expresivo.
Comentario. Las autoras afirman que, aunque los datos del estudio son preliminares y el estudio tiene sus limitaciones, sugieren la posibilidad de que pueda detectarse tempranamente riesgo de TEA en niños con SD. Al menos son signos de alerta que obligan a hacer un seguimiento más estrecho, con el fin de iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.
Krinsky-McHale SJ, Zigman WB, Lee JH, Schupf N, Pang D, Listwan T, Kovacs C, Silverman W. (2020): Promising outcome measure of early Alzheimer's dementia in adults with Down syndrome. Alzheimer's Dement. (Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring) July 2020;12:e12044. https://doi.org/10.1002/dad2.12044. Guardado en PDF
Reconocida la tendencia de las personas adultas con síndrome de Down a padecer la demencia tipo Alzheimer, se están desarrollando numerosos estudios en todo el mundo para detectar lo antes posible las situaciones que indiquen el inicio del proceso. El llamado trastorno cognitivo ligero (mild cognitive impairment: MCI) es considerado actualmente como la condición que precede a la demencia: es un estado intermedio entre el funcionamiento normal y la demencia, y se caracteriza por la presencia de un declive cognitivo relativamente sutil, con mínima afectación del funcionamiento diario. Conforme ha ido progresando la investigación sobre el MCI, han surgido diversas áreas de controversia en relación con los límites de esta condición, la precisión de su definición y los criterios diagnósticos en las diversas situaciones clínicas. La complejidad aumenta en los adultos con SD dada la presencia de déficit cognitivo a lo largo de su vida, cuya gravedad es también muy variable.
Los autores de este trabajo han utilizado una amplia batería de pruebas neuropsicológicas, entrevistas al cuidador informante y revisión de los historiales clínicos, y han utilizado análisis psicométricos de las distintas mediciones en 561 adultos con SD. Han efectuado un seguimiento longitudinal a lo largo de 3 años de la estabilidad o del declive en el funcionamiento en una submuestra de 269 participantes que inicialmente no habían mostrado signo alguno de declive relacionado con la edad.
Las evaluaciones cognitivas duraban unas 2 hr y comprendían: (a) una versión modificada de Selective Reminding Test (MSRT); (b) evaluaciones del estado mental: (i) versión modificada del Mini-Mental Status Examination, la Modified Mini Mental Status Evaluation—Down Syndrome (MMMSE-DS), (ii) una versión mejorada de Down Syndrome Mental Status Examination (DSMSE), (iii) el Test for Severe Impairment (TSI); (c) una adaptación del McCarthy Category Fluency Test (CF-T); (d) el Block Design subtest de la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-Revised) completada con ítems menos complejos del original DSMSE (BLOCK-T); y (e) el Beery Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (long form [VMI]).
Las entrevistas al cuidador se centraron en el funcionamiento cognitivo, adaptativo y neuropsiquiátrico: (a) Dementia Questionnaire for People with Learning Disabilities (DLD); (b) La American Association on Mental Deficiency Adaptive Behavior Scale, Part I (ABSI). Los problemas neuropsiquiátricos fueron evaluados con: (i) Reiss Screen for Maladaptive Behavior, (ii) Columbia University Scale to Assess Psychopathology in Alzheimer’s Disease, y (iii) Neuropsychiatric Inventory.
La secuencia de estudios desarrollados se centraron en la evaluación de los métodos objetivos que los investigadores consideraron que serían sensibles para detectar el inicio de la MCI en el SD. Comprobaron que tales métodos tenían utilidad para: a) identificar los declives del MCI asociados al estado prodrómico de la demencia Alzheimer, y b) seguir la progresión de la enfermedad en el adulto con SD con una discapacidad intelectual ligera a moderada.
Comentario. Es muy importante poder contar con métodos de diagnóstico que sean fiables para detectar las fases más precoces de la demencia, en particular el trastorno cognitivo ligero. Ayudará a seleccionar los biomarcadores más precisos que nos ilustren sobre la iniciación del proceso. Y todo ello servirá para aplicar tempranamente los tratamientos de que vayamos disponiendo y evaluar su eficacia, y permitirá hacer un seguimiento clínico fiable.
Keator DB, Phelan MJ, Taylor L, Doran E, Krinsky-McHale S, Price J, Ballard EE, Kreis WC, Hom C, Nguyen D, Pulsifer M, Lai F, Rosas DH, Brickman AM, Schupf N, Yassa MA, Silverman W, Lott IT. Down syndrome: Distribution of brain amyloid in mild cognitive impairment. Alzheimer’s Dement. (2020); 12:e12013. https://doi.org/10.1002/dad2.12013. Guardado en PDF
Como es lógico, se sigue cargando el acento de la investigación sobre la demencia Alzheimer y el síndrome de Down (SD) en el trastorno cognitivo ligero previo a la sintomatología declarada de la demencia tipo Alzheimer. Se trata de detectar los síntomas y signos objetivos que acompañan al trastorno y que, además, puedan sugerir su causa etiológica. En esa línea se mueve el presente estudio que analiza la distribución del β-amiloide (Aβ) en el cerebro de 85 participantes (40-64 años) a los que se les practicó una exploración de neuroimagen PET con 18F-AV-45 en el primero de tres ciclos de seguimiento longitudinal en tres centros: Massachusetts General Hospital/Harvard University (MGH), Columbia University, the New York State Institute for Basic Research in Developmental Disabilities, y University of California, Irvine (UCI). Doce de los participantes habían sido explorados por PET tres años antes, y se mantenían cognitivamente estables.
El estudio confirmó la hipótesis de que los principales efectos capaces de diferenciar el trastorno cognitivo ligero en el SD de los grupos cognitivamente estables, desde la perspectiva de los depósitos de Aβ en el cerebro, se encontraban en las regiones parietal inferior, occipital lateral y frontal superior. Los datos longitudinales sobre la acumulación anual de amiloide señalaban a las cortezas frontal rostral medial, frontal superior, temporal superior/media y corteza cingulada posterior.
Dada la consistencia de los resultados, los autores afirman que la específica deposición de amiloide en las áreas señaladas es un indicador fiable de la progresión de la demencia Alzheimer en el síndrome de Down. Y que sucesivos estudios longitudinales aportarán seguridad sobre el valor de los depósitos de Aβ y tau para establecer la transición desde la situación cognitivamente estable al trastorno cognitivo ligero y la posterior demencia.
Comentario. Las imágenes PET del cerebro que muestran los depósitos de Aβ y proteína tau en el cerebro, constituyen una rama más del árbol de biomarcadores que trata de precisar importantes transiciones en la evolución hacia la enfermedad de Alzheimer.
Goodlett CR, Stringer M, LaCombe J, Patel R, Wallace JM, Roper RJ. (2020): Evaluation of the therapeutic potential of epigallocatechin-3- gallate (GCG) via oral gavage in young adult Down syndrome mice. Scientific Reports Nature Research (2020) 10:10426. https://doi.org/10.1038/s41598-020-67133z. Guardado en PDF
La epigalocatequina-3-galato (EGCG) es el principal compuesto polifenólico del té verde. In vitro, inhibe la actividad de la cinasa DYRK1A. Esta enzima es codificada por un gen presente en el cromosoma 21 humano, y se encuentra triplemente representada en el síndrome de Down. Numerosos estudios han comprobado la importancia de la DYRK1A en el desarrollo del cerebro, tanto embrionario como fetal y postnatal, y cómo su sobre- e infraexpresión altera dicho desarrollo con negativas consecuencias sobre cognición y conducta. Por ello se piensa que su sobreexpresión en las personas con SD contribuye, junto con la de otros genes, a provocar la discapacidad intelectual propia del SD. De ahí que la EGCG haya sido promocionada como producto terapéutico en el SD. Pero hay algunos aspectos discordantes. En la investigación en modelos animales de SD, la EGCG mejoró diversos elementos fenotípicos sólo cuando se administraba en forma de extractos del té verde, pero no lo hacía cuando se administraba sola en forma pura. Y en la investigación humana en jóvenes adultos con SD mediante ensayo clínico, el único estudio existente administró igualmente extracto del té verde junto con estimulación cognitiva, y mostró moderada mejoría en aspectos parciales de la cognición y la conducta adaptativa. ¿Por qué esa diferencia entre EGCG pura y EGCG incluida en el extracto del té verde? Téngase presente que en el extracto del té hay una mezcla de polifenoles potencialmente bioactivos junto a la EGCG: epigalocatequina, epicatequina-3- galato y epicatequina.
Dado que los resultados negativos con la EGCG pura fueron en estudios con dosis entre 20 y 50 mg/kg/día mezclados en el agua de bebida de ratones Ts65Dn jóvenes adultos, el presente estudio aumentó la dosis a 200 mg/kg/día, administrados mediante sonda gástrica para asegurar la uniformidad de la ingesta. Se dispuso de cuatro grupos de ratones: dos euploides (con placebo y con EGCG) y dos trisómicos (con placebo y EGCG). Se midieron niveles de EGCG en el suero sanguíneo (que no se habían medido en varios estudios con extractos de té verde en ratones Ts65Dn), la actividad conductual (en campo), la capacidad cognitiva (test de Morris), y la presencia de DYRK1A y actividad de la cinasa en el cerebro.
Se apreciaron claros niveles de EGCG en el suero a los 30, 60 y 90 min. de su administración por sonda, con valores claramente superiores en los trisómicos que en los euploides: eso revela diferencias farmacocinéticas entre ambos grupos, que pueden estar relacionadas con la absorción, distribución, metabolismo o eliminación del producto, pero el método no permite puntualizar más. En los estudios de campo la conducta de los ratones trisómicos se caracterizó por un mayor número de movimientos de protección y de tomar menos riesgo que en los diploides; la EGCG no mejoró tales conductas. En el test de Morris, como es bien conocido los ratones Ts65Dn mostraron peores signos de aprendizaje y memoria, mayor número de paradas en flotación y mayor conducta tigmotáctica que los diploides. La EGCG no mejoró el aprendizaje, redujo la velocidad de natación y aumentó los tiempos de flotación y la tigmotaxis. La EGCG redujo la velocidad de crecimiento del peso a lo largo de las semanas en ambos grupos, en mayor grado en el trisómico.
En cuanto a la presencia de proteína DYRK1A en el cerebro, ciertamente estaba aumentada en la corteza cerebral de los ratones Ts65Dn con respecto a la de los controles, pero no en el cerebelo o en hipocampo. La EGCG no alteró los niveles de DYRK1A en ninguna de las tres regiones. Respecto a la actividad de la cinasa, estaba aumentada en mayor grado en el cerebelo que en la corteza cerebral o el hipocampo de los trisómicos. La EGCG redujo la actividad cinásica solamente en la corteza cerebral, no así en el hipocampo ni en el cerebelo. Curiosamente, la EGCG aumentó la actividad cinásica en el cerebelo de los ratones euploides.
Los autores concluyen que los diversos estudios que han mostrado mejorías conductuales tras la administración de extractos de té verde administraban dosis de 40 a 200 mg/kg/día, pero resulta imposible precisar la contribución independiente de la EGCG pura, dado que contienen múltiples catequinas potencialmente bioactivas en lesos extractos. La realidad es que cuando se da EGCG pura en dosis de 9 a 200 mg/kd/día a ratones Ts65Dn, no se aprecian mejorías en el déficit conductual y cognitivo. Es posible que sean los otros componentes de los extractos (ellos o en combinación con la EGCG) los que realmente ejerzan los efectos beneficiosos que tales estudios muestran. O que la mejoría se deba a otros mecanismos distintos de la inhibición de la actividad de la cinasa DYRK1A. Los cuatro trabajos publicados por este grupo (el ahora presentado y tres anteriores) en su conjunto no consiguen demostrar mejoría conductual y cognitiva tras la administración de EGCG pura a los ratones Ts65Dn.
Comentario. El presente estudio sigue suscitando dudas relacionadas con la eficacia de los extractos de té verde para mejorar moderadamente algunos aspectos de la conducta y la cognición de las personas con síndrome de Down. ¿Es realmente la epigalocatequina-3-galato el producto clave o necesita la concurrencia de otros bioproductos presentes en el extracto? ¿Es realmente la reducción de la actividad cinásica de la proteína DYRK1A la responsable de los efectos, o pueden ser otros los mecanismos responsables? Ciertamente, la amplia promoción y difusión de los extractos de té verde entre las familias de personas con síndrome de Down, basadas en dos ensayos clínicos del mismo grupo de trabajo, y las divergencias encontradas en los estudios con modelos animales, obligan a realizar más ensayos clínicos por parte de otros grupos de trabajo, que ayuden a dilucidar la real eficacia de estos extractos y el papel que en ellos desempeña la EGCG.
Guía de atención médica a los adultos con síndrome de Down. Tsou AY, Bulova P, Capone G, Chicoine B, Gelaro B, Harville TO, Martin BA, McGuire DE, McKelvey KD, Peterson M, Tyler C, Wells M, Whitten MS. Y Global Down Syndrome Foundation Medical Care Guidelines for Adults with Down Syndrome Workgroup El artículo original fue publicado con el título: Medical care of adults with Down syndrome: a clinical guideline, como Comunicación especial en la revista JAMA 2020; 324(15): 1543-1556.
Un amplio resumen de este importante estudio puede ser descargado en PDF de la revista SÍNDROME DE DOWN: VIDA ADULTA, en: Guía de atención médica a los adultos con síndrome de Down