Síndrome de Down

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA DAS CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN

O aleitamento materno é a forma ideal de se alimentar a criança durante o primeiro ano de vida. Caso se tenha optado pelo aleitamento artificial, ou o aleitamento materno não foi possível, existem no mercado fórmulas lácteas adaptadas às necessidades nutricionais do bebê. Neste caso, se recomenda utilizar o tipo de leite recomendado pelo pediatra seguindo estritamente as normas de preparação. Durante os 4-6 primeiros meses de vida, se utilizam as fórmulas denominadas para recém-nascidos e, a partir dos 4-6 meses, as de continuação. Não se deve esquecer que as mamadas são o momento ideal para estimular todos os sentidos do bebê (a audição, o tato, a visão, o olfato e o paladar), tanto no caso de ele estar sendo amamentado no peito ou com fórmulas adaptadas.

A partir dos 6 meses de vida, tanto o leite materno como o proveniente de fórmulas adaptadas se tornam insuficientes para manter as necessidades calóricas e nutricionais do bebê. Por isso, a partir dos 4-6 meses se recomenda começar a introduzir a alimentação complementar, como é feito com qualquer criança. A alimentação complementar se refere a todos os alimentos que não sejam o leite: cereais, frutas, verduras, carne, peixe, ovos, etc.

Para o lactante com síndrome de Down, a introdução da alimentação complementar vai ser um acúmulo de novas experiências. Convém converter estas experiências em algo agradável e respeitar o gosto e o apetite da criança, não devendo forçá-la a comer, já que a criança, desde pequena, controla seu apetite. Portanto, frente a uma recusa insistente de um alimento, é preferível suspendê-lo e tentar voltar a introduzi-lo alguns dias depois. Com a introdução da alimentação complementar, teremos múltiplas oportunidades para estimular o desenvolvimento psicomotor do lactante, procurando favorecer, na medida do possível, a autonomia do bebê.

Recomendações na introdução da alimentação complementar

A forma de introduzir a alimentação complementar pode ser diferente de uma criança para a outra, pois não existe uma forma ideal para todos os lactantes. Em cada caso pode-se introduzir um alimento ou outro, dependendo dos costumes familiares e das necessidades, habilidades e preferências do bebê. Portanto, não existem regras rígidas. Existem, contudo, algumas recomendações que não podemos esquecer, sempre tendo em conta que o melhor será seguir as recomendações específicas do pediatra caso a caso.

• A alimentação complementar não deve ser introduzida antes dos 4 meses nem depois dos 6 meses.
• Os alimentos não lácteos não devem prover mais do que 50% das calorias da dieta durante o primeiro ano de vida, já que de outra forma não se cobririam as necessidades de cálcio. Recomenda-se que durante todo o primeiro ano, a ingestão de leite não seja nunca inferior a 500 centímetros cúbicos (cc) por dia (incluindo produtos lácteos como o iogurte).
• A introdução dos alimentos novos deve ser sempre lenta e progressiva, dando-se um prazo de pelo menos 8 dias para a introdução de cada alimento diferente. Desta forma, se aparecer uma intolerância, será fácil saber qual alimento a provocou.
• Os alimentos com glúten não devem ser introduzidos antes dos 6 meses. Recordemos que doença celíaca (intolerância ao glúten) é mais freqüente nas crianças com síndrome de Down e que a introdução precoce de glúten é associada às formas mais graves da doença celíaca.
• Alguns alimentos podem potencialmente produzir reações alérgicas (denominam-se alergênicos), como é o caso de crustáceos, peixe, ovo, morango, kiwi, etc., e devem ser evitados até os 12 meses em crianças com antecedentes familiares de alergia.

Alimentos a utilizar

Cereais sem glúten. São introduzidos habitualmente entre os 4-5 meses. Contém carboidratos, proteínas, minerais, vitaminas (especialmente B), ácidos graxos essenciais e ferro. Os cereais sem glúten são adicionados nas mamadeiras, segundo a concentração adequada. Nas crianças alimentadas com leite materno, podem-se introduzir outros alimentos como frutas, e não há necessidade de suspender o aleitamento ao começar a alimentação complementar.

Fruta. As frutas são introduzidas normalmente entre os 4 e 5 meses. Elas contém carboidratos, vitaminas e fibras. Recomenda-se utilizar as fruta da temporada, maduras e recém preparadas, exceto o kiwi, o morango e o pêssego, porque são responsáveis por alergia com mais freqüência que o resto das frutas. Costumamos recomendar começar com laranja ou tangerina, mamão, pêra, maçã e banana, introduzindo-as uma a uma. Começa-se a dar as frutas junto com uma mamada, aumentando progressivamente a quantidade até substituir uma mamada de leite materno ou mamadeira pela papa de frutas. Não se recomenda colocar mel, biscoito, leite condensado nem açúcar na papa de frutas. Para os lactantes alimentados com leite materno que não tomam mamadeira com cereal, pode-se acrescentar um pouco de cereal à papa de frutas. Também não se recomenda dar sucos ou papa de frutas na mamadeira, já que a sacarose presente nas frutas contribui para o desenvolvimento de cáries pela mamadeira.

Quando a criança apresenta constipação – intestino preso – o que costuma ocorrer em lactantes com síndrome de Down, especialmente naqueles alimentados com fórmulas artificiais (leite em pó), utilizaremos frutas laxativas, que “soltam o intestino”, como a laranja, mamão, tangerina, pêra e uva.

Quando a criança apresentar diarréia, utilizaremos frutas adstringentes, que “prendem o intestino”, como a banana, o limão e a maçã.

Verduras. São introduzidas pelos 6 meses. Elas contém carboidratos, vitaminas, minerais e fibra. Têm muito poucas proteínas. Começa-se com um purê de batatas, ao que se vai acrescentando cada verdura, de uma a uma, até se obter um purê com verduras variadas (alho-porró, vagem, abobrinha, tomate, cenoura, etc.). Tritura-se no liquidificador, mas não demais para que as fibras sejam conservadas, e depois deve-se adicionar uma colherinha de azeite de oliva virgem. As verduras como espinafre, beterraba, e nabo, são ricas em nitrato, e não devem ser introduzidas até depois dos 10 meses de idade, por risco de metahemoglobinemia. Também não se recomenda a introdução precoce de couve-de-buxelas e couve-flor, porque produzem muitos gases. Não se deve colocar sal no purê de verduras.

Carne. A partir dos 6 meses, acrescenta-se ao purê de verduras diariamente uns 10-20 gramos de carne, aumentando progressivamente até 25 gramos aos 12 meses. As carnes contém proteínas de alto valor biológico, ferro, fósforo, potássio e vitaminas do grupo B. Podem ser utilizadas todas as carnes (frango, vitela, porco, coelho, cordeiro, etc.) sempre que estiverem bem cozidas e sem gordura. Não se recomenda usar vísceras – (fígado, rim, etc.).

Cereais com glúten. A partir dos 6 meses são substituídos gradualmente os cereais sem glúten por cereais com glúten. São utilizados até aproximadamente os 18 meses de idade, quando deve-se abandonar a mamadeira. A partir dos 18 meses, ou se administram os cereais em papa, ou em forma de pão, massa, arroz, biscoitos, etc.

Iogurte. Pode-se oferecer iogurte, embora sem substituí-lo por nenhum dos alimentos fundamentais (leite, frutas, verduras e carne) a partir dos 7-9 meses. Ele contém, como o leite, proteínas, cálcio e vitamina D. Um iogurte de 125 mg é equivalente em conteúdo poteico a 150 cc de leite. É preferível não acrescentar mel nem açúcar ao iogurte.

Ovos: Contém albumina (proteína com todos os aminoácidos essenciais), ferro e vitaminas A y D. A gema de ovo pode ser introduzida a partir dos 8 meses. Deve ser acrescentada ao purê, junto com a carne, sempre cozida e sem passar de 3 gemas por semana. A clara de ovo é introduzida a partir dos 10-12 meses, momento em que se pode dar à criança o ovo inteiro cozido, sem passar de 3 por semana.

Peixe. O peixe também é acrescentado ao purê, alternando com a carne a partir dos 9-10 meses. A quantidade a oferecer será um pouco maior do que a de carne, uns 25 gramos por dia. Pode-se utilizar qualquer tipo de peixe incluindo o peixe congelado (depois de descongelá-lo lentamente por 24 horas).

Legumes. São introduzidos pelos 11-12 meses, colocando uma pequena quantidade no purê de verduras. Têm maior conteúdo proteico que as verduras, mas menor qualidade biológica que os produtos animais.

Leite de vaca. Não se recomenda sua utilização antes dos 12 meses. Pode-se manter o leite de continuação ou utilizar leites de crescimento entre os 12 e 24 meses.

Água. Até a introdução da alimentação complementar, não é necessário oferecer água ao lactante, salvo em situações especiais (calor intenso, febre, vômitos ou diarréia). Por outro lado, uma vez que començamos com a alimentação complementar, é recomendável oferecer água com as refeições ao lactante, devido à maior densidade calórica e conteúdo proteico-mineral desta alimentação.

Dificuldades nos lactantes com síndrome de Down, e formas de solucioná-las

Muitos lactantes com síndrome de Down não vão a ter nenhum problema na hora de introduzir a alimentação complementar, especialmente os que foram alimentados com leite materno, já que ele condiciona um melhor desenvolvimento motor oral.

Os pais costumam ficar preocupados e ter medo que a criança se engasgue e não consiga mastigar pela falta de dentes, que costumam aparecer um pouco mais tarde que em outras crianças. Algumas vezes, estas preocupações levam a um atraso na introdução dos alimentos para além dos 6-7 meses, o que é prejudicial para o desenvolvimento do lactante.

Os principais problemas, quando aparecem, estão relacionados com a mastigação e a deglutição. Em alguns casos, os lactantes cospem os alimentos, têm dificuldades para levar o alimento para a parte lateral da boca para començar a mastigação, ou têm dificuldades para beber líquidos de um copo ou inclusive para engolir o alimento. Estes problemas não nos devem fazer desistir de introduzir a alimentação complementar.

Para resolver estes problemas, recomenda-se começar até os 6 meses com uma alimentação semi-sólida. O alimento deve ser relativamente espesso, mas sem que dificulte os movimentos da língua e deve ser oferecido com colher, em pequenas quantidades, na parte central da boca e somente quando a língua estiver dentro da boca. A colher deve ser situada na zona média da língua, fazendo uma leve pressão para baixo. Com freqüência, se a criança não fecha a boca para engolir o alimento, é necessário ajudá-la imobilizando a mandíbula, quer dizer, ajudando-o com nossa mão a manter a boca fechada depois de introduzir o alimento, para que ela não possa cuspi-lo e para que os movimentos dos lábios e da língua melhorem. É conveniente colocar sempre a criança o mais vertical possível, com o tronco reto.

Depois, para dacilitar o processo de aprendizagem da mastigação, pelos 7-9 meses, devemos ir aumentando a consistência dos alimentos passando-os menos pelo liquidificador. Em seguida, começar a oferecer alimentos sólidos, mas que se desfaçam facilmente na boca da criança. Esta fase costuma coincidir com a aparição dos primeiros incisivos. A criança tem que ir aprendendo a morder e mastigar. Depois de morder um pedaço, o alimento deve ser levado aos lados da boca para iniciar a lateralização da língua e para isso, em algumas ocasiões se necessita da ajuda da pessoa que está lhe dando a comida. Também algumas vezes devemos ajudá-la a manter a boca fechada.

Assim que for possível, começaremos a favorecer a autonomia da criança. Inicialmente, mediante o uso dos dedos para pegar os alimentos, començando com pão, biscoitos, pedaços de fruta; e depois, oferecendo-lhe uma grande variedade de alimentos com diferentes sabores, cheiros, texturas e cores. Mais adiante, durante o segundo ano de vida, começaremos a ensinar o uso da colher e a beber no copo.

Para aprender a utilizar a colher a criança deve estar corretamente sentada em uma cadeira adequada. O prato deve ser o suficientemente profundo para permitir que a criança encha facilmente a colher. Costuma ser necessário, a princípio, ajudá-lo, dirigindo seus movimentos (pôr a colher na boca, levar a colher até o prato e encher a colher). É preferível que os alimentos sejam sólidos, melhor que semi-sólidos para estimular a mastigação e não desenvolver condutas de sucção imaturas.

É importante começar a utilização do copo para beber por volta de um ano. Aos 18 meses é recomendável que não se utilize a mamadeira, especialmente se, quando se utilizar a colher, a criança tender a lambê-la e não a retrai a língua quando é oferecida a colher. Para ajudar à criança, às vezes é necessário começar com líquidos um pouco mais espessos e depois voltar gradualmente a sua consistência original. É importante que a criança mantenha a língua dentro da boca e não dentro nem debaixo do copo. Para isso, colocamos o copo sobre o lábio inferior, exercendo uma pequena pressão e, se for necessário, coloca-se um dedo da pessoa que ajuda a criança a beber debaixo da borda do copo e do lábio inferior para evitar que a língua saia da boca. Quando for possível, a criança passará a beber sozinho segurando o copo com as duas mãos e evitando o uso de copos com bico e com asas.

A aquisição destas e de outras habilidades durante o processo de alimentação do lactante durante os primeiros anos de vida supõe um grande desafio para os pais, mas contribuem de forma eficaz para o desenvolvimento psicomotor do lactante.

Conclusões

• A alimentação complementar para as crianças com síndrome de Down deve começar aos 4-6 meses, mesma fase das outras crianças.

• Não existem normas rígidas para a alimentação complementar, que deverá adaptar-se a cada criança.

• A maioria das crianças não vai ter problemas na introdução da alimentação complementar.

• Os problemas mais freqüentes, se aparecerem, têm relação com questões de deglutição e mastigação e podem ser contornados.

• Comer vai se converter numa grande tarefa educativa. A exploração visual dos alimentos, em combinação com o uso das mãos e, depois, da colher e do copo, são ações motoras complexas que elas vão adquirindo, e que contribuem para a sua independência e para o seu desenvolvimento global.

Ana Tejerina Puente
Pediatra, Centro de Salud Cazoña
Assessora Médica, Fundação Síndrome de Down de Cantabria, Santander
Tradução para Canal Down21: Laís Pimentel e Patricia Almeida

Nota da tradução: os alimentos mencionados no texto são usados na Espanha. Não deixe de consultar o pediatra da criança para que o oriente sobre a dieta mais adequada a seu filho.