1. Permisividad, estrés de los padres y emociones de los hijos con síndrome de Down
2. Valoración de problemas de salud mental en una Clínica Síndrome de Down; papel de los antecedentes familiares.
3. Cambios longitudinales clínicos y cognitivos de la enfermedad de Alzheimer en el síndrome de Down.
4. ¿Hay alguna convergencia bioquímica entre el síndrome de Down y el síndrome X-frágil que explique la similitud de algunos de sus respectivos síntomas fenotípicos?
5. Epigalocatequina galato en niños con síndrome de Down.
6. Los efectos de la inclusión sobre los logros académicos, el desarrollo socioemocional y el bienestar de los niños con necesidades educativas especiales.
   
   

1. Permisividad, estrés de los padres y emociones de los hijos con síndrome de Down.
   Gayle G. Faught, B. Allison Phillips, Frances A. Conners. (2022). Permissive parenting mediates parental stress and child emotions in families of children with Down syndrome. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 35(6), 1418–1428. https://doi.org/10.1111/jar.13031

Introducción

El estrés parental está relacionado con las emociones de los hijos de forma directa e indirecta a través de los estilos relacionales que despliegan los padres. Los padres estresados tienden a apoyarse más en estilos parentales que sugieren una mala adaptación, incluidas las conductas autoritarias y permisivas. Y a su vez, en el caso de los hijos con desarrollo típico (DT), estos estilos parentales se han visto como responsables de una más pobre regulación emocional y de su estado de ánimo. No se ha analizado este tipo de relaciones en las familias de hijos con síndrome de Down (SD), a pesar de que los padres de estos hijos suelen inclinarse en mayor grado por estilos permisivos, debido en parte a su mayor estrés. Nos proponemos en este estudio: (1) Comparar el ajuste y los estilos parentales entre padres de hijos con SD y padre de hijos con DT; (2) analizar los efectos indirectos del estrés parental sobre las emociones del niño a través de los estilos parentales en las familias de hijos con SD, y (3) determinar si la regulación emocional de los padres y el ajuste positivo modera estos efectos indirectos.

1. Estilos de los padres y consecuencias sobre la regulación emocional del hijo

Basándose en dos dimensiones de los padres: el grado en que responden a las llamadas del hijo ―calidez― y la imposición de límites a la conducta del hijo ―control―, se han propuesto tres estilos de paternidad. Estos estilos son: la autoridad responsable y fiable, el autoritarismo y el permisivismo. Cada uno de ellos afecta a las emociones de los hijos, al menos en los que tienen DT.

La paternidad ejercida con una autoridad responsable y fiable es la ideal, asociada a la calidez y al control ajustado al desarrollo del hijo. Estos padres responden a las necesidades físicas y emocionales de los hijos. Mantienen el control de sus hijos de formas democráticas; por ejemplo, teniendo en cuenta las perspectivas de sus hijos. De este modo, promueven la autonomía de los hijos al tiempo que les ofrecen un sentimiento de seguridad. Sus hijos consiguen los mejores resultados, incluido el aumento de su autoestima y los menores problemas de conducta. Se ha visto que este estilo consigue una mejor regulación emocional y del ánimo en niños de 2-10 años y en adolescentes.

La paternidad autoritaria es probablemente de naturaleza maladaptativa, con escasa calidez y un control poco proporcionado al nivel de desarrollo. Los padres no atienden a las necesidades emocionales de sus hijos. Valoran mantener el control de los hijos de un modo autoritario, apoyándose en hostilidad verbal y estrategias punitivas. Los padres exigen mucho de las conductas de sus hijos y esperan que se conformen y obedezcan ciegamente, por lo que apoyan poco a su autonomía. De los tres estilos que aquí presentamos, la paternidad autoritaria es la que da resultados más pobres en los hijos: ha sido relacionada con conductas ‘internalizadoras’ y ‘externalizadoras’ de los hijos, y ha sido implicada en una pobre regulación de las emociones y del ánimo en los niños pequeños.

Se piensa que la paternidad permisiva es también de naturaleza maladaptativa, si bien los resultados en los hijos son ambivalentes. Los padres permisivos muestran alta calidez pero bajo control. A menudo atienden a las necesidades sus hijos de manera exagerada. Pueden desear comportarse de manera democrática pero carecen de la exigencia necesaria para mantener la debida disciplina; en cambio tienden a ignorar las conductas inapropiadas y a mimar a sus hijos. Este perfil suele asociarse con pocos resultados positivos, incluido el aumento en un afrontamiento centrado en el problema. Sin embargo, está más asociado a una baja auotoestima, y a conductas ‘externalizadoras’ e ‘internalizadoras’ de los hijos, así como a una pobre regulación emocional en la adolescencia.

2. El estrés parental que predice estilos parentales

Todos los padres experimentan estrés debido a las exigencias inherentes a su paternidad. De acuerdo con la teoría del estrés parental, surge cuando se enfrenta a un desequilibrio entre exigencias y recursos de los padres. El estrés parental guarda relación con los estilos de paternidad en los padres de hijos con DT de diversas edades. En los padres de preescolares, los que sufren más estrés tienden a utilizar estilos autoritarios o permisivos más a menudo que quienes experimentaron menos estrés; en cambio el estrés parental fue menor en quienes ejercían una paternidad con autoridad responsable y fiable.

Se admite que las relaciones entre estrés parental y estilos están parcialmente mediadas por la regulación emocional de los padres. Se ha observado que los padres autoritarios y permisivos muestran una regulación emocional más pobre que los padres que ejercen una autoridad fiable. Por tanto, a efectos del estrés de los padres, quienes muestran una regulación emocional más pobre podrían con mayor probabilidad recurrir a técnicas de paternidad de baja sensibilidad, quizá como medio de suprimir con rapidez el origen de su estrés como puede ser la mala conducta de un hijo.

3. El papel mediador de los estilos de paternidad entre el estrés parental y las emociones del hijo

Se ha sugerido desde hace tiempo que los estilos de paternidad mediaban la relación entre el estrés parental y las emociones y conductas del hijo en la población con DT, aunque son relativamente pocos los estudios que hayan probado directamente esta idea. Se ha observado una relación positiva entre el estrés parental y la disciplina autoritaria, que a su vez estaba relacionada con los problemas de conducta en la prole de 1-5 años. Igualmente se ha visto un efecto indirecto del estrés parental sobre los conductas ‘externalizadoras’ en la paternidad autoritaria, así como sobre las conductas ‘internalizadoras’ en la paternidad permisiva. Y se ha hallado un efecto indirecto de la regulación emocional de los padres sobre la regulación emocional de los hijos en la paternidad autoritaria, reforzada por el añadido de un estrés familiar crónico.

¿Se encontrarán estos efectos en familias de hijos con discapacidad intelectual? La paternidad de hijos con discapacidad intelectual suele resultar más estresante que la de hijos con DT debido a la mayor carga económica, las exigencias en el cuidado y los problemas de salud y de conducta, etc. Además, los factores estresantes propios de la paternidad de hijos con discapacidad intelectual podrían hacer más difícil utilizar técnicas propias de una autoridad responsable y fiable. Por ejemplo, estos hijos podrían tener dificultades para comprender y recordar las expectativas y recomendaciones relacionadas con su conducta. En definitiva, la paternidad de niños con discapacidad intelectual afecta al estrés y estilos de los padres, y combinados podrían influir sobre las emociones del hijo.

4. La paternidad de hijos con síndrome de Down

Los niños con SD tienen un mayor riesgo de presentar diversos problemas de salud. De pequeños muestran más conductas ‘externalizadoras’, como la terquedad y la impulsividad, mientras que en la adolescencia predominan las ‘internalizadoras’ como el retraimiento y el aislamiento social. Con frecuencia, se describen sus habilidades socioemocionales como uno de sus puntos fuertes, pero los niños luchan con la regulación de sus emociones ante la frustración, y muestran más inestabilidad/negatividad y menos habilidades para afrontar los problemas que los niños con DT.

Estrés parental, afrontamiento y apoyo. Se piensa que ser padres de un hijo con SD es menos estresante que serlo de un hijo con otras discapacidades intelectuales, un fenómeno conocido como ‘ventaja SD’, pero estudios más recientes no encuentran diferencias globales entre grupos, una vez que se controla la demografía (p. ej., los ingresos), sino que los orígenes del estrés son diversos en función de las diversas etiologías de la discapacidad. Es importante no minimizar las experiencias de los padres de niños con SD (ver: https://www.down21.org/downmediaalert/3585-downmediaalert-mayo-2021-n-27.html#May21n-27-2). Porque en comparación con los padres de niños con DT, indican un aumento en las exigencias de atención, en los factores estresantes relacionados con el niño (p. ej., sus distracciones, sus demandas de atención) y con los padres (p. ej., sensación de incompetencia, depresión), en los problemas conductuales y médicos del hijo, y en el cansancio emocional.

Los padres de hijos con SD afirman sentir un ajuste positivo, que incluye el afrontar positivamente las habilidades y la búsqueda de apoyos, algo esencial para reducir su estrés. Para afrontar las habilidades, esta reconsideración positiva va asociada a menos estrés, mientras que estrategias como pueden ser el darle vueltas y la evitación están relacionadas con más estrés y con síntomas depresivos.  El apoyo a la familia es particularmente útil para reducir el estrés de los padres con SD. También el apoyo social alivia las relaciones entre el estrés parental y los factores estresantes propios del hijo. Ciertamente, las grandes redes de apoyo que existen en el mundo del SD suavizan la relación entre el estrés parental relacionado con el hijo y los problemas conductuales del niño. En definitiva, parece que estos índices de ajuste parental positivo pueden suavizar las relaciones entre el estrés parental y los estilos de los padres con SD.

Estilos parentales. Son muy pocos los estudios que han considerado los estilos o dimensiones de los padres de niños con SD. Estudios que compararon a los padres de niños con SD con padres de niños con DT y con los de hijos con otros tipos de discapacidad intelectual (autismo, parálisis cerebral y retraso no definido del desarrollo) mostraron que los padres de hijos con SD utilizaban técnicas de paternidad más positivas que los demás grupos, incluidos el afecto positivo y la sensibilidad; pero utilizaban más técnicas negativas (como la tendencia al intrusismo) y más conductas directivas que los padres de hijos con DT.  En otro estudio se apreció que las madres de hijos con SD declaraban tener más estrés, menos conductas de autoridad responsable y más conductas permisivas. Y lo más importante, estas diferencias en los estilos parentales se explicaban en parte por un mayor estrés parental. Este estudio muestra la posibilidad de que el estrés parental contribuya a marcar los estilos de los padres de niños con SD, tal como hemos visto en los de hijos con DT.

El presente estudio. El estrés parental contribuye a que los padres desarrollen estrategias maladaptativas, y esta relación podría verse exacerbada por una mala regulación de las emociones. Se ha implicado a los estilos permisivos y autoritarios en la pobre regulación emocional y en el estado de ánimo de la prole. Tomados en su conjunto, en las familias de hijos con DT el estrés parental afecta a las emociones del niño tanto directa como indirectamente a través de los estilos de los padres. Pero ningún estudio ha analizado estas relaciones en las familias de hijos con SD, a pesar de que estos padres declaran tener más conductas permisivas, en parte debido a un mayor estrés parental. Además, ningún estudio ha considerado el afrontamiento y el apoyo en estas relaciones en las familias de hijos con SD.

En consecuencia, el presente estudio tiene tres objetivos principales: (1) comparar el ajuste parental (estrés, apoyos) y los estilos de los padres con hijos con SD, con los de hijos con DT; (2) analizar las relaciones entre el estrés parental, los estilos de los padres y las emociones del niño en las familias de hijos con SD; y (3) determinar los papeles de la regulación emocional de los padres y su ajuste positivo (afrontamiento, apoyos) en estas relaciones.  Conseguir esto tendría implicaciones para los padres estresados de hijos con SD, cuyas familias se beneficiarían al mejorar las estrategias de afrontamiento e incrementar los apoyos.

Métodos

Se realizó el estudio en 100 familias con un hijo con SD y 72 familias con hijos con DT mediante diversos cuestionarios que debieron ser respondidos por los padres. La capacidad de ajuste y afrontamiento (distrés parental, apoyo social y apoyo familiar) se midió mediante el Parental Stress and Coping Inventory (PSCI), y el Family Adjustment Measure (FAM). Los estilos parentales fueron valorados mediante el Parenting Styles and Dimensions Questionnaire (PSDQ). La regulación emocional de los padres fue evaluada mediante el Parental Emotion Regulation Inventory (PERI). En cuanto a las emociones del niño, la regulación de la emoción fue valorada mediante la Emotion Regulation Check List (ERC), y el estado de ansiedad, depresión y ánimo del niño mediante la Anxiety, Depression and Mood Scale (ADAMS).

Resultados, análisis y consecuencias

En relación con el objetivo 1, los padres de los niños con SD indicaron sufrir más distrés parental y mayor grado de paternidad permisiva que los padres de hijos con DT. Los padres de hijos con SD señalaron mayor apoyo social y similar apoyo familiar. Podemos definir de manera más fiable que los padres de hijos con SD se muestran más estresados y más permisivos que los de hijos con DT. Parece probable que los padres de hijos con SD se encuentren más estresados si se considera el aumento de exigencias de atención y cuidados, y de los factores estresantes relacionados tanto con los hijos como con los padres. Sorprende que los padres afirmaran recibir mayor apoyo social pero no mayor apoyo familiar. Es de notar que en nuestra medición de apoyo social incluimos los recursos locales como los grupos de apoyo; y hay más grupos de apoyo para el SD que para otras discapacidades. Quizá la participación en estos grupos de apoyo influyó en la diferencia hallada en nuestro estudio.

Otros autores han observado que, entre los factores que influían sobre la permisividad parental, los padres de hijos con SD eran más propensos a ignorar las malas conductas de sus hijos. Sugirieron que quizá ignoraran estas conductas como estrategia de tratamiento conductual, recurriendo a la técnica de la extinción. Pero también comprobaron que el estrés parental mediaba su diferencia de grupo en lo relacionado con la mala conducta. Por tanto, parece que los padres afectados por el estrés ignoran la mala conducta en lugar de actuar activamente sobre ella, como estrategia de afrontamiento. Es también posible que estos padres vean difícil utilizar técnicas propias de una autoridad responsable por causa de los problemas cognitivos de sus hijos. Si las expectativas en relación con la conducta son bajas, esto encajaría con ese enfoque permisivo de los padres.

En cuanto al objetivo 2, esperábamos un efecto indirecto del distrés parental sobre la emocionalidad del niño con SD a través de los estilos parentales. La hipótesis sólo se vio confirmada en lo referente al estilo parental permisivo. Los padres que declararon  más distrés tendieron a declarar menos conductas propias de una autoridad responsable y más de tipo autoritario y permisivo. A su vez, sólo el aumento de la paternidad permisiva contribuyó a que fueran más pobres las emociones de los hijos. Los resultados son similares a los descritos en niños con DT.

Respecto al objetivo 3, vimos un efecto indirecto del estrés parental sobre las emociones del niño en el caso de la paternidad permisiva, condicionado en parte por la regulación emocional parental y el ajuste positivo. Parece que los padres que muestran distrés y exhiben pobre regulación emocional y habilidades de afrontamiento junto con escaso apoyo, tienen más probabilidad de caer en técnicas de permisividad parental. El apoyo social modera las relaciones entre los problemas de conducta del niño y el estrés de los cuidadores en la población con discapacidad intelectual.

Los padres con mejor regulación emocional y capacidad para el ajuste tendieron a apoyarse en técnicas más propias de una autoridad responsable. Quienes mostraron peor regulación emocional tendieron a apoyarse en técnicas más autoritarias, quizá como medio de extinguir rápidamente la pobre conducta del niño con el fin de mejorar su propio estrés. Otros autores han observado que, entre los tres estilos de paternidad, los padres autoritarios son los que tienen peor regulación emocional.

Los resultados de este estudio tienen particulares implicaciones para los padres de hijos con SD en los que se observa que se apoyan más en técnicas de paternidad permisiva que los de hijos con DT. El estrés parental está contribuyendo a la paternidad permisiva, con pobres consecuencias emocionales para los niños con SD en los que se sabe que les cuesta gestionar su regulación emocional en la niñez y sus conductas de internalización en la adolescencia. Además, la combinación de una pobre regulación emocional y capacidad de afrontamiento junto con una disminución de apoyos exacerba estas relaciones.

Nuestro estudio señala la necesidad de aplicar adecuadas intervenciones a las familias para reducir el estrés: enseñándoles la manera de mejorar las habilidades de afrontamiento, construyendo redes de apoyo de mejor calidad, y favoreciendo la regulación emocional de los padres. La regulación parental de las emociones sirve de modelo para la regulación emocional y la conducta de socialización emocional de sus hijos, con las consiguientes consecuencias para el desarrollo emocional del niño.

En resumen: En nuestro estudio los padres de hijos con SD se muestran más estresados y son más permisivos que los de hijos con DT. Parece que los padres afectados por el estrés tienden a ignorar una mala conducta como estrategia de afrontamiento, en lugar de que esa estrategia consista en actuar activa y responsablemente sobre ella. Es también posible que estos padres vean difícil utilizar técnicas propias de una autoridad responsable y fiable por causa de los problemas cognitivos de sus hijos. Si sus expectativas en relación con la conducta son bajas, esto encajaría con ese enfoque permisivo de los padres. El aumento de la paternidad permisiva contribuyó a que fueran más pobres las emociones de los hijos. Es necesario aplicar la enseñanza de adecuadas intervenciones a las familias para reducir su estrés: abordando la manera de mejorar las habilidades de afrontamiento, construyendo redes de apoyo de mejor calidad, y favoreciendo la regulación emocional de los padres.

Comentario: Este estudio plantea un problema educativo muy serio y cuya respuesta exige una gran dosis de equilibrio y sentido de la armonía. Un problema que atañe a cualquier colectivo, pero lógicamente más a la población con menos recursos cognitivos y adaptativos. ¿Autoritarismo? ¿Permisividad? ¿Autoridad fiable y responsable? Es fácil inclinarse por la tercera opción; lo difícil es ejercerla a salvo de las presiones que nos llegan en sentidos contrapuestos. Exige conocimiento, fortaleza y paciencia. Vale la pena recordar la “teoría de la armonía”, disponible en https://www.down21.org/revista-virtual/1741-revista-virtual-2018/revista-virtual-sindrome-de-down-enero-2018-n-200/3146-articulo-profesional-la-teoria-de-la-armonia.html

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2. Valoración de problemas de salud mental en una Clínica Síndrome de Down multidisciplinaria; papel de los antecedentes familiares.

Gabriella Raffaele, Carrie L. Blout Zawatsky, Clorinda Cottrell, Stephanie L. Santoro. (2022). Assessing co-occurring mental health conditions in a multidisciplinary Down syndrome clinic and the role of family history. Am J Med Genet. 2022; 188A: 3162–3171. DOI: 10.1002/ajmg.a.62948.

Los importantes estudios realizados por clínicos especializados y la notable prolongación de la vida de las personas con síndrome de Down han obligado a prestar la debida importancia a la salud mental de estas personas y, consiguientemente, a tener muy en cuenta la presencia de comorbilidades de carácter mental que se suman a la discapacidad intelectual. El presente estudio, realizado en la Clínica Síndrome de Down del Massachusetts General Hospital de Boston, analiza retrospectivamente la sistemática y la atención que han prestado a los problemas de salud mental entre 2015 y 2019. La detección de síntomas en la primera visita, relacionados con posibles problemas de salud mental era suficiente para recabar la consulta, remisión o derivación hacia especialistas (psicología, psiquiatría, neuropsicología). Se centraron en los síntomas y diagnósticos de salud mental correspondientes a la ansiedad, trastornos depresivos (MDD), trastorno del espectro autista (TEA), trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), estrés postraumático (PTSD), trastorno bipolar, intentos de suicidio y esquizofrenia. Se estudió en cada caso retrospectivo la frecuencia con que se recurría a profesionales de la salud mental, qué tipo de especialista atendía el caso, de qué manera se establecía la consulta, qué cambios se producían en la medicación como consecuencia de la consulta, y si el paciente tenía en su familia algún antecedente de problema mental.

Fueron revisadas 327 historias médicas para detectar: (1) síntomas relacionados con la salud mental, y (2) diagnósticos relacionados con la salud mental. En relación con los diagnósticos, de los 327 pacientes, 138 (42,2%) mostraron al menos un diagnóstico de problema relacionado con la salud mental, repartidos de la siguiente manera: ansiedad, 20%; MDD, 11%; TEA, 10%; TDAH, 9%; TOC, 5%; bipolar, 1%; PTSD, 1%; esquizofrenia: 0%; otros: 5%. De los 203 pacientes que fueron referidos a especialistas, la mayoría siguieron siendo atendidos por ellos y hasta un 69% vio modificada su medicación, generalmente para aumentarla.

En relación con los antecedentes familiares, de los 138 diagnosticados de alguno de los problemas mentales, 100 (59%) tenían antecedente familiar de algún problema mental.

Es evidente que las cifras aquí expuestas no son en absoluto transferibles a la población con SD en su totalidad. El estudio se hizo en una clínica especializada en SD dentro de las facilidades y calidad que ofrece un hospital terciario, lo que condiciona el acceso. Pero sí pone de manifiesto: 1) que el estado de la salud mental en las personas con SD es un elemento importante a considerar, y 2) la necesidad de disponer de profesionales que atiendan desde sus respectivas disciplinas a dicha salud, teniendo en cuenta las circunstancias que concurren en este síndrome. No todas las clínicas SD en Estados Unidos disponen de tales profesionales, pese a que todas admiten la necesidad de su presencia, si no física, al menos como consultores de inmediata disponibilidad. El hecho de que en nuestro estudio la medicación con que el paciente venía a la clínica fuese modificada (generalmente aumentada) tras la consulta, indica la precariedad con que los psicofármacos suelen ser prescritos por profesionales no especializados.

Comentario: Con las debidas cautelas en relación con las cifras que este trabajo ofrece, el estudio insiste en la necesidad de prestar la debida atención a la salud mental en la población con síndrome de Down, y de disponer de profesionales que conozcan a fondo la realidad del síndrome. También aquí el análisis de los antecedentes familiares tiene su importancia.

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3. Cambios longitudinales clínicos y cognitivos de la enfermedad de Alzheimer en el síndrome de Down

Laura Videla, Bessy Benejam, Jordi Pegueroles, María Carmona-Iragui, Concepción Padilla, Susana Fernández, Isabel Barroeta, Miren Altuna … Juan Fortea. (2022).

Longitudinal Clinical and Cognitive Changes Along the Alzheimer Disease Continuum in Down Syndrome. JAMA Netw Open. 2022 Aug; 5(8): e2225573. Published online 2022 Aug 5. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.25573

Siendo la enfermedad de Alzheimer (EA) el principal problema médico de los adultos con síndrome de Down (SD), se hace preciso establecer las asociaciones entre la edad, la discapacidad intelectual (DI) y el estado clínico por una parte, en relación con la progresión y el declive cognitivo longitudinal a lo largo del continuum propio de la EA, por otra.

Para ello el estudio se ha realizado en un total de 632 adultos con SD, con una media de edad de 42,6±11,4 años; 292 mujeres (46,2%); el periodo de seguimiento fue de 28,8±18,7 meses. Se realizaron evaluaciones neurológicas y neuropsicológicas. Como resultado principal del estudio se consideró el cambio clínico observado a lo largo del continuum EA. El declive cognitivo fue medido mediante el Cambridge Cognitive Examination for Older Adults with Down Syndrome (CAMCOG-SD) y el Modified Cued Recall Test (mCRT) que capta de forma precoz pequeños cambios en el declive cognitivo en adultos con SD asintomáticos.

En cuanto a la línea de base adoptada para el estudio de la evolución, 436 personas eran asintomáticas, 69 tenían una EA prodrómica, y 127 mostraban ya demencia EA. Tras un seguimiento de 5 años, el 17,1% de los individuos asintomáticos progresaron hacia una EA sintomática de una manera dependiente de su edad: el 0,6% para quienes tenían <40 años, el 21,1% para edades 40-44 años, el 41,4% para edades 45-49 años, el 57,5% para edades ≥50 años. El 94,1% de los pacientes con EA prodrómica no mostraron dependencia de la edad en su progresión hacia la demencia. El declive cognitivo en los individuos de mayor edad fue más frecuente entre quienes progresaron hacia una EA sintomática, y en los que ya mostraban una EA sintomática de base. Un aspecto importante fue el constatar que no hubo diferencias en el declive cognitivo longitudinal entre quienes tenían una DI ligera y una DI moderada. Se apreciaron influencias debidas a la repetición de los test y al efecto suelo.

El estudio confirma que hay una progresión en el continuum de la EA, y que en los individuos asintomáticos es tanto más clara cuanto mayor sea la edad: era rara antes de los 40 años, pero llega al 57,5% en los ≥ 50 años tras 5 años de seguimiento.

Nuestros resultados tienen sus propias consecuencias en términos de salud pública y práctica clínica. Aunque el riesgo de desarrollar la demencia antes de los 40 años es muy baja, ya puede observarse un cierto declive cognitivo en las personas con SD (10-15 años antes de la media de diagnóstico de EA prodrómica), demostrando que el declive cognitivo longitudinal relacionado con la EA puede iniciarse en la cuarta década de la vida, con un declive en la memoria episódica propio de la etapa preclínica. La identificación temprana de este declive en combinación con los biomarcadores ofrecerá la oportunidad para realizar un diagnóstico más temprano, junto con el debido asesoramiento y tratamiento.

Comentario: Las conclusiones de los autores son bien claras, y su mensaje va calando en el mundo asociativo del síndrome de Down. Va aumentando el número de instituciones que han puesto en marcha programas dirigidos a los adultos mayores, con el fin de realizar el seguimiento adecuado de sus características cognitivas y funcionales en tiempo y forma, así como de aplicar actividades dirigidas a mantener el mejor estado físico y mental.

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4. ¿Hay alguna convergencia bioquímica en el síndrome de Down y en el síndrome X-frágil que explique la similitud de algunos de sus respectivos síntomas fenotípicos?

Sara G. Susco, Sulagna Ghosh, Patrizia Mazzucato, Gabriella Angelini, Amanda Beccard, Victor Barrera, Martin H. Berryer, Angelica Messana, Daisy Lam, Dane Z. Hazelbaker, Lindy E. Barrett. (2022). Molecular convergence between Down syndrome and fragile X syndrome identified using human pluripotent stem cell models. Cell Rep. 2022 September 06; 40(10): 111312. doi:10.1016/j.celrep.2022.111312.

Comentario previo: Es un estudio que utiliza muy compleja metodología molecular, pero que parte de unas hipótesis muy atractivas que vale pena exponer, y que podemos resumir en lo siguiente. Pese a que el síndrome de Down y el síndrome X-frágil se originan por alteraciones cromosómicas muy diferentes, ambos síndromes muestran algunos signos fenotípicos comunes. De ese hecho cabe pensar que algunos de los procesos bioquímicos derivados de las respectivas alteraciones génicas confluyan o converjan en mecanismos o moléculas comunes a ambos síndromes, y eso explique la similitud de ciertos fenotipos. El estudio advierte la confluencia en uno de estos posibles elementos. Lógicamente se convertiría en diana preferente de análisis y tratamiento, ya que su normalización serviría para mejorar dos importantes y mayoritarios síndromes que cursan con discapacidad intelectual.

Resumen. Aunque el síndrome de Down está causado por un cambio cromosómico concreto y definido que provoca la direccionalidad predecible de su efecto, los mecanismos moleculares y las intervenciones farmacológicas siguen siendo esquivos. Esto puede verse a que: (1)muchos, pero no todos, los genes codificados en el HSA21 muestran el predecible aumento de su expresión en el síndrome de Down si se compara con la de controles euploides; (2) hay una mayoría de todos los genes expresados diferenciadamente en un sistema concreto que no están codificados en el HSA21; y (3) existe una amplia variabilidad interindividual en los cambios de expresión génica. Por eso, priorizar una diana en el SD es todo un reto.

Es interesante comprobar que el SD comparte algunos fenotipos personales y celulares con el síndrome X frágil (SXF), la causa heredada más corriente de discapacidad intelectual, y causa monogénica más frecuente de autismo que afecta a 1 de 4.000 varones y 1 de 8.000 mujeres. En la mayoría de los casos SXF está provocado por la expansión repetida de un tri-nucleótido en el 5’ UTR del gen fragile X messenger ribonucleoprotein 1 (FMR1), que provoca el silenciamiento epigenético y la completa pérdida de la proteína codificada FMRP que se fija al RNA. Si bien tanto el SD como el SXF se caracterizan por una extensa variabilidad fenotípica, los pacientes con SD y con SXF comparten la discapacidad intelectual, déficits en la comunicación expresiva, tasas mayores de autismo, crisis convulsivas y trastornos de salud mental si se comparan con la población general. Pero difieren en otros fenotipos; a diferencia de los pacientes con SXF, los que presentan SD tienen mayor riesgo de padecer leucemias infantiles tendencia a padecer la enfermedad de Alzheimer. A nivel celular, en el SD y el SXF se han apreciado alteraciones en la morfología de las espinas dendríticas y disminución de la plasticidad sináptica y de la neurogénesis, así como disfunción mitocondrial y metabólica. Además, en anteriores estudios se han analizado dianas de la FMRP contra genes disregulados en el SD, apreciándose un enriquecimiento general y un aumento en la redes de interacción proteína-proteína.

Esta superposición sugiere la posibilidad de que existan mecanismos moleculares convergentes, lo que potenciaría la necesidad de identificar esas dianas génicas con alta prioridad. Sin embargo, aunque los trastornos del neurodesarrollo pueden mostrar una superposición de fenotipos no significa que necesariamente se deban a solapamiento de mecanismos moleculares sino a mecanismos génicos distintos.

El presente estudio aborda dos hipótesis. En la primera, el solapamiento entre dianas de la FMRP y genes implicados en el SD ¿provoca perturbaciones moleculares compartidas en el SXF y el SD? En la segunda, ¿hay una relación causal entre la FMRP y los genes implicados en el SD?

Basándonos en los modelos de células madre humanas pluripotentes (hPSC) obtenidas de personas con SD y de personas con SXF, identificamos un aumento en la expresión de proteínas que son dianas selectas para la FMRP, que están codificadas en el HSA21 e implicadas en el SD, así como un conjunto de perturbaciones transcripcionales. Y lo que es notable, la regulación al alza de la FMRP endógena mediante activación CRISPR en pacientes con SD fue suficiente para reducir significativamente los niveles de expresión proteínica en dianas selectas de la FMRP implicadas en el SD, y promovió una reversión mantenida de más del 40% de las perturbaciones globales propias del SD.

Estos resultados identifican puntos específicos de convergencia molecular entre el SD y SXF, mediante la utilización de notables modelos celulares fisiológicos humanos, que pueden ser usados para priorizar genes y vías. Además los resultados aseguran la importancia funcional de anteriores asociaciones de grupos de genes entre las dianas de la FMRP y los genes implicados en la enfermedad.

Comentario final: El estudio sugiere que un elemento clave en la génesis del SXF como es la perturbación en el estado de la FMRP, puede también perturbar mecanismos moleculares implicados en la patología propia del SD. Abre camino para posteriores estudios en estas y otras causas de discapacidad intelectual.

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5. Epigalocatequina galato en niños con síndrome de Down

Cieuta-Walti C, Cuenca-Royo A, Langohr K, Rakic C, López-Vílchez MA, Lirio J, González-Lamuño D, Bermejo T, García J, Rimblas M, Aldea-Perona A, Forcano L, Gomis-González M, Videla S, Lacaille F, Ravel A, Mircher C, Walti H, Janel N, Dairou J, Lévy M, Durand S, Dierssen M, Sacco S, de la Torre R. (2022). Safety and preliminary efficacy on cognitive performance and adaptive functionality of epigallocatechin gallate (EGCG) in children with Down syndrome. A randomized phase Ib clinical trial (PERSEUS study). Genetics in Medicine, 24: 2004-2013.

Aunque algunos cuidadores están utilizando la epigalocatequina galato (EGCG) fuera de prescripción, con la esperanza de mejorar la cognición en jóvenes adultos con síndrome de Down (SD), nada se conoce sobre su seguridad, tolerabilidad y eficacia en la población pediátrica SD. El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y tolerabilidad de un suplemento dietético que contiene EGCG (FontUp: formulación en polvo con sabor a chocolate y 0,5% de EGCG) en administración diaria de 10 mg/kg de EGCG: 5 mg/kg 2 veces al día, hasta una dosis máxima diaria de 400 mg de EGCG. Al mismo tiempo analizamos si el producto mejora el funcionamiento cognitivo y funcional de los niños.

El estudio se realizó entre 5 de febrero de 2018 y 24 de marzo de 2020 en 5 centros: IMIM-Instituto de Investigaciones Médicas (Barcelona), IHP-Instituto Hispalense de Pediatría (Sevilla), HIUNJ-Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid), HUMV-Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) y IJL-Instituto Jérôme Lejeune (París). Participaron 72 niños con SD, de edades entre 6 y 12 años que fueron repartidos de forma randomizada en: grupo tratado con EGCG (37) y grupo tratado con placebo (35), durante 6 meses, más 3 meses de seguimiento después del tratamiento. Completaron el estudio 66.

De los 37 participantes en el grupo ECGC, 13 (35%) mostraron 18 efectos adversos relacionados con el fármaco durante el tratamiento, y en el grupo placebo mostraron 22 efectos en 12 de 35 (34%). En el grupo EGCG, no se observaron ni efectos graves ni un aumento de los efectos relacionados con los biomarcadores de seguridad. Globalmente, el número de efectos adversos fue similar en ambos grupos. En cuanto a los biomarcadores de seguridad, no se apreció alteraciones en las enzimas hepáticas ni en la función renal. Se apreciaron alteraciones en la TSH en 5 casos del grupo EGCG y en 6 del grupo placebo. No se apreciaron alteraciones cardíacas (ECG y EcCG) ni neurofisiológicas (EEG).

No se apreciaron mejorías ni en la capacidad cognitiva ni en la funcionalidad, si bien algunos datos sugieren indagar más en las niñas. Los autores concluyen que, si bien el producto es bien tolerado, los resultados en términos de eficacia, no apoyan su utilización en esta población infantil.

Comentario: El conjunto de datos obtenidos en este y un anterior estudio indica la prudencia con que se debe aconsejar y prescribir la utilización de la EGCG en el síndrome de Down según las edades, al menos con esta formulación.

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 6. Los efectos de la inclusión sobre los logros académicos, el desarrollo socioemocional y el bienestar de los niños con necesidades educativas especiales.

Nina T. Dalgaard, Anja Bondebjerg, Byorn C.A. Viinholt, Trine Filges. (2022). The effects of inclusion on academic achievement, socioemotional development and wellbeing of children with special educational needs. Campbell Systematic Reviews. 2022;e1291. https://doi.org/10.1002/cl2.1291

 

Antecedentes. Al observar el rápido movimiento global hacia la inclusión para alumnos con necesidades educativas especiales (NEE), hay una carencia sorprendente de teorías pedagógicas y didácticas que analicen los modos por los que la educación inclusiva puede afectar a los estudiantes con NEE. La composición de un grupo dentro de un determinado contexto educativo puede tener un papel a la hora de determinar el logro académico, el desarrollo socio-emocional y el bienestar de los estudiantes con NEE. Quienes defienden la inclusión aducen que la ubicación segregada en la educación causa la estigmatización y el aislamiento social, lo que puede afectar a los estudiantes en detrimento de su auto-concepto y auto-confianza. Por el contrario, quienes se oponen a la inclusión de todos los estudiantes con NEE sugieren que la ubicación en las clases de educación general pueden ocasionar efectos adversos, especialmente si el tiempo y los recursos exigibles para la individualización no concuerdan con las necesidades del alumno. Desde la década de 1980s, se han publicado varias revisiones sobre los efectos de la inclusión. Los resultados son poco consistentes, y varias revisiones muestran problemas metodológicos y debilidades en los diseños del estudio dentro de los primeros estudios. En resumen, el impacto de la inclusión sobre los estudiantes con NEE es apreciado de ambas maneras, como positivo o como negativo, sobre la base de nuestro conocimiento actual que es inconsistente.

Objetivos

• El primer objetivo ha sido destapar y sintetizar los datos de los actuales estudios que evalúan los efectos de la inclusión a partir de las mediciones que determinan el éxito académico, el desarrollo socio-emocional y el bienestar de los niños con NEE, en comparación con los que reciben educación especial en un entorno segregado.
• Objetivo secundario ha sido explorar cómo los posibles moderadores (sexo, edad, tipo y gravedad de la necesidad especial, educación inclusiva parcial o total, enseñanza combinada) guardan relación con los resultados obtenidos.

Métodos de investigación. Se identificaron los estudios importantes mediante búsquedas electrónicas en: Academic Search Premier (EBSCO), APA PsycINFO (EBSCO), EconLit (EBSCO), ERIC (EBSCO), International Bibliography of the Social Sciences (ProQuest), Sociological Abstracts (ProQuest), Science Citation Index Expanded (Web Of Science), Social Sciences Citation Index (Web Of Science), y SocINDEX (EBSCO). Se concluyeron las búsquedas en las bases de datos el 24 de abril de 2021, y las búsquedas en los repositorios de literatura gris, la búsqueda manual en revistas señaladas y en instrumentos de Internet terminaron en agosto/septiembre de 2021. La búsqueda se limitó a estudios publicados después del año 2000.

Criterios de selección. La revisión incluyó estudios sobre alumnos con NEE entre los grados K y 12 de los países de la OECD, siendo elegibles niños con cualquier tipo verificable de NEE. La inclusión se refiere a un entorno educativo en el que se mezclan alumnos con y sin NEE. La segregación se refiere la educación separada de niños con NEE. Fueron elegibles todos los estudios en los que se comparasen los entornos inclusivos con los segregados, pero no se incluyeron los estudios cualitativos.

Recogida y análisis de datos. El número total de estudios potencialmente relevantes fue de 20.183. Cumplieron los criterios de inclusión 94, todos de carácter no-aleatorizado, provenientes de 19 países. Sólo se pudieron utilizar 15 en la síntesis de datos. Setenta y nueve estudios no se pudieron utilizar en la síntesis de datos por considerar que ofrecían riesgo crítico de sesgo y, de acuerdo con el protocolo, fueron excluidos del meta-análisis sobre la base de que era más probable que confundieran en lugar de que informaran. Los 15 estudios provenían 9 países diferentes. Se realizaron meta-análisis separados para analizar resultados conceptualmente diferentes. Todos los análisis se ponderaron con la varianza inversa utilizando modelos estadísticos de efectos aleatorios. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para evaluar la robustez de los tamaños del efecto agrupado en los componentes de riesgo de sesgo.

Principales resultados. La media  del año de base para las intervenciones analizadas en los 15 estudios utilizados para el meta-análisis fue 2006, entre 1998 y 2012. La media del número de participantes analizado en las intervenciones fue 151, entre 10 y 1357, y la media del número de controles fue 261, entre 5 y 2752. Los estudios incluyeron a niños con tipos múltiples de discapacidad: trastornos de aprendizaje/discapacidad intelectual, trastornos del espectro autista, trastornos de déficit de atención con hiperactividad, problemas físicos, problemas visuales y síndrome de Down. Como mucho, fueron 8 los estudios que pudieron reunirse en cualquiera de los meta-análisis. Todos los meta-análisis mostraron una media ponderada que favoreció al grupo de intervención. Ninguno de ellos fueron estadísticamente significativos. La diferencia de medias estandarizada ponderada por efectos aleatorios fue 0,20 (95% CI: -0,01 a 0,42) para el ajuste psicosocial global; 0,04 (95% CI: -0,27 a 0,35) para los resultados en lengua y alfabetización; y 0,05 (95% CI: -0,16 a 0,26) para los resultados en el aprendizaje de matemáticas. No hubo cambios apreciables en los resultados, tal como lo indican los análisis de sensibilidad. Hubo alguna inconsistencia en la dirección y magnitud de los tamaños de los efectos entre los estudios primarios en todos los análisis y un cierto grado de heterogeneidad. Intentamos investigar la heterogeneidad mediante análisis de factor único en subgrupos, pero los resultados no fueron concluyentes.

Conclusiones de los autores. La calidad metodológica global de los estudios incluidos fue baja, y no se encontró ningún estudio en el que los niños hubiesen sido asignados de modo aleatorio a las condiciones de intervención y de control. A todos menos uno de los 15 estudios que pudieron ser analizados en la síntesis de datos, se les juzgó estar en riesgo serio de sesgo. Los resultados de los meta-análisis no sugieren, como media, que la inclusión consiguiera algunos efectos mensurables positivos o negativos sobre los logros académicos en lenguaje, alfabetización y matemáticas, ni en el conjunto del ajuste psicosocial de los niños. Las estimaciones del punto medio favorecían la inclusión, si bien eran pequeñas y no significativas estadísticamente. La heterogeneidad estuvo presente en todos los análisis, y no hubo consistencia en la dirección y magnitud de los tamaños de los efectos. Es muy improbable que la inclusión realizada de forma general aumente o disminuya el aprendizaje y el ajuste psicosocial de los niños con NEE. En el futuro se habrán de explorar los efectos de los diferentes tipos de educación inclusiva en niños con clases diferentes de NEE, con el fin de ampliar nuestro conocimiento sobre qué es lo que mejor les sirve.

En este momento, los actuales datos sugieren que una única modalidad educativa no cubre a todos los alumnos y que es limitada la evidencia actual sobre qué es lo que funciona y para quién en la educación especial a la hora de comparar la inclusión con la ubicación segregada para los subgrupos de niños con NEE. Además, 11 de los estudios analizados se basaron en poblaciones infantiles en las que se excluyeron los niños con discapacidades más graves, lo que afecta a la generalización de los hallazgos observados en esta revisión; por ello carecemos de datos sobre los efectos de la inclusión de los niños con discapacidad más grave. Igualmente fueron escasos los estudios que ofrecieron descripciones detalladas sobre los recursos disponibles para los niños tanto en el ambiente inclusivo como segregado. Esto es un fallo grave para poder llegar a disponer de argumentos evidentes, ya que es posible teóricamente que los efectos de la inclusión dependan de los recursos disponibles en un contexto concreto. Por tanto, la elección de uno u otro centro educativo debe seguir basándose en la valoración individual del niño y en el conocimiento detallado del modelo local y específico de inclusión que esté disponible.

Comentario: Este meta-análisis expone la necesidad de tener prudencia y no dictar medidas excluyentes en un tema tan delicado como es la educación y el desarrollo psicológico y emocional de un niño y adolescente con NEE. Ello afecta, no sólo al interesado sino a la calidad de vida de toda la familia que le rodea. Ampliar ofertas en lugar de restringirlas ha de ser el principio que guíe una política humanizadora y libre de apriorismos: de ahí la necesidad de analizar la elección de un centro educativo que sea el más adecuado en función de su calidad y de la valoración del niño y su circunstancia.